ω-3多不飽和脂肪酸應用于多囊卵巢綜合征療效的 Meta分析

田夢醒，胡仁崇，金鑫

(湖北省腫瘤醫院營養科，武漢 430079)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女常見的內分泌疾病之一，患病率約為5%～10%，以高雄激素、排卵功能紊亂、卵巢多囊樣改變為特征，臨床癥狀有多毛、痤瘡、月經紊亂、不孕等，常伴有胰島素抵抗和肥胖[1-2]。目前PCOS暫無有效的治療手段，以對癥治療為主，生活方式干預是PCOS治療的一個重要部分，包括飲食、運動和行為干預等[3]。有研究提示，日常膳食中攝入適量的不飽和脂肪酸可以顯著改善PCOS患者血脂異常、血管內皮功能受損和胰島素抵抗[4]，《多囊卵巢綜合征中國診療指南》里將不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸作為飲食干預的方法之一[5]。ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFAs)是人體正常生長發育必不可少不可或缺的重要免疫營養素，主要分為植物來源的α-亞麻酸(ALA)、動物來源的二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，具有抗炎、免疫調節和改善代謝異常的作用[6]。近幾年，多個隨機對照研究評估了口服補充ω-3 PUFAs對PCOS患者代謝及內分泌指標的影響，但結論不一。本研究旨在通過Meta分析評估ω-3 PUFAs應用于PCOS中的療效。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索PubMed、Medline、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方數據庫與維普數據庫，檢索時限為建庫時間至2020年1月31日，設定檢索式檢索文獻。英文檢索式為(Polycystic Ovary Syndrome OR PCOS OR Ovary Syndrome，Polycystic OR Stein Leventhal Syndrome OR Sclerocystic Ovaries) AND(fatty acids，omega-3 OR n-3 fatty acids OR n-3 polyunsaturated fatty acid OR pufa，n-3 OR fish oils)，中文檢索式為[(ω-3多不飽和脂肪酸)或(n-3多不飽和脂肪酸)或(魚油)]和[(多囊卵巢綜合征)或(ω-3多不飽和脂肪酸)]。為了避免文獻檢索不充分，追溯納入文獻的參考文獻并補充相關文獻。

二、納入及排除標準

納入標準：(1)研究類型是國內外期刊公開發表的臨床隨機對照試驗(RCT)，原始數據完整；(2)研究對象為經鹿特丹準則[7]或美國國立衛生研究院(NIH)標準[8]診斷為PCOS的患者；(3)研究內容包括比較PCOS患者使用ω-3 PUFAs與安慰劑的治療前、后代謝或內分泌指標改善情況的相關研究；(4)干預措施：口服ω-3 PUFAs的作為干預組，口服安慰劑的作為對照組。

排除標準：(1)合并其他疾病且不能排除其影響的研究；(2)重復發表的文獻；(3)無法獲得全文、未提供原始數據、未提供充足數據的文獻(研究結果無法提取或轉化)。

三、文獻資料提取

由2位評估員獨立按照文獻納入、排除標準對文獻進行篩選，提取相關的研究數據并交叉核對，如遇分歧，則共同討論解決或由第三方評價后決定。資料提取的主要內容包括：(1)基本信息：作者、發表年份、國家、樣本量；(2)干預措施：ω-3 PUFAs劑量、療程；(3)觀察指標：激素水平指標[性激素結合球蛋白(SHGB)、總睪酮(TT)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS)、黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)]、代謝相關指標[體質量指數(BMI)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]及多毛癥評分(mF-G)。

四、文獻質量評價

由2位研究者獨立按照Cochrane手冊偏倚風險評估工具進行文獻質量評價，包括文獻隨機序列的產生、隨機化分配隱藏方法、盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告數據、其他偏倚來源等。

五、GRADE分級

GRADE分級通過研究局限性、不一致性、間接性、不精確性及發表偏倚5個降級因素對結局指標進行證據質量評級，分為高級、中級、低級、極低級4個等級，其中RCT證據質量評級被預設為高級，降1級為中級，降2級為低級，降3級為極低級。GRADE分級均由2名研究員獨立完成，完成后進行交叉核對，如遇分歧則由第 3 位研究員進行仲裁。

六、統計分析

采用RevMan 5.4和Stata 14.0軟件進行Meta分析數據合并。計數資料采用比值比(OR),各效應量均給出其點估計值和95%可信區間(95%CI)。采用χ2對各研究結果間的異質性進行分析(α=0.01)，結合I2判斷異質性大小。若研究結果間無統計學異質性(I2<50%或P>0.01)，則采用固定效應模型進行Meta分析；若存在統計學異質性(I2>50%或P<0.01)，則進一步分析異質性來源，排除明顯臨床異質性影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在明顯臨床異質性，則進一步采用亞組分析或敏感性分析。對可能影響結果的異質性因素進行亞組分析：(1)根據世界衛生組織(WHO)肥胖分級標準[9](亞洲標準：BMI>25 kg/ m2，國際標準：BMI>30 kg/m2)，對納入研究中患者的基線BMI按照肥胖和非肥胖進行亞組分析；(2)將干預時間按照>12周或≤12周進行亞組分析。通過逐一剔除每一個納入的研究后再進行效應量合并進行敏感性分析。采取漏斗圖和Egger’s檢驗法分析潛在的發表偏倚。

結 果

一、文獻檢索及結果

共獲得相關文獻271篇，剔除重復文獻后剩余155篇，閱讀文獻標題和摘要剔除非RCT及無關文獻后剩下43篇，再仔細閱讀全文剔除不符合納入標準的文獻25篇和低質量文獻3篇，最后納入文獻15篇，全部為英文文獻。所納入的文獻中研究對象共870例，干預組417例，對照組453例。文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

二、納入文獻的基本特征及文獻質量評價

最終納入Meta分析的有15篇文獻，其中3篇文獻[10-12]的數據來源為同一研究，故只取其中1篇。另外Karakas等[13]的研究中設有2個ω-3 PUFAs干預組，根據Cochrane手冊，分別將這2個干預組作為獨立的2個兩兩對照研究分析(Karakas a和Karakas b)。最終納入的研究為13個，基本信息詳見表1，文獻質量評價結果詳見圖2。

三、Meta分析結果

1.ω-3 PUFAs對PCOS患者代謝的影響：納入研究的結果合并后，指標BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP均存在顯著異質性，故采用隨機效應模型分析，HOMA-IR采用固定效應模型分析。結果顯示，與對照組相比，補充ω-3 PUFAs可以顯著降低PCOS患者TG、HOMA-IR水平(P<0.01)，但對PCOS患者的BMI、TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP水平無顯著影響(P>0.05)(表2、圖3～4)。

2.ω-3 PUFAs對PCOS患者激素水平的影響：納入研究結果合并后，DHEAS有顯著的異質性，故采用隨機效應模型分析，其他指標選擇固定效應模型分析。結果顯示，與對照組相比，補充ω-3 PUFAs可以顯著降低PCOS患者DHEAS水平(P=0.03)，但對SHGB、TT、LH、FSH水平無顯著影響(P>0.05)(表3、圖5)。

3.ω-3 PUFAs對PCOS患者多毛癥的影響：納入研究中有5篇文獻報道了干預前后的mF-G評分，且mF-G評分之間無顯著異質性，故采用固定效應模型分析。結果顯示，與對照組相比，補充ω-3 PUFAs對mF-G評分無顯著影響(P>0.05)(圖6)。

4.亞組分析：由于納入研究的文獻統計學異質性較大，故分別對不同干預時間和不同BMI分級進行亞組分析。

圖中“+”“？”分別表示低風險偏倚、風險偏倚不確定。圖2 納入文獻偏倚風險總結圖

不同干預時間的亞組分析：干預時間按照≥或<12周進行亞組分析。分析結果顯示，干預時間≥12周的研究中，干預組的BMI[MD=-0.06，95%CI(-1.27，0.04)，P=0.04]、TG[MD=-14.86，95%CI(-21.92，-7.81)，P<0.01]、LDL-C[MD=-10.23，95%CI(-19.81，0.65)，P<0.01]、hs-CRP[MD=-1.04，95%CI(-1.55，-0.54)，P<0.01]水平較對照組顯著降低，HDL-C[MD=4.05，95%CI(2.02，6.07)，P<0.01]顯著升高；而TC的改變無統計學意義(P>0.05)。干預時間<12周的研究中，與對照組相比，干預組TG[MD=-12.04，95%CI(-24.06，0.02)，P<0.01)顯著下降，而DHEAS、BMI、TC、HDL-C、LDL-C、hs-CRP的差異均無統計學意義(P>0.05)。

不同BMI分級的亞組分析：對觀察結果中異質性較大的指標BMI、TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、DHEAS及HOMA-IR以不同BMI分級進行亞組分析。分析結果顯示，肥胖型PCOS的研究中，干預組的DHEAS[MD=-0.07，95%CI(-0.63，-0.17)，P=0.000 5]、HOMA-IR[MD=-0.40，95%CI(-0.63，-0.17)，P<0.000 1]較對照組顯著降低，其他指標無顯著性改變(P>0.05)。非肥胖型PCOS的研究中，干預組的TC[MD=-21.50，95%CI(-26.91，-16.09)，P<0.000 1]、LDL-C[MD=-25.70，95%CI(-29.48，-21.92)，P<0.000 1]、HDL-C[MD=4.90，95%CI(3.17，6.63)，P<0.000 1]、hs-CRP[MD=-1.00，95%CI(-1.81，-0.19)，P<0.000 1]和HOMA-IR[MD=-0.40，95%CI(-0.63，-0.17)，P<0.000 1]較對照組顯著降低，而DHEAS無顯著性差異(P>0.05)。

表2 納入文獻代謝相關指標的Meta分析結果

圖3 代謝指標TG比較的森林圖

圖4 代謝指標HOMA-IR比較的森林圖

表3 納入文獻激素水平指標的Meta分析結果

圖5 激素水平指標DHEAS比較的森林圖

圖6 mF-G評分比較的森林圖

5.敏感性分析：對異質性大(I2≥50%)的指標BMI、TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、TG、DHEAS進行敏感性分析，在逐項排除某一研究后，TG、hs-CRP、DHEAS的結果與排除前一致，提示系統評價結果穩定。BMI、TC、LDL-C、HDL-C的結果與排除前的結果不一致，排除Karakas等[13]的研究后，結果顯示，補充ω-3 PUFAs可以降低PCOS患者的BMI、TC水平，差異有統計學意義(P<0.05)；提示系統評價的結果不穩定。

6.發表偏倚分析：以效應指標SMD為橫坐標、se(SMD)為縱坐標分別對各研究結果繪制漏斗圖，結果提示指標TC、DHEAS的漏斗圖左右不完全對稱(圖7～8)，納入文獻可能存在發表偏倚。并采用Egger’s檢驗法對繪制的漏斗圖進行檢驗，結果顯示：TC(t=3.24，P=0.014)、DHEAS(t=-3.39，P=0.043)的漏斗圖不對稱，提示納入的文獻存在發表偏倚。

圖7 TC發表偏倚分析漏斗圖

圖8 DHEAS發表偏倚分析漏斗圖

四、GRADE證據分級結果

13篇文獻中應用到本Meta分析的結局指標共涉及13個，其中HOMA-IR的 GRADE分級為中級，LH、FSH、TT、mF-G評分的GRADE分級為低級，其余結局指標GRADE分級均為極低級(表4)。

表4 GRADE證據分級結果

討 論

本篇Meta分析結果提示ω-3 PUFAs能調節PCOS患者血脂代謝紊亂、胰島素抵抗及激素水平，顯著降低患者TG、HOMA-IR和DHEAS水平，然而對改善患者BMI、TC、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、TT、SHBG、LH、FSH和mF-G評分無顯著作用。

PCOS患者大多存在代謝功能異常，合并全身或腹部肥胖、脂代謝紊亂、胰島素抵抗等[25]。有研究報道50%以上的PCOS患者存在超重/肥胖，肥胖與胰島素抵抗交互作用，加重PCOS的病理生理改變，約70%的PCOS患者存在脂代謝紊亂，主要特點表現為TG、TC、LDL-C增高，HDL-C降低[26]，其發生機制可能與PCOS患者脂代謝相關調控因子基因表達異常以及機體慢性低度炎癥有關。慢性低度炎癥在PCOS發病機制中起著重要的作用，對PCOS患者的胰島素抵抗、高雄激素血癥和遠期心血管并發癥產生影響[27]。大量臨床研究證據表明，ω-3 PUFAs通過調控脂肪組織基因的表達[28]、改變脂肪細胞因子釋放或影響其介導的相關信號通路[29]、調節腸道菌群[30]等降低TG、TC、LDL-C水平，增加HDL-C水平。另外，ω-3 PUFAs能夠減少炎癥因子分泌，起到抗炎作用[31]。Derosa等[32]對血脂異常患者給予ω-3 PUFAs(3 g/d)干預6個月時間，與對照組相比，補充ω-3 PUFAs可以顯著降低血脂異常患者空腹血糖(FPG)、TG、炎癥因子IL-6水平，故ω-3 PUFAs可能在改善PCOS患者脂肪代謝紊亂、預防遠期心腦血管相關并發癥中發揮積極作用。但是本Meta分析結果顯示，補充ω-3 PUFAs僅能降低PCOS患者TG，對其他代謝指標如TC、LDL-C、HDL-C等無明顯改變。亞組分析結果提示，干預時間≥12周時，補充ω-3 PUFAs可以降低患者BMI、LDL-C、hs-CRP，提高HDL-C水平(P<0.05)，提示ω-3 PUFAs改善PCOS患者血脂、BMI和慢性低度炎癥狀態可能受干預時間影響。另外，非肥胖PCOS患者，給予ω-3 PUFAs干預后，除BMI沒有顯著改變外，TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP和HOMA-IR均有顯著降低(P<0.05)，但肥胖PCOS患者BMI、脂代謝指標及hs-CRP均都無顯著改變。肥胖PCOS患者BMI更大，脂代謝異常更加嚴重，肥胖與高雄激素血癥交互作用更加復雜[33]，不同分型的PCOS患者的臨床特征有較大差異，故ω-3 PUFAs應用于PCOS時應該根據患者情況制定個性化綜合治療方案。

胰島素抵抗被證實是PCOS發生、發展的重要病理機制[34]，胰島素抵抗的存在不僅會影響患者糖代謝和血脂水平導致代謝紊亂，而且還會導致體內游離雄激素水平增加，是高雄激素血癥的誘因。如果能改善PCOS患者胰島素抵抗癥狀，對預防由于胰島素敏感性異常所導致的代謝綜合征和高胰島素血癥造成的并發癥有積極作用[35]。ω-3 PUFAs可促進胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的分泌，改善胰島素抵抗癥狀，進而提高機體的胰島素敏感性[36-37]。PCOS由于神經內分泌障礙的性質不同分為肥胖型和非肥胖型，肥胖型PCOS患者與非肥胖型PCOS患者相比，存在更加嚴重的高胰島素血癥、胰島素抵抗、高雄激素血癥[38]。本研究結果顯示，無論是對肥胖還是非肥胖PCOS患者，補充ω-3 PUFAs均可以降低HOMA-IR水平，說明其對改善患者PCOS患者胰島素抵抗有一定作用。

高雄激素血癥是PCOS患者的特異性改變，其發病機制十分復雜，臨床癥狀主要表現為多毛、痤瘡和脫發，嚴重時會引起月經紊亂和排卵障礙，導致不孕。TT和DHEAS分別為卵巢源性及腎上源性雄激素的評估指標[38-39]，SHBG在肝臟中的表達受到抑制時，可導致體內游離雄激素水平增加，這3個指標都在一定程度上反映PCOS患者的雄激素水平。此外，PCOS患者除體內雄激素水平高，同時還伴有LH/FSH比值增高及LH升高，LH和FSH是調節女性體內激素水平的關鍵指標，LH和FSH水平的降低在一定程度上可以改善高雄激素血癥，進而改善PCOS患者激素水平紊亂。在一項隨機雙盲對照試驗研究中，給PCOS患者連續服用ω-3 PUFAs膠囊8周后，患者TT、LH水平及LH/FSH比值明顯降低[22]。多個研究研究提示通過攝入ω-3 PUFAs對PCOS患者由于高雄激素水平造成的并發癥如多毛[20]、皮脂腺增生引起的脫發[16]等有一定的干預效果。其作用機制可能是：ω-3 PUFAs通過對花生四烯酸的抑制，阻礙其代謝產物對類固醇激素合成急性調節蛋白(StAR)基因的表達，進而調節體內激素水平[40]。但在Haidari等[24]的研究中，補充ω-3 PUFAs后與對照組相比，ω-3 PUFAs組PCOS患者雖然月經規律比例更高，但對患者血清TT、SHBG無明顯改善。本研究結果顯示，補充ω-3 PUFAs僅能有效降低患者的DHEAS水平(P<0.05)，但對于改善患者血清總TT、SHBG、LH、FSH、mF-G評分卻無明顯作用。提示ω-3 PUFAs對調節PCOS患者激素水平的作用尚不明確，還需進一步大樣本臨床研究證實。

本研究納入文獻大多是RCT，各研究的基線資料具有一定的可比性。但是研究依然存在一些局限：(1)各項研究多個指標存在較大的統計學異質性(I2>50%)，異質性與患者的病情、干預時間、干預劑量、地區、實驗設計不一致有關；(2)本研究中的觀察指標(TC、DHEAS)可能存在發表偏倚，進而導致Meta分析結果高于或低于真實結果；(3)不同臨床研究中，測定指標的方法和參考標準的不同可能導致合并指標存在偏倚；(4)觀察指標的GRADE證據質量評級，大部分為低級和極低級，因此，今后還需更多臨床研究驗證結果的準確性；(5)納入文獻中樣本量均較少，可能導致合并后結果不精準；(6)納入文獻中，雖然干預方式都以給予ω-3 PUFAs為主，但有的研究同時指導改善生活方式、聯合補充維生素E、維生素D及混合微量營養素等，也可能導致合并指標存在偏倚；(7)ω-3 PUFAs可以通過植物油、魚油及深海魚等日常飲食攝入，雖然攝入量無法精準評估，但是對患者體內ω-3 PUFAs水平有一定的影響，而此次納入的很多研究中并未提及這一類影響。

綜上所述，ω-3 PUFAs應用于PCOS患者有一定療效，但因為本研究仍然存在各種局限性，對結論的外推有一定影響；后續仍需要設計更嚴謹的高質量隨機臨床研究加以探討驗證。