GnRH拮抗劑方案促排卵過程中平均LH水平對妊娠結局的影響

劉姍，馬帥，李媛

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院生殖醫學中心，北京 100020)

近幾十年來，體外受精-胚胎移植(IVF-ET)在全世界范圍內得到了廣泛應用，是治療不孕癥的重要手段。控制性促排卵(COH)是IVF治療過程中的核心環節。GnRH拮抗劑方案(拮抗劑方案)因為其妊娠率穩定、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險低等優勢，逐漸成為主流促排卵方案。拮抗劑使用的目的是抑制早發黃體生成素(LH)峰及提前排卵，但在部分患者中會帶來LH過度抑制[1]。LH在性激素合成、卵泡發育、卵子成熟、排卵、黃體形成和維持方面均有重要作用[2-3]。越來越多的臨床研究證實，卵泡發育存在“LH閾值窗”。一方面，過高的LH在自然周期及促排卵周期中均對妊娠結局不利；另一方面，過低的LH與妊娠丟失有關[2，4]。但既往文獻中對促排卵過程中LH和妊娠結局相關性的報道大多為某固定時間節點監測LH水平，且結論不一。事實上，單一時間節點的LH難以體現整個卵泡發育階段的LH水平。也有研究者做了其它嘗試，如Chen等[4]在卵泡期平均間隔2～3 d測定LH水平，得出低LH的曲線下面積和界值，進而評估其對妊娠結局的影響，其結果顯示低LH水平的患者早期妊娠丟失率明顯增加。拮抗劑方案促排卵過程大致需要8～10 d，期間需要患者復診3～5次，臨床醫生常規監測卵泡發育和激素變化情況，適時調整促排卵藥物劑量及組合。本研究中，我們記錄了促排卵過程中所有激素檢測節點的LH值，由此計算得出促排卵過程中的平均LH值，認為其可以最大程度上體現卵泡發育過程中的LH水平。本研究的目的即為評估這一指標對新鮮周期移植妊娠結局和每取卵周期累積妊娠結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年6月至2020年6月于北京朝陽醫院生殖醫學中心行IVF-ET治療的330例不孕癥患者資料。

納入標準：(1)不孕時間≥1年；(2)23歲≤年齡≤38歲；(3)18 kg/m2≤體質量指數(BMI)≤28 kg/m2；(4)基礎FSH≤10 U/L；(5)基礎竇卵泡計數(AFC)8～20枚；(6)拮抗劑方案促排卵；(7)月經周期21～35 d。

排除標準：(1)多囊卵巢綜合征(PCOS)；(2)子宮內膜病變(包括子宮內膜炎、子宮內膜息肉、宮腔粘連)；(3)子宮內膜異位癥(EMs)(中重度)及子宮腺肌癥；(4)子宮畸形(單角子宮、雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮)；(5)自然流產3次及以上。

二、診療回顧

1.拮抗劑靈活方案促排卵：月經第2天開始，使用重組FSH(rFSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)150～225 U啟動促排卵，啟動劑量參考患者年齡、BMI、基礎內分泌及AFC。促排卵過程中常規行B超監測卵泡發育情況，結合激素檢查結果適時調整促性腺激素(Gn)用量。當卵泡直徑達14 mm或雌激素達1 100 pmol/L時加用GnRH拮抗劑(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25 mg/d，持續至HCG日。當有3個以上的卵泡平均直徑達到18 mm時給予GnRH激動劑(達必佳，輝凌，德國)0.2 mg加人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)1 000～3 000 U促進卵泡最終成熟。36 h后行超聲引導下經陰道后穹隆穿刺取卵術。

2.IVF、胚胎培養及胚胎移植策略：根據患者不孕病史及男方精液情況，選擇常規IVF或卵胞漿內單精子注射(ICSI)授精。取卵后第3天(D3)挑選2個優質胚胎行胚胎移植，剩余胚胎繼續培養囊胚。如存在不適合新鮮周期移植因素如促排卵過程中孕酮(P)提前升高、內膜厚度及形態較差、OHSS高風險等，D3冷凍2個優質胚胎，剩余胚胎行囊胚培養，優質囊胚冷凍保存，擇期行凍融胚胎移植(FET)。

3.ET、黃體支持及妊娠結局隨訪：(1)新鮮周期移植2枚優質D3卵裂期胚胎，采用雪諾同陰道凝膠(默克雪蘭諾，瑞士)90 mg qd及地屈孕酮(達芙通，雅培，美國)10 mg bid進行黃體支持。(2)FET周期采用自然周期或人工周期準備內膜。自然周期自排卵日開始，用地屈孕酮10 mg bid行黃體支持；人工周期自月經第3天開始，口服補佳樂(拜耳，德國)6 mg qd，10～14 d后當內膜厚度達7 mm以上時，開始用雪諾同陰道凝膠90 mg qd及地屈孕酮10 mg bid進行內膜轉化。根據冷凍胚胎級別，分別于內膜轉化第4天行D3卵裂期胚胎移植、第6天行囊胚移植。

胚胎移植后10～14 d，抽血測β-HCG水平，陽性者20 d后B超檢查判斷是否臨床妊娠，之后常規隨訪至活產。如妊娠，新鮮周期移植者黃體支持持續至孕12周；自然周期FET者，黃體支持持續至孕7周；人工周期FET者，補佳樂自孕7周逐漸減量至孕9周左右停用，陰道凝膠及地屈孕酮用至孕10～12周。

三、分組

本研究為回顧性研究。患者促排卵過程中常規進行激素水平測定，至少包括以下4個時間點：啟動日、Gn啟動后第5～6天、Gn啟動后第7～8天、扳機日。抽血時間固定在上午8點至9點間，抽血前未注射任何促排卵藥物。

根據以上多個時間點測得的LH水平，求和后除以檢測次數，計算得出該患者促排卵過程中平均LH水平；并據此將研究人群分為3組：低LH組(小于納入人群促排卵過程中平均LH水平的第33位百分位數，n=110)、中LH組(處于納入人群平均LH水平的第33～67位百分位數，n=109)和高LH組(大于納入人群促排卵過程中平均LH水平的第67位百分位數，n=111)。

四、觀察指標及定義

比較各組患者的基本臨床特征(年齡、BMI、AFC、不孕年限/不孕原因、基礎激素水平)、促排卵過程中的臨床和實驗室指標(Gn使用時間/劑量、扳機日內膜厚度、扳機日激素水平、卵巢反應指標、受精情況及胚胎培養情況等)、新鮮移植周期、全胚胎冷凍患者首個解凍移植周期的妊娠結局及每取卵周期的累積妊娠結局。

β-HCG陽性：胚胎移植后12～14 d血β-HCG>10 U/L；臨床妊娠：胚胎移植后35 d行B超檢查顯示宮內孕囊；卵泡輸出率(follicular output rate，FORT)：HCG日卵泡數(PFC)/AFC×100%；卵泡/卵母細胞指數(Follicle-oocyte-index，FOI)：獲卵數/AFC；卵巢敏感指數(ovarian sensitivity index，OSI)：(獲卵數/Gn總量)×1 000。

五、統計分析

結 果

一、不同LH水平各組患者基線特征比較

根據促排卵過程中平均LH水平這一指標將研究對象進行分組，分為低LH、中LH和高LH組。3組間不孕年限和不孕原因構成有統計學差異(P<0.05)，其他指標均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

二、不同LH水平各組患者促排卵過程中臨床和實驗室指標比較

3組間平均LH水平、Gn啟動劑量、Gn天數、Gn總量、扳機日LH水平均有統計學差異(P<0.05)，其中高LH組Gn啟動劑量最低、刺激天數最短、Gn總量最少，而扳機日LH水平最高。評估卵巢反應性的指標FORT、FOI及OSI在3組間均無統計學差異(P>0.05)。促排卵過程中rLH藥物添加劑量在3組間有統計學差異(P<0.05)，其中低LH組rLH添加量最多。3組間獲卵數無統計學差異(P>0.05)，受精數、2PN數及 D3優質胚胎數亦無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表1 各組患者基本臨床資料比較[(-±s)，n(%)]

表2 各組患者臨床及實驗室指標比較(-±s)

三、不同LH水平各組患者妊娠結局比較

1.新鮮周期妊娠結局：3組患者中，分別有16、27和19個周期進行了新鮮周期胚胎移植。組間β-HCG陽性率有統計學差異(P<0.05)，其中高LH組最低，而中LH組最高。中LH組臨床妊娠率、繼續妊娠率、活產率也相對較高，但3組間無統計學差異(P>0.05)(表3)。

2.全胚胎冷凍患者首個FET周期妊娠結局：3組患者中，分別有94、82和92個周期進行了全胚胎冷凍保存。本研究進而對首個FET周期的妊娠結局進行了比較。結果發現，3組間的β-HCG陽性率、臨床妊娠率、繼續妊娠率及活產率均無統計學差異(P>0.05)(表4)。

3.每取卵周期累積妊娠結局：3組患者間每取卵周期累積妊娠結局的各個指標均無統計學差異(P>0.05)(表5)。高LH組有4個周期晚期流產。

表3 各組患者新鮮移植周期妊娠結局比較[n(%)]

表4 各組患者首個FET周期妊娠結局比較[n(%)]

表5 各組患者每取卵周期累積妊娠結局比較[n(%)]

四、每取卵周期累積活產的影響因素

本研究對影響每取卵周期累積活產率的因素進行Logistic回歸分析。結果顯示，年齡和獲卵數與每取卵周期累積活產率正相關(P<0.05)，BMI和不孕年限與累積活產率無明顯相關(P>0.05)。將促排卵過程中平均LH水平進行分層，以中LH組作為參照，低LH組和高LH組每取卵周期累積活產率分別是其0.91和0.93倍(P>0.05)(表6)；雖然沒有統計學差異，但可以看出保持促排卵過程中平均LH水平在合理范圍，對提高每取卵周期累積活產率有利。

表6 每取卵周期累積活產的影響因素

討 論

GnRH拮抗劑可以競爭性地與垂體促性腺激素受體結合，并快速抑制促性腺激素尤其是LH的分泌。現有的臨床證據表明，卵泡發育和卵母細胞成熟需要LH維持在合適的水平，即LH閾值窗。早發LH峰可以導致早排卵、周期取消；過低的LH水平則與妊娠結局較差和早期妊娠丟失相關。既往有大量研究探討了促排卵不同時間節點的LH水平與卵巢反應性及妊娠結局的相關性，相關結論并不完全一致。例如Benmachiche等[5]的研究提示扳機日低LH水平與繼續妊娠率和活產率下降、早期流產率升高相關；扳機日LH水平低于1.6 U/L為妊娠結局較差的界值。其它研究則沒有觀察到LH水平和妊娠結局之間的相關性[6-7]。季慧等[8]的研究認為，在拮抗劑方案促排卵過程中，晚卵泡期及扳機日低水平的LH可預測較高的獲卵數，但LH水平高低并不影響最終的妊娠結局。另有研究者關注了卵泡發育過程中其它時期LH水平與妊娠結局的相關性。如Lahoud等[2]的研究提示卵泡中期LH水平與卵巢反應性密切相關，但與活產率無關；與基礎LH水平相比，如卵泡中期LH水平顯著下降，則會導致妊娠結局較差。除此之外，有研究提示基礎LH水平較低(≤3 U/L)者，促排卵過程中卵巢反應性無特殊，但與LH >3 U/L者相比妊娠結局較差[9]。

由此可見，眾多關于促排卵過程中LH水平和卵巢反應性及妊娠結局相關性的研究，得出的結論并不一致。原因可能有以下方面：其一，LH分泌具有脈沖性，且促排卵過程中無法做到每天抽血進行激素檢測，單一時間點的LH水平難以體現整個卵泡發育階段的LH水平；其二，LH水平與LH活性并不完全等同。眾所周知，LH需要與其受體(LHCGR)結合后才能發揮相應的生物學作用，而LHCGR多態性可以影響促排卵過程中的卵巢反應性和IVF妊娠結局[10-11]。除此之外，LHβ亞單位的點突變可以產生異構體vβ-LH，其半衰期縮短，對外源性FSH刺激的敏感性下降，與不孕癥關系密切[12]。現有條件下，臨床醫生無法在促排卵前常規對患者的FSH受體(FSHR)、LHCGR及性激素合成關鍵酶進行基因多態性檢測，進而進行個體化調整。

除檢測LH的時間點(如卵泡發育早期、中期、扳機日)、所用促排卵方案(激動劑方案、拮抗劑方案)不同外，目前界定促排卵過程中LH水平的標準也不統一。我們既往的回顧性研究中，以促排卵過程中LH水平最高值是否低于4 U/L將患者分為兩組，比較了新鮮周期移植和每取卵周期的累積妊娠結局，結果發現LH過低者新鮮周期移植活產率較低，而全胚胎冷凍周期的累積妊娠率不受影響[13]。但相關機制尚需進一步研究。既往有研究認為LH在胚胎植入過程中起重要作用，過低的LH水平對子宮內膜容受性不利[14]。促排卵過程中LH超過10 U/L稱為早發LH峰。Geng等[15]的研究提示早發LH峰患者的2PN率下降、優質胚胎數減少、臨床妊娠率下降、周期取消率升高。上述研究均提示促排卵過程中保持LH水平在合理的范圍對妊娠結局至關重要。本研究中對LH水平偏低或卵泡發育較慢的患者常規進行了LH活性藥物的添加，可以部分彌補LH低水平的影響。我們的研究結果也顯示，低LH組中rLH的添加劑量遠高于其它兩組。Fábregues等[16]研究認為，高齡人群中添加LH并不能增加卵巢反應性和胚胎種植率。但另有研究認為LH添加對治療結局有益[17-18]。故對LH活性藥物添加的受益人群尚需進一步研究證實。

本研究選取了促排卵過程中所有激素檢測時間的LH值得到其平均值，并利用平均LH水平這一指標評估其對新鮮周期移植、全胚胎冷凍周期第1次解凍移植、每取卵周期累積妊娠結局的影響。多個時間點檢測LH水平，可以更準確地反映整個促排卵過程中的LH水平。另外，抽血時間相對固定，并在當日的促排卵藥物及拮抗劑應用之前進行，可最大程度降低LH脈沖分泌及藥物對LH水平的影響。統計分析結果顯示，該指標不影響每取卵周期累積妊娠結局及全胚胎冷凍患者首個解凍移植周期的妊娠結局；但在新鮮移植周期中，LH水平居中者HCG陽性率最高(P<0.05)，盡管臨床妊娠、繼續妊娠及活產率在3組間無顯著性差異(P>0.05)，但也可以看到LH水平居中者上述指標均相對較高。提示促排卵過程中保持LH在合理的水平對新鮮周期移植的妊娠結局非常重要，有助于選擇適合進行新鮮胚胎移植的周期，并為全胚胎冷凍提供參考。

但本研究尚存在以下局限性：其一，本研究是回顧性研究，新鮮周期移植例數較少，未能得出最有利于新鮮周期妊娠結局的平均LH范圍，尚需大樣本研究以得出有更有說服力的結論；其二，促排卵過程中平均LH水平這一指標影響新鮮周期妊娠結局的具體機制尚需進一步探討。