可視化經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥效果分析

劉新煥

河南延津縣人民醫院骨科 延津 453200

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)為臨床常見的退行性脊柱疾病，好發于30～50歲群體，其中約95%發生在L4～5節段及L5～S1節段[1]。LDH患者的主要臨床表現為腰腿痛、感覺障礙等，進展至嚴重階段時，可導致肌肉萎縮、大小便失禁、運動障礙等，嚴重影響患者的生活質量。手術是主要的治療手段之一，其中椎板開窗髓核摘除術(Fenestration discectomy，FD)和可視化經皮經椎間孔內窺鏡下椎間盤切除術(Visualization of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，VPTED)是臨床常用的手術方式。本研究擬通過病例對照分析，以探討VPTED治療LDH的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院骨科2018-06—2020-06收治的114例LDH患者的臨床資料。納入標準：(1)病史、臨床癥狀和體征，以及影像學特征均符合LDH的診斷標準[2]。(2)均為單節段、單側病變；經正規非手術治療2個月以上無明顯改善。(3)無脊柱側凸、腰椎骨折、椎弓峽部裂等，可耐受手術治療。排除標準：(1)多節段病變，以及復發性、感染性LDH。(2)腰椎結核、腰椎管狹窄、腰椎間盤炎，以及腰椎滑脫等腰椎結構不穩病變。(3)凝血功能及免疫功能障礙，以及全身感染性疾病。按手術方法分為FD組和VPTED組，各57例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

1.2方法FD組：硬膜外麻醉，患者取俯臥位，常規消毒、鋪巾。C型臂X線機透視確認病變椎間隙，以病變椎間隙為中心于后正中處作3～4 cm切口。擴大椎間板間隙，咬除黃韌帶，暴露神經根、硬膜囊。切開后韌帶、纖維環，摘除突出髓核，結束手術。具體手術方法參考文獻[3]。VPTED組：俯臥位，C型臂X線機透視確認病變椎間隙。常規消毒、鋪巾。局部麻醉下，使用椎間孔鏡系統(德國Joimax)，借助透視技術穿刺至病變椎間隙下位椎體上關節突尖部，置入導絲。穿刺點作0.7 cm左右切口，逐級擴張導管，置入環鋸、帶齒保護套管、椎間孔鏡。磨除上關節突前部分骨質，切除部分黃韌帶，將突出髓核、盤內部分髓核摘除，結束手術。具體手術方法參考文獻[4]。

表1 2組患者的基線比較

1.3觀察指標(1)圍術期指標：切口長度、手術時間、術中出血量，以及術后臥床和住院時間。(2)采用改良日本骨科協會評分表(Meliorate-Japanese orthopaedic association，M-JOA)評分分值改善率評估手術優良率[5]：M-JOA改善率=(治療前-治療后)M-JOA分值/治療前M-JOA分值×100.0%。M-JOA改善率>75%，痛感基本消失，腰部功能基本恢復正常為優。M-JOA評分改善率為50%～75%，下肢放射疼痛減輕，腰部活動功能改善為良。M-JOA評分改善率為30%～49%，腰腿痛減輕為可。M-JOA改善率<30%，腰部功能、疼痛均無明顯改善為差。優良率為優率、良率之和。(3)術前，術后3個月、1 a采用視覺模擬量表(Visual analogue scale,VAS)評分[6]評估患者疼痛程度： 0分為無痛，10分為劇痛，中間分值對應不同程度的疼痛。(4)術前，術后3個月、1a采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI，0～50分)評分[5]、日本骨科協會評估治療分數(Japanese Orthopaedic Associationscores，JOA，0～29分)評分[7]評估腰椎功能：ODI評分得分越高，表示腰椎功能障礙越嚴重；JOA評分得分越高，表示腰椎功能越好。

2 結果

2.1圍術期指標VPTED組的手術時間長于FD組，但切口長度、術中出血量，以及術后臥床時間和住院時間均少于FD組，差異均有統計學意義。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2手術優良率2組手術優良率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組手術優良率比較[n(%)]

2.3疼痛程度2組患者術前的VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后的VAS評分均較術前顯著改善，其中術后1 a的改善效果顯著優于術后3個月；差異有統計學意義(P<0.05)；但2組間的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者的VAS評分比較分)

2.4腰椎功能2組患者術前的ODI評分、JOA評分差異均無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后的ODI評分、JOA評分均較術前顯著改善，其中術后1a的改善效果均顯著優于術后3個月，差異均有統計學意義(P<0.05)；但2組間的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者的腰椎功能比較分)

3 討論

隨著人們生活、工作方式發生改變，LDH的發病率逐漸增多，并呈年輕化趨勢。FD和VPTED為治療LDH的兩種常用術式。FD效果確切，但其切口較大，術后易出現神經粘連、腰椎不穩等并發癥，影響預后效果。VPTED在局麻下通過小切口建立的工作通道，在可視化經皮椎間孔鏡下施術，不但可有效解除神經根的壓迫，而且對椎旁肌肉、神經、血管等組織的損傷較小，最大程度保留了脊柱穩定性，有利于改善患者術后的腰椎功能。

本研究通過病例對照分析，對FD和VPTED治療LDH的臨床效果進行了探討。結果顯示，VPTED組的手術時間長于FD組，差異有統計學意義；但VPTED組患者的切口長度、術中出血量，以及術后臥床時間和住院時間均少(短)于FD組，差異有統計學意義。而且2組均有相同較高的手術優良率。術后3個月、1 a時2組患者疼痛程度、腰椎功能均較術前顯著改善，差異均有統計學意義；但2組間的差異無統計學意義。分析其主要原因有[8-9]：(1)VPTED在傳統椎間孔鏡器械上引入可視環鋸、保護鞘，能直接穿刺至病變處，利用套筒撐開軟組織并進行擴張、椎間孔成形，有效簡化了傳統PTED成形過程，從而可保證手術順利進行。(2)術中能精準摘除髓核，并可同時減壓黃韌帶，從而能減少出血量。(3)對骨性結構破壞小，局麻下便可完成手術，能有效降低相關并發癥發生風險，促進患者術后恢復。

在實施VPTED時還應注意：(1)在椎間孔成形前，應先實施鏡下射頻，以處理關節突旁軟組織，促使上關節突體部、尖部、根部暴露，然后調整成形套管位置，置入環鋸，行椎間孔成形。(2)在可視化椎間孔成形過程中，應注意固定好半齒外套管，以保證手術順利進行。(3)在環鋸穿透上關節突骨皮質時，鏡下可見骨塊隨環鋸移動，旋轉退出環鋸，同時取出磨除骨塊；若成形不足，可根據具體需求將套管調整至關節突尖部、根部或背側，實施關節突二次成形。(4)術中置入保護套管、實施椎間孔成形時，若患者出現明顯疼痛，可將管道經關節突尖部向背側移動，以緩解痛感。

綜上所述，VPTED治療LDH雖手術時間較長，但在手術優良率、改善患者疼痛VAS評分、腰椎功能的ODI和JOA評分等方面均與FD的效果相當；而且具有切口較小、出血量較少，術后臥床及住院時間較短等優勢。