膝關節疼痛與X線征象的相關性研究

王勝軍 張秋林 楊帥 邊勁松

摘要：近年膝關節疼痛的人群逐漸增多，研究認為與膝結構改變相關;X線對結構改變有很好的顯示，但疼痛和X線征象之間并不一致。本文希望通過總結分析兩者間的對應關系，進一步提高X線診斷效能，為臨床早期發現，準確診斷以及合理治療膝關節炎提供依據。

關鍵詞：膝骨關節炎;疼痛;X線

1.疼痛特點及結構機制：膝骨關節炎疼痛是一種典型的慢性疼痛，以局部、可忍受及活動時出現為起始;隨著結構改變，演變為彌漫、劇烈及持續存在的靜息痛;不僅降低生活質量，還影響功能活動[1]。診療指南總結了三大X線征象：軟骨下骨硬化和囊性變，邊緣骨贅形成和非對稱性關節間隙狹窄[2]。骨硬化和囊性變被認為與早期疼痛最為相關，Burr等證明骨重建在早期發生并會引發疼痛;Burnet等[3]認為在骨囊腫的形成中，囊內壓力的升高和改建的骨小梁會引發疼痛。骨贅被認為與疼痛加重最為相關，Roemer等證明在形成增大過程中，有神經血管向內生長，與疼痛發展存在一致性。關節間隙狹窄被認為是疼痛的最終征象，Bindshree等通過測量不同程度下的最小關節間隙，發現兩者之間具有較強的關聯度。以上結構改變均會引起疼痛，但具體關聯及強度仍需進一步討論。

2.疼痛特點與X線征象關系：目前對疼痛進行準確評估仍很困難，主要原因之一是由于癥狀和影像學特征之間的關系沒有得到明確，缺乏客觀依據。但Neogi等[4]的一項多中心研究表明，膝骨關節炎疼痛的發生、頻率和程度與X線征象有很強的劑量反應關系。

2.1部位與X線征象：疼痛部位具有明顯差異，Van等發現前內側，髕骨周圍和后側是最多的疼痛區，與年新穎等[5]統計結果類似。對影響部位的結構因素研究發現，最常見的髕骨周圍疼痛，在X線上常表現為髕骨軟化及髕股骨贅形成、間隙變窄等征象。而前內側和后側的疼痛，在X線上多為軟骨下骨硬化及囊腫形成征象;另有研究支持邊緣骨贅起重要作用，Kiowski等認為觸診區域產生的疼痛與骨贅的存在密切相關;彌漫性疼痛X線最為明顯征象就是非對稱性關節間隙狹窄。總之，眾多結構改變對疼痛部位的分布起到重要作用，其中以骨贅存在的征象最為相關。

2.2程度與X線征象：疼痛程度在逐漸變化，呈輕微不適—劇烈難忍—適應減輕。既往認為疼痛程度與X線征象相關性很弱，部分是因為缺乏縱向研究。疼痛輕微的X線征象仍是骨硬化與囊性變為主，并與髁面的不規則相關度較高;與疼痛加重最為一致的X線征象則是骨贅的增加，其得到了Kaukien等研究證實;有研究認為劇痛與間隙變窄程度一致，但實際上X線正常包含了真正正常的和具有嚴重軟骨損傷的膝關節，如Amin等研究認為間隙狹窄的反應性僅為23%。總之，X線中骨硬化對輕微疼痛反應更好;隨著疼痛加重，間隙狹窄程度與骨贅增大征象的關聯度逐漸提升。

2.3狀態與X線征象：膝活動分為上下樓梯、水平行走及坐位屈伸等狀態，李軍[6]統計其疼痛出現率分別是81.0%、59.0%和50.5%。對上下樓梯痛研究較多，Hart[7]等發現其中一半患者在影像學上呈現髕股關節的結構改變;另有研究表明在X線上骨贅征象與爬樓梯痛相關，Sowers等報道骨贅導致疼痛并增加了步行和爬樓梯時間;Nakagawa等研究發現軟骨損傷始于30至50的屈曲角度，或許與上下樓梯痛較早出現相關。總之，雖然由于技術及操作困難，對于疼痛動態的評估缺乏直接X線征象，但通過X線觀察髕骨結構改變及骨贅的征象仍能對不同功能活動狀態的疼痛做出一些合理解釋。

3.總結：綜上所述，膝骨關節炎疼痛與結構變化是相關的，疼痛特點與X線征象是密切關聯的。近年來隨著影像學研究開展及技術進步，縮小了結構顯示與癥狀的出入，探尋與疼痛更具有相關性的、合理的及證據性的X線結構指標是非常有意義的。

參考文獻：

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[3]Burnett W D，Kontulainen S A，McLennan C E，et al. Knee osteoarthritis patients with more subchondral cysts have altered tibial subchondral bone mineral density[J].BMC musculoskeletal disorders，2019，20（1）：1-9.

[4]Neogi T，Frey-Law L，Scholz J，et al. Sensitivity and sensitisation in relation to pain severity in knee osteoarthritis： trait or state？[J].Annals of the rheumatic diseases，2015，74（4）： 682-688.

[5]年新穎，膝關節骨性關節炎疼痛型態與患者報告疼痛相關結局的相關性研究[D]南方醫科大學，2018.

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[7].Hart H F，Stefanik J J，Wyndow N，et al. The prevalence of radiographic and MRI-defined patellofemoral osteoarthritis and structural pathology： a systematic review and meta-analysis[J].British journal of sports medicine，2017，51（16）：1195-1208.