CT引導下不同電壓脈沖射頻治療帶狀皰疹后神經痛的臨床療效

韓鎮鍇，紀美端，朱丹琳，姚鵬

（中國醫科大學附屬盛京醫院疼痛科，沈陽 110004）

帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是一種以痛覺過敏和感覺異常為特征的神經病理性疼痛，是帶狀皰疹痊愈后出現的沿神經支配皮膚區的頑固性、持續性劇烈疼痛［1］。針刺樣、燒灼樣、電擊樣劇烈疼痛導致患者出現睡眠障礙以及焦慮、抑郁等，嚴重影響患者的生活質量［2］。PHN屬難治性神經病理性疼痛，常用的治療方法包括口服藥物治療、神經根注射、椎旁神經阻滯、硬膜外連續鎮痛、神經毀損術和脊髓電刺激術等［3-4］，但是這些治療方法存在治療效果差、并發癥多、費用高等缺點［5］。脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）技術目前廣泛用于治療各種神經病理性疼痛，通過影像引導，射頻電極穿刺到靶神經背根神經節進行治療。但其緩解疼痛的效果存在爭議，有研究［6］顯示其鎮痛效果顯著，但是也有研究［7］認為其效果有限、復發率較高。分析其原因，除了研究納入標準不同、樣本量少等原因外，還與電壓參數不同有關。本研究納入118例胸段PHN患者，比較3種不同PRF電壓參數治療PHN的鎮痛效果和安全性，為臨床治療提供指導依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

選擇2018年3月至2020年9月間我科收治的PHN患者118例，根據隨機數字表法分為A組（電壓45 V）、B組（電壓65 V）、C組（電壓85 V）。所有患者均不知曉研究分組情況。采用門診隨訪、電話隨訪或家訪等方式，在術后3 d、1個月、3個月、6個月、12個月對患者進行隨訪。

納入標準：（1）符合PHN診斷標準，胸段PHN患者；（2）皰疹后持續疼痛時間＜6個月；（3）經藥物治療疼痛控制不佳者，即視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≥6。排除標準：（1）存在治療位置局部感染或凝血功能異常等治療禁忌證者；（2）嚴重心肺功能不全或其他系統重大疾病者；（3）胸腰椎嚴重椎管狹窄、壓縮性骨折、脊柱側彎畸形者；（4）存在精神疾病或不接受及拒絕手術者。本研究獲得中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者俯臥位于CT掃描床上，腰部墊枕，心電監護，除操作部位暴露外，其他部位鉛衣防護。臨近肌肉平整處貼敷射頻電極負極極板，與射頻儀（加拿大貝利斯公司）導線連接。CT平掃定位，確定患處神經根節段位置，確定穿刺針（Bmp 100-5，加拿大貝利斯公司）進針路徑，測量穿刺深度和角度。常規皮膚消毒，鋪無菌手術單，以0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉后，按預定位置進行穿刺。之后進行CT平掃，進一步調整進針方向，確認針尖至靶神經節段椎間孔背根神經節位置。連接射頻儀，采用50 Hz進行神經感覺測試，在＜0.2 V時即出現神經支配區域痛麻不適，采用2 Hz進行神經運動測試，在＜0.5 V時無支配區肌肉顫動，認定穿刺成功。測試未成功時，需再次調整穿刺。確認電極尖端到達背根神經節后，將射頻儀調至單極脈沖，根據分組，A組電壓45 V、600 s，B組電壓65 V、600 s，C組電壓85 V、600 s。3組的治療溫度在45～48℃。治療后撤針，敷料覆蓋，患者返回病房。PHN手術過程見圖1，整個手術過程均由同一名有經驗的醫生完成。

圖1 CT引導下PRF治療胸段PHN的手術過程Fig.1 CT-guided pulsed radiofrequency in the treatment of postherpetic neuralgia

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料：包括患者的性別、年齡、體質量、病程、術前疼痛情況、術前鎮痛藥物使用情況等。

1.3.2 療效評價：（1）觀察3組患者術后疼痛緩解情況，利用VAS評分評價疼痛程度，0分為無痛，10分為最嚴重的疼痛；（2）應用健康調查量表36（36-Item Short Form Health Survey，SF-36），從生理狀態、心理狀態、社會功能3個方面，評估患者術后生理、心理功能主觀感受和社會功能的健康狀態，對評價內容進行逐項評分，各項滿分為均為100分，分值與患者各方面的生活質量呈正相關。

1.3.3 安全性評估：觀察并記錄PRF手術相關并發癥的發生情況。（1）手術過程中，患者是否出現心律失常、惡心、嘔吐、頭暈、血壓下降等表現，是否出現穿刺并發癥如氣胸、椎管內和椎旁血腫等。（2）手術后，患者是否出現神經損傷（神經支配區麻木不適）、局部紅腫、穿刺部位感染、疼痛加劇等。評估患者神經支配區麻木情況時，通過觸診皮膚后患者的描述和感覺，標記麻木皮膚區域，對該區域進行數碼攝影，并且使用Image-Pro Plus 6.0軟件進行測量，記錄區域面積。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布時以表示，偏態分布時以M（P25～P75）表示。在滿足正態分布和符合方差齊性的情況下，采用單因素方差分析進行組間比較。不滿足正態分布時，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較

3組比較，患者的性別、年齡、體質量、病程、術前疼痛情況、術前鎮痛藥物使用情況均無統計學差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general patient characteristics by group

2.2 治療前后的VAS評分的比較

3組中，與術前相比，術后3 d、1個月、3個月、6個月、12個月的VAS評分均明顯降低（P＜ 0.01）。術后1個月、3個月、6個月、12個月時，B組和C組的VAS評分明顯小于A組（P＜ 0.05）；術后6和12個月時，C組的VAS評分明顯小于B組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 3組PRF治療前后VAS評分的比較Tab.2 Comparison of visual analog scale scores among the three groups before and after PRF

2.3 治療前后SF-36量表生活質量評分的比較

3組中，與術前相比，術后3 d、1個月、3個月、6個月、12個月的SF-36量表中生理狀態、心理狀態、社會功能方面的評分均較術前明顯提高（P＜ 0.05），術后1個月時生活質量各項評分最高。術后3個月、6個月、12個月時，B組和C組SF-36量表生活質量各項評分明顯高于A組（P＜ 0.05）；除心理狀態外，C組生理狀態和社會功能評分較B組稍高，但差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 3組PRF治療前后SF-36量表生活質量評分的比較Tab.3 Comparison of SF-36 scores among the three groups before and after PRF

2.4 手術安全性評估

術中A組和C組各出現1例惡心嘔吐，B組出現1例頭暈、1例低血壓。3組比較，術中并發癥的發生率無統計學差異（P＞ 0.05）。術后無患者發生感染、疼痛加重。術后3 d時，B組和C組患者皮膚麻木面積較術前增大（P＜ 0.01），且B組、C組皮膚麻木面積大于A組，C組皮膚麻木面積大于B組（均P＜ 0.05）；術后3個月時，C組皮膚麻木面積大于A組和B組（P＜0.05）；術后12個月時，3組間皮膚麻木面積無統計學差異（P＞ 0.05），且均較術前減小（P＜ 0.05）。見表4、圖2。

圖2 通過Image-Pro Plus 6.0軟件計算麻木區域面積Fig.2 Measurement of the area of numbness using Image-Pro Plus 6.0 software

表4 3組術后皮膚麻木面積的比較（cm2）Fig.4 Comparison of the area of numbness among the three groups after PRF（cm2）

3 討論

PHN是十分常見的神經病理性疼痛，盡早采取合理的干預治療會有效提高患者的生活質量。本研究中，3組胸段PHN患者通過PRF治療均取得了較好效果，在12個月的隨訪期間各時間點VAS評分顯著下降，生活質量評分提高。與之前的一些研究［8-9］結果一致。

目前的研究表明，PRF在靶組織處產生射頻電場效應，調制慢性疼痛的突觸傳導異常活躍，同時神經纖維結構改變［10］，并且影響外周神經細胞離子通道改善PHN外周敏化。PRF可以增加背根神經節痛覺傳導C纖維和Aδ纖維中轉錄激活因子-3表達，進而活化腦干下行抑制系統，產生鎮痛效用［11］。

本研究結果顯示，提高PRF的輸出電壓即射頻電極尖端電場強度，可以降低患者VAS評分，提高生活質量評分，得到更好治療效果。這與一些椎間盤源性疼痛、三叉神經痛的PRF治療研究［12-13］結論相同。PRF電極的電場能與電壓呈正比，電極位置固定，較高的射頻電壓參數輸出更高的電場能和熱能。研究［14］報道，PRF療效可能與局部組織所受的能量呈正相關，這與本研究中65 V和85 V的PRF治療效果明顯優于45 V的PRF結果相符。85 V PRF組在大于3個月的隨訪中，VAS評分和生理狀態、社會功能生活質量評分均優于65 V PRF組。

本研究中，3組患者在PRF術中出現頭暈、惡心、嘔吐和低血壓等并發癥的發生率無差異，提高PRF電壓參數不會導致術中并發癥發生率增加。本研究發現，高電壓PRF組患者短期皮膚麻木范圍較術前增大。分析其原因，與PRF輸出電壓提高的同時，射頻局部溫度將逐漸上升超過42 ℃，阻斷Aδ纖維和C纖維的傳導相關。HEAVNER等［15］發現，在PRF模式溫度升高至60 ℃時觀察到蛋白質變性。本研究中射頻電極尖端溫度不超過50 ℃，術后12個月時統計3組患者皮膚麻木面積未見統計學差異，且均較術前縮小，證實了提高射頻電壓不會對患者造成不可逆的神經損傷。

本研究存在樣本數較少的局限性。在今后將采用多中心的臨床研究，納入更多的患者，并探討在PRF治療中進一步提高射頻電壓參數的可行性。

綜上所述，不同電壓PRF治療PHN的臨床療效存在差異，在一定范圍內提高PRF電壓可以提高療效。推薦選用85 V PRF治療PHN，能夠改善患者生活質量，且不會增加并發癥的發生。