“三明治”法腹腔鏡前列腺癌根治術對早期尿控的臨床意義

馬權，陳永良，王楷峰，何建松，李王堅，李峰，樓觀濤

（中國醫科大學紹興醫院泌尿外科，浙江 紹興 312000）

前列腺癌是全球男性發病率排名第2位的惡性腫瘤，居男性癌癥死因第6位，嚴重威脅著男性健康［1］。我國前列腺癌發病率相較于西方國家仍處于較低水平，但隨著人口老齡化、生活方式及飲食習慣的改變，前列腺癌發病率呈現逐年升高趨勢。2014年，前列腺癌成為我國男性泌尿系統中發病率最高（98/10萬）和死亡率最高（4.22/10萬）的腫瘤［2］。腹腔鏡前列腺癌根治術（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）具有微創、損傷小、恢復快等優點，已成為治療前列腺癌的主要手段［3］。尿失禁是前列腺癌術后主要并發癥之一，早期尿控率較低，嚴重影響患者的身心健康。因此，提高早期尿控率是目前研究的熱點課題。本研究回顧性分析中國醫科大學紹興醫院2016年1月至2020年9月85例LRP患者的臨床資料，與單純尿道膀胱吻合術比較，探討“三明治”法尿道重建技術對LRP患者術后早期尿控的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集中國醫科大學紹興醫院2016年1月至2020年9月85例LRP患者的臨床資料。納入標準：（1）病理確診為前列腺癌，臨床分期T1～T3期；（2）預期壽命≥10年；（3）身體狀況良好，可耐受手術，無嚴重心、腦、肺等高風險疾病；（4）臨床資料完整。本研究已獲得中國醫科大學紹興醫院倫理委員會批準。患者LRP均由同一位具有主任醫師職稱的泌尿外科醫生完成。其中，采用“三明治”法尿道重建技術45例為改良組，采用單純尿道膀胱吻合術40例為對照組。2組年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺體積、臨床分期、Gleason評分差異比較均無統計學意義（均P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床指標比較

1.2 手術方法

患者均全身麻醉，取頭低腳高仰臥位，常規消毒鋪巾，留置F16雙腔導尿管，取臍下正中切口長約3 cm，手指鈍性分離腹膜外間隙，用手套自制球囊擴張腹膜外空間。置入觀察鏡，分別在臍下兩側腹直肌外側緣和髂前上棘內側置入12 mm和5 mm Trocar。鈍銳性分離Retzius間隙，常規清掃盆腔淋巴結，清除前列腺前脂肪，打開雙側盆內筋膜，顯露背深筋膜復合體（dorsal vascular complex，DVC）及雙側前列腺前韌帶，用2-0倒刺線縫扎DVC，牽拉導尿管顯露前列腺及膀胱連接部“倒V”字形溝，在其頂點處用超聲刀向兩側分離，仔細辨認膀胱肌纖維，在膀胱肌纖維轉變為前列腺尿道處，鈍銳性分離將膀胱肌纖維從前列腺表明剝離，顯露縱形尿道纖維，靠膀胱頸口切斷尿道，切開膀胱頸口后唇，離斷膀胱前列腺肌，保留膀胱頸口，顯露輸精管及精囊，切斷雙側輸精管，打開狄氏筋膜，分離前列腺背部及尖部，通過前列腺的旋轉及尖部鈍銳性松解，將前列腺組織從膜部尿道表面向頭側分離，游離足夠長的遠端尿道，于靠近近端的位置用剪刀離斷膜部尿道，完整切除前列腺、精囊。

改良組采用“三明治”法尿道重建，包括：（1）尿道后壁重建，用3-0倒刺線將直腸前方狄氏筋膜與尿道括約肌后方中線結構縫合，再縫合至膀胱頸后壁（圖1A）；（2）膀胱尿道吻合，3-0倒刺線雙針法連續吻合膀胱尿道（圖1B）；（3）尿道前壁重建，用3-0倒刺線將恥骨前列腺韌帶、DVC與膀胱頸口前唇后方的膀胱壁縫合（圖1C）。對照組用3-0倒刺線雙針法吻合膀胱尿道，不進行尿道前壁、后壁重建。

圖1 “三明治”法尿道重建

術后常規留置盆腔引流管及導尿管，引流量＜20 mL時拔除引流管，導尿管一般留置10～14 d。記錄2組手術時間、術中出血量、引流管留置時間、術后住院時間、留置導尿時間、術后Gleason評分、術后病理分期、術后切緣陽性率、術后并發癥發生率、尿控恢復時間。以24 h使用尿墊≤1塊定義為尿控恢復［4］。

1.3 統計學分析

2 結果

本研究85例患者手術均順利完成，無患者中轉開放手術。

結果顯示，改良組引流管留置時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.01），而手術時間、術中出血量、術后住院時間、留置導尿時間、術后Gleason評分、術后病理分期、切緣陽性率、術后并發癥發生率2組比較差異均無統計學意義（均P＞ 0.05）。改良組術后拔除尿管后4周、12周尿控恢復率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表2。改良組中1例出現腸梗阻，經保守治療后痊愈；1例拔除尿管后出現尿潴留，重新導尿1周后痊愈；1例出院后出現盆腔感染，經抗炎治療后痊愈。對照組中3例出現吻合口漏，牽拉導尿管并延長導尿1周后痊愈；1例術后吻合口狹窄，經尿道擴張后痊愈。

表2 2組患者術后臨床指標比較

3 討論

前列腺癌根治術是治療局限性前列腺癌的主要手段，術式包括機器人手術、腹腔鏡手術、開放手術3種。美國90%以上的根治性前列腺切除術是機器人手術完成的［5］，但由于機器人設備昂貴，國內尚未廣泛普及，LRP仍是國內多數醫院采取的主要手術方式。2003年，SALOMON等［6］提出了前列腺癌根治術術后療效的“三連勝”評價體系，即瘤控、尿控和性功能的恢復。隨著手術技術的提高，前列腺癌根治術術后可獲得理想的瘤控，局限性前列腺癌5年生存率可達99%［7］。尿失禁作為前列腺癌根治術術后主要并發癥之一，術后12個月尿控恢復率可達89%～100%［8］，但早期尿控恢復程度仍不理想，嚴重影響了患者術后生活質量［9］。

前列腺癌根治術后尿失禁發生的病理生理機制尚不明確，其影響因素較多，包括患者的一般情況、解剖和功能的改變、手術技巧的選擇等［10-13］。相關研究［10］顯示年齡、BMI、術中是否保留雙側性神經是影響術后12周內尿控恢復的獨立危險因素，高齡是24周內尿控恢復不良的獨立危險因素。1項meta研究［11］顯示，膜性尿道的長度是影響患者術后3個月、6個月和12個月尿控恢復的重要因素。控尿相關解剖結構（膀胱頸口、尿道括約肌、尿道周圍支撐結構）亦對尿控的恢復起到重要作用［12-13］。

基于控尿相關解剖結構研究的深入，目前臨床上應用了許多改善患者術后尿控的手術技術，主要涉及保留或重建相關控尿解剖結構。王帥等［4］采用保留Retzius間隙的方法，能夠有效提高早期尿控率。尿道內括約肌由膀胱逼尿肌纖維延續而來，包繞膀胱頸與前列腺交界處，具有協調控制排尿功能，1項前瞻性隨機對照試驗［14］顯示，采用保留膀胱頸口技術能夠提高尿控率、減少尿墊的使用，改善患者生活質量。尿道外括約肌位于前列腺尖部末端、尿道的后方，在術后尿控方面起到重要作用，KO等［15］通過術前MRI測量膜部尿道長度、術中最大程度保留膜部尿道，可以提高術后30 d及1年的尿控率。也有學者提出重建相關控尿解剖結構可以提高早期尿控率，如ROCCO等［16］首先提出尿道后筋膜重建技術，旨在加強尿道后方支持，使回縮的尿道外括約肌解剖復位，減小吻合張力。PATEL等［17］提出尿道前懸吊技術，目的在于增加尿道前壁支撐，恢復彈性懸吊。LI等［18］采用“雙針”倒刺線進行膀胱尿道吻合，認為與單針吻合比較，能夠減少吻合時間及出血量，改善早期尿控率。劉志斌等［19］采用膀胱尿道吻合、前壁重建及后壁加強技術進行完全尿道重建技術。

“三明治”法尿道重建技術［20］包括膀胱頸口與膜部尿道的盡量保留、尿道后壁重建、“雙針”法膀胱尿道吻合及尿道前壁重建技術，通過腹腔鏡精細操作，在瘤控的基礎上，盡可能地保留與重建控尿解剖結構，改善術后尿控率。本研究結果顯示，2組手術時間、術中出血量、術后住院時間、留置導尿時間、術后Gleason評分、術后病理分期、切緣陽性率、術后并發癥發生率差異比較均無統計學意義（均P＞ 0.05），提示“三明治”法LRP安全可行，并不增加手術難度、切緣陽性率及術后恢復時間。改良組引流管留置時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組出現3例吻合口漏，而改良組未出現吻合口漏，可能與“三明治”法尿道重建技術降低吻合口張力、加速吻合口愈合有關。術后尿控方面，改良組拔除尿管后4周、12周尿控恢復率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），提示“三明治”法LRP能夠有效提高患者術后早期尿控率。

綜上所述，“三明治”法LRP安全有效，能夠有效提高術后早期尿控率，改善患者生活質量，值得推廣應用。本研究為回顧性研究，樣本量較小，存在一定的偏差，今后有待更高質量的隨機對照研究進一步論證。