急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后不良的危險因素分析

付春麗，徐虎，王俊海

1.國藥同煤總醫院神經內科，山西大同 037000；2.國藥同煤總醫院呼吸重癥監護病房，山西大同 037000

急性缺血性腦卒中（AIS）是一種發病率極高的疾病。 因大腦的供血動脈狹窄或閉塞引起腦組織缺血缺氧，腦實質壞死，繼而出現神經功能衰竭，導致患者殘疾或死亡[1-2]。 在規定的時間范圍內靜脈內注射重組組織纖溶酶原激活物 （rt-PA）AIS 患者的標準治療方法，其療效已被循證醫學證實[3]。 在靜脈溶栓前預估患者功能恢復情況對神經內科醫生及對患者家屬的宣教有著重要作用。 該研究選取2019 年1月—2021 年2 月在國藥同煤總醫院入院并接受rt-PA 靜脈溶栓治療的AIS 患者305 例，除去數據不完整的，剩余288 例納入研究。旨在發現影響急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后的危險因素， 為臨床提供指導。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取所有在國藥同煤總醫院入院并接受靜脈注射rt-PA 溶栓治療的AIS 患者305 例， 入選及排除標準參照2018 年中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標準及溶栓指南[4]，排除合并肺部感染的患者，其中17 例患者因數據不完整排除，最終288 例患者納入該研究。 該研究通過該院醫學倫理委員會批準，且入組患者均同意參與研究。

1.2 方法

收集288 例患者就診時的一般信息 （年齡、性別、吸煙、飲酒史等）、Essen 評分、既往史（高血壓史、糖尿病史、房顫史、腦梗死病史等）、就診時情況（就診時血壓、NIHSS 評分、發病前MRS 評分等）臨床資料，臨床資料收集完畢即刻完善實驗室指標（血糖、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、中性粒細胞、淋巴細胞及中性粒細胞與淋巴細胞比值等）。

所有符合靜脈溶栓入選標準給予rt-PA （生產批號002091，規格：50 mg）0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10%在最初1 min 內靜脈推注，其余90%藥物持續靜脈泵入1 h， 用藥期間及溶栓24 h內仔細觀察并進行心電監護。

1.3 觀察指標

在發病溶栓后90 d 時通過現場隨訪患者的神經功能恢復情況，采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分[5]、改良Rankin 評分[6]（modified rankin scale，mRS）(0 分完全沒有癥狀；1 分盡管有癥狀,但無明顯功能障礙, 能完成所有日常工作和生活；2 分盡管有癥狀,但無明顯功能障礙,能完成所有日常工作和生活；3 分中度殘疾須部分幫助，但能獨立行走；4分中重度殘疾， 不能獨立行走， 日常生活需別人幫助；5 分重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人)。 根據MRS 評分分為預后良好組 （mRS＜2分）及預后不良組（mRS≥2 分）。 死亡患者為電話隨訪得知。

1.4 統計方法

應用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據， 符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗； 以可能與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后有關的因素為自變量， 預后轉歸（發病3 個月MRS 評分）為因變量，采用非條件二分類Logistic 回歸分析，結果表達為OR值及95%置信區間。計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

入組患者288 例中預后良好組207 例， 預后不良組81 例，其中sICH 者17 例（5.90%），死亡5 例（1.74%）。兩組患者基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。單因素分析結果顯示，兩組年齡、既往糖尿病病史、 腦梗死病史、 入院時NIHSS 評分、ESSEN 評分、發病時中性粒細胞數與淋巴細胞數比值與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后顯著相關。 見表2。

表1 兩組臨床指標資料比較（±s）

表1 兩組臨床指標資料比較（±s）

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表2 兩組一般資料比較（n）

2.2 AIS 靜脈溶栓預后的獨立危險因素分析

將單因素分析所得與AIS 靜脈溶栓預后相關的因素再次進行二元Logistic 回歸分析，發病時腦梗死病史及NIHSS 評分與AIS 靜脈溶栓預后明顯相關，是AIS 靜脈溶栓預后的獨立危險因素。其他性別、年齡、高血壓、糖尿病病史、吸煙飲酒史、心房顫動史及入院時ESSEN 評分、溶栓前血糖、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）無關。見表3。

表3 二元Logistic 回歸分析

3 討論

腦卒中是常見的心腦血管病,具有高發病率、高病死率和高致殘率的特點, 目前是世界第三大死因,在所有心腦血管病死亡中,腦卒中居第2 位[7]。 其中缺血性腦卒中占到腦血管病60%～80%， 其高發病率、高致殘率及高病死率嚴重影響人們的健康。目前治療急性缺血性腦卒中最有效的辦法之一就是應用阿替普酶在時間窗內給予靜脈溶栓治療[8]。但在臨床工作中盡量在時間窗內進行靜脈溶栓， 但有些患者仍舊效果不佳，甚至有加重、死亡的情況。 為更好地發現影響急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后因素，該研究進行可能影響靜脈溶栓預后的因素的分析。

該研究收集13 個月在該院收治的急性缺血性腦卒中患者，并均進行靜脈溶栓的305 例患者，排除不符合入選標準的病例。首先進行單因素分析，根據單因素分析中的陽性結果進行二元Logistic 回歸分析。單因素分析結果顯示，年齡、既往糖尿病病史、腦梗死病史、入院時NIHSS 評分、ESSEN 評分、發病時淋巴細胞數、 中性粒細胞數與淋巴細胞數比值與急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后顯著相關。 但在二元Logistic 回歸分析中得出只有腦梗死病史與基線NIHSS 評分是急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后不良的獨立危險因素。 結果提示既往有腦梗死病史患者出現腦梗死3 個月預后差的風險是無腦梗死病史患者的2.76 倍。 一項單中心隊列研究結果與該研究的結果類似， 既往有卒中病史的患者較初發卒中患者溶栓后病死率(41%比23%)高，而預后良好的比例(29%比49%)較低[9]。同時波蘭的一項研究也顯示，近3 個月內有卒中病史的再發卒中患者在接受靜脈溶栓后，3 個月的病死率(OR=3.48,P=0.058)及不良結局的風險(OR=4.07,P=0.055)均增加[10]。 同時結果還提示NIHSS 評分每增加1 分可導致3 個月預后不良的風險增加36.7%。 在危險因素的敏感度分析中得出腦梗死病史預測腦梗死3 個月預后不良的準確度是60.5%， 而NIHSS 評分預測的準確度是84%，明顯高于腦梗死病史。換言之，NIHSS 評分的敏感性要比腦梗死病史高。 與眾所周知，基線NIHSS 是急性缺血性卒中患者的預后因素[11]。 Jauch EC 等[12]納入1 205 例靜脈rt-PA 溶栓的患者，結果提示，隨著溶栓前NIHSS 評分的增加，溶栓后3 個月隨訪時預后良好的患者比例顯著降低， 尤其患者溶栓前NIHSS 評分＞20 分，其獲得良好預后的可能性更低。過高的NHISS 評分提示患者腦組織損傷范圍廣泛，會出現惡性顱內高壓， 造成梗死病灶周圍毛細血管長時間被壓迫，血管壁內皮細胞發生損傷，加重缺血性壞死，影響預后[13-14]。 在該研究中也得出NIHSS 評分是急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后不良的獨立危險因素。

INNDS t-PA 卒中研究組認為年齡是影響靜脈溶栓預后的獨立危險因素之一， 卒中患者的年齡越大，靜脈溶栓后3 個月隨訪時的功能結局越差[15]。 高素穎等[16]多位專家納入急性腦梗死患者3 996 例，采用多因素Logistic 回歸分析年齡與1 年死亡、預后不良（mRS＞2 分）及卒中復發的關系，得出結果：老年組患者1 年死亡風險（OR=2.770,P=0.001）、預后不良風險（OR=1.721,P＜0.001）及卒中復發風險（OR=1.396,P=0.043）均顯著升高，認為急性腦梗死患者老年組1 年死亡、預后不良及卒中復發風險均較高。該研究中只在單因素分析中觀察到年齡與其預后有關， 但并未得出是獨立危險因素 （OR=0.992,P=0.605)。Andersen SD 等[17]在一項研究CHA2DS2VASc和ESSEN 評分在世界范圍腦卒中的研究中發現這兩者與卒中復發、 死亡及心血管風險增加有明顯關聯(AUC 值:0.54,95%CI:0.53～0.55)。但是ESSEN 評分并不是對所有類型的腦卒中預測作用一樣。 2017 年Liu Y 等[18]發現ESSEN 評分對Toast 分型中大動脈粥樣硬化型腦卒中的預測作用較大， 但對小動脈閉塞腦卒中的預測作用卻不大。 該研究對象為所有急性缺血型腦卒中患者未進行分型， 研究中未得出ESSEN 評分的預測價值，希望在今后的研究中進行更詳細的研究。 彭晨等[19]收集了1 499 例缺血性腦卒中，利用多因素Logistic 回歸分析，結果顯示中性粒細胞與淋巴細胞比值是缺血性腦卒中90 d 功能預后不良的獨立影響因素（OR=1.057,P=0.001)。但在該研究中并未發現靜脈溶栓前中性粒細胞與淋巴細胞百分比或中性粒細胞百分比與腦梗死靜脈溶栓患者3 個月預后有關， 同時溶栓前中性粒細胞與淋巴細胞比值無明顯關聯。

該研究的樣本量較小，可能存在誤差，希望能通過較大樣本量進行深入研究， 以期發現急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預后的獨立危險因素， 為臨床提供更好的幫助。