腫瘤細胞免疫治療的挑戰和機遇

鄭志元 劉穎斌 劉贇

通信作者：劉穎斌，主任醫師，博士生導師，長江學者特聘教授?，F任上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院膽胰外科主任、普外科主任，上海市腫瘤研究所所長，癌基因與相關基因國家重點實驗室副主任。長期從事膽道惡性腫瘤的臨床與基礎研究，相關研究結果發表在Nature Genetics、GUT、Journal of Hepatology等國際知名雜志，并獲得華夏醫學科技一等獎、教育部科技進步一等獎、教育部高校自然科學一等獎、中華醫學科技二等獎、吳階平—保羅·楊森醫學藥學獎、藥明康德生命化學研究獎、上海市科學技術自然一等獎等獎項。并入選國家衛生計生突出貢獻中青年專家，國家百千萬人才工程，上海市科技精英，上海市優秀學術帶頭人，上海市領軍人才等人才項目，目前已主持包括國家自然科學基金重點、國際合作、面上項目等10余項。

通信作者：劉贇，博士，研究員。本科畢業于浙江大學，在中科院上海生命科學研究院獲博士學位。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院上海市腫瘤研究所研究員，主要從事腫瘤的靶向治療與細胞免疫治療研究，研究成果發表在Nature Genetics、Nature Communication、GUT、Clinical Cancer Research、Journal of Hematology＆Oncology等國際知名期刊，被引用超過1000次。先后獲得中華醫學科技獎二等獎，教育部高等學校科學研究優秀成果獎（自然科學）一等獎和上海市科學技術獎自然科學一等獎等獎項。

摘要：腫瘤是目前嚴重威脅人類生命健康的主要疾病之一，每年因腫瘤死亡的人數居世界所有疾病之首，2020年全世界新發癌癥病例高達1930萬例，死亡人數近1000萬。腫瘤細胞的免疫治療是當今腫瘤治療的熱點之一，具有極其巨大的潛力，但是同時其在應用到臨床治療上面臨著巨大挑戰。本文就腫瘤細胞免疫治療的相關熱點問題及面臨的挑戰機遇進行了綜述。

關鍵詞：腫瘤 免疫治療 臨床 挑戰

中圖分類號：R730.51文獻標志碼：A文章編號：1006—1533（2022）S2—0041—10

引用本文鄭志元，劉穎斌，劉贇．腫瘤細胞免疫治療的挑戰和機遇［J］．上海醫藥，2022，43（S2）：41—50．

Challenges and opportunities of tumor cell immunotherapy

ZHENG Zhiyuan， LIU Yingbin，LIU Yun

（Department of Biliary-Pancreatic Surgery，Renji Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China）

ABSTRACT Caneer is one of the major diseases that seriously threaten human life and health.Everyyear，cancer causes more deaths than any other disease in the world.In 2020，the number of new cancer cases in the world is up to 19.3 million，and the number of deaths is nearly 10 million. Immunotherapy of tumor cells is one of the hot spots in tumor therapy today，which has great potential.But at the same time， it faces great challenges in clinical treatment. In the following，I will expound the hot issues， opportunities and challenges related to tumor cell immunotherapy.

KEY WORDS tumor;immunotherapy;clinie;challenge

腫瘤是目前嚴重威脅人類生命和健康的主要疾病之一，每年因腫瘤死亡的人數居所有疾病的前2位。腫瘤細胞的免疫治療是目前腫瘤治療的熱點之一，極具潛力，與此同時，其臨床應用也面臨巨大挑戰。現將腫瘤細胞免疫治療的相關熱點問題及挑戰機遇綜述如下。

1腫瘤細胞免疫治療的現狀

腫瘤是目前嚴重威脅人類生命和健康的主要疾病之一。近年來每年死于癌癥的患者超過1000萬。目前腫瘤常用的治療方式有手術、放療、化療、免疫治療、分子靶向治療和中醫中藥治療等。醫療技術的發展在手術，放化療方面取得了極大的進步，近年來，小分子靶向藥物大量出現，抗體藥物（PD-1／PD-L1）也已經應用于臨床，但是腫瘤的整體治療情況依舊不容樂觀（2）。隨著醫學技術的進步和研究的深入，腫瘤細胞免疫治療作為一種新的診療技術收到廣泛關注，成為腫瘤治療的新手段。

腫瘤細胞免疫治療一般是指將正常的或者某些具有特定功能的細胞采用生物工程方法獲取和或通過體外擴增、特殊培養處理后，使這些細胞具有增強免疫、殺死病原體和腫瘤細胞、促進組織器官和機體康復等治療功效，然后將這些細胞移植或輸入到患者體內，新輸入的細胞可以代替受損細胞或者具有更強的免疫殺傷功能，從而達到治療或者緩解疾病的目的。與傳統藥物治療相比，細胞免疫治療選擇性高，細胞藥物能感知復雜的人體內環境，只在特定的環境中激活；局部濃度高，細胞藥物可以主動遷移到靶組織或靶細胞內發揮作用，減少脫靶效應；可以個性化定制，細胞治療可以針對特定病人設計藥物，并且可應用合成生物學設計基因開關控制藥物的合成或釋放，使治療效果最大化。

從1989年首次提出嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）的概念開始，經過了30多年的發展，嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）療法經過五代的更迭，終于進入臨床使用。1989年以色列科學家Zelig Eshhar及其團隊3構建出了抗體可變區和TCR恒定區的嵌合受體，并且證明該嵌合受體能直接接收抗原的刺激信號。1993年Zelig Eshhar團隊將抗體scFv與 CD3ζ直接融合成一個蛋白質，且證明表達這樣融合蛋白的T細胞能傳遞信號、分泌白細胞介素并在體外殺死表達特定抗原的淋巴瘤細胞，至此第一代CAR-T產生。一代CAR-T回輸體內活化的時間和存在的壽命較短，其根本原因是細胞識別腫瘤細胞后沒有辦法完全活化。第二代CAR-T細胞在第一代的基礎上增加了共刺激信號CD28的胞內區，使改造后的T細胞也能夠像正常的T細胞一樣在雙信號轉導的幫助下更好地靶向殺傷癌細胞，第二代CAR-T確定了CAR-T的基本結構，同時滿足了通過抗原抗體的高特異性識別腫瘤以及識別后高效活化T細胞兩種特性。第三代CAR-T在二代CAR-T的基礎上又串聯了一個共刺激分子以期望達到更好的信號轉導的效果。但是共刺激信號不是簡單的相加，增加多個共刺激因子也可能因為改變CAR-T細胞包內段結構域長度導致原有的信號減弱或不能傳遞，所以二代和三代CAR-T的比較，需要根據其療效決定取舍。自此CAR-T在血液瘤領域的治療能力已經得到展現，但是在實體瘤領域的表現卻不盡如人意。實體瘤表達的腫瘤相關的抗原在正常細胞中同樣會低水平表達；實體瘤內部存在異質性；腫瘤內弱酸性、低氧、缺乏營養的特殊微環境，共同導致了CAR-T效應的不理想6]。因此第四代CAR-T細胞在第二代CAR-T的基礎上引入了促炎癥細胞因子白介素12（interleukin，IL-12），使CAR在腫瘤抗原刺激下釋放細胞因子，募集并活化更多的先天性免疫細胞如巨噬細胞，識別并殺傷缺乏T細胞靶向抗原的腫瘤細胞，進而引起更為廣泛的抗腫瘤效應。同時，釋放的細胞因子有利于克服腫瘤微環境的抑制作用。為了進一步提高T細胞在患者體內的持久性7。第五代CAR-T在第二代CAR-T的基礎上增加了一個細胞質IL-2Rβ鏈結構域，帶有STAT3／5的結合位點，該受體的抗原特異性激活同時觸發TCR（通過CD3ζ域）、共刺激因子（CD28域）和細胞因子（JAK-STAT3／5信號），有效地提供了三種協同信號，從生理上驅動了T細胞的激活和增殖。目前，全球共有5種CAR-T治療藥物上市，其中四款為CD19藥物，分別是諾華公司的Kymriah8]，適應證為B細胞前體急性淋巴細胞性白血病和復發或難治彌漫大B細胞淋巴瘤；Kite Pharma公司的Yescarta9，適應證為復發或難治性大B細胞淋巴瘤和復發或難治性濾泡性淋巴瘤，以及Tecartus10]，適應證為復發或難治性B細胞淋巴瘤；Juno Therapeutics公司的Breyanzi，適應證為復發或難治性大B細胞淋巴瘤。另外一款為B細胞成熟抗原（B-cell maturation antigen，BCMA）藥物，即Bluebird bio公司的Abecma[12]，適應證為復發或難治性多發性骨髓瘤。

目前細胞免疫治療可分為特異性和非特異性兩大類：有特異性的主要是CAR-T，T細胞受體嵌合T細胞（T cellreceptor-engineeredT cells，TCR-T），腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocytes，TIL），自然殺傷細胞（CAR- engineered NK，CAR-NK），樹突狀細胞與細胞因子誘導的殺傷細胞（dendritic cell-cytokine-induced killer cell，DC- CIK）；非特異性的有淋巴因子激活的殺傷細胞（humanlymphokine-activated killer cells，LAK細胞），細胞因子誘導的殺傷細胞（cytokine-induced killer cells，CIK）。截至2021年4月，全球共有2073種細胞治療方案用于臨床（研究），較2020年增長了38％（13）。其中CAR-T在近年來的細胞治療臨床試驗依然占主流，21年間共有1164種CAR-T治療方案處于研究當中，接近80％的CAR-T療法處于臨床I期。TCR-T和CAR-NK也在迅速的發展，均已有接近200項臨床試驗。對于細胞治療相關疾病領域的臨床布局，血液瘤占據著主導地位，實體瘤則是未來創新研發策略的一條主線。血液瘤細胞療法靶點和通路分析顯示：CD19、BCMA、CD22和CD20仍然是血液瘤的主要靶點。實體瘤細胞療法靶點和通路分析顯示：腫瘤相關抗原（tumor associatedantigen，TAA）位居實體瘤靶點首位，靶向Glypicans 2和3（GPC2和GPC3）的細胞治療藥物增速極快，2019年以來每年幾乎翻一番。并且大多數實體瘤細胞療法都使用增強型CAR-T細胞，以克服實體瘤中抑制性免疫微環境，并幫助CAR-T細胞向實體瘤遷移和生存。

細胞免疫療法的發展非常迅速，并且擁有很廣闊的前景，但是目前仍舊存在很多的痛點與限制。以CAR-T細胞療法進行舉例，CAR-T細胞療法是目前唯一存在上市藥物的療法，但是它的廣泛應用面臨著較大困難：首先目前的CAR-T療法為自體制備法，制作過程復雜，需要從患者體內收集足夠數量的T細胞，并且及時完成基因工程對T細胞的改造和T細胞的擴增和純化，然而大部分患者由于進行了化療或相關治療，無法提供足夠多的淋巴細胞，如果患者存在T細胞相關功能障礙，甚至可能面臨CAR-T細胞生產失敗或得到低效產品的風險。對于晚期患者，自體制備法所需要的較長生產周期可能使其錯過了最佳治療時間。其次，由于其個性化和復雜的生物工程研究過程，需要大量的資金和專業人員參與，開發成本高，制備成本高，造成的高昂定價決定了僅有少數人可以獲益。CAR-T細胞已成功實現血液癌癥的治療，但在治療實體瘤方面還未取得實質性進展。CAR-T細胞難以進入實體瘤，且不同類型的器官都有不同的免疫微環境，使得在不同類型的癌癥患者中測試CAR-T頗具挑戰。治療耐藥和相關副反應的產生，是每一種治療方法都無法繞過的坎：CD19在血液瘤治療上的耐藥出現，提示細胞療法依然不是一勞永逸的終極方案。細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome，CRS）以及神經毒性等副作用仍需要更好的解決方案14]。對于一些罕見癌種例如膽道系統腫瘤的的基礎研究還不夠深入（15]，無法為進一步的細胞免疫療法開發提供充足的前期研究支持。最后，知識產權的斗爭也是阻礙細胞免疫療法發展的一大因素，針對這一新興技術專利方面的相關法律法規還有待進一步完善。

目前世界各地對于細胞免疫治療的政策存在差異[16]。美國在1997年通過了由FDA提交的《對人體細胞及組織產品的管理建議》，免疫細胞療法正式被納入美國藥品法規進行管理。隨后在2005年聯邦政府正式頒布了《人體細胞及組織產品的管理規定》，作為審批細胞治療的最主要法律依據。歐盟則是在2008年正式實行《先進治療醫藥產品管理規定》，將細胞免疫治療作為一種體細胞治療產品納入了藥品監管體系，并且首次提出了“醫院豁免”的條款，允許醫生在經過安全性和有效性驗證后，為患者個體進行治療[18]?？v觀我國關于細胞治療的政策發展歷程，可以發現，我國在細胞治療領域制定了一系列重要的政策和法規，在不同時期的政策基調雖然整體來看是穩步推進，大力支持的，但是在各個階段的側重點也有所不同，主要可分為三個階段。在20世紀90年代至2008年，政策開始大力支持細胞治療研究，監管較為寬松。2003年才由國家食品藥品監督管理局發布了《人體細胞治療研究和制劑質量控制技術指導原則》，首次將細胞治療納入了監管范圍。直到2009年，衛生部發布了《醫療技術臨床應用管理辦法》[19]以及《首批允許臨床應用的第三類醫療技術目錄》，免疫細胞治療技術被納入可以進入臨床研究和臨床應用的第三類醫療技術；要求其首次應用于臨床前必須經過衛生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查，且實行第三方技術審核制度，取得衛生行政部門批文的醫療機構在辦理了醫療技術等級后方可開展第三類醫療技術臨床應用。在這一期間，細胞治療政策上強調安全，政策導向以穩妥為主。直至2015，原國家衛生計生委取消了第三類醫療技術臨床應用的準入審批工作，自此，包括干細胞和免疫細胞在內的細胞治療發展總體上進入快車道，國家在政策上大力促進。國家發改委在2017年發布的《“十三五”生物產業發展規劃》中指出要培育符合國際規范的基因治療、細胞治療和免疫治療等專業化服務平臺，加快發展細胞治療和免疫治療等多個熱門領域，從而推動新型個體化細胞治療的標準化和規范化。國家知識產權局在2018年發布的《知識產權重點支持產業目錄》中明確指出要將干細胞與再生醫學、免疫治療、細胞治療等明確列為國家重點發展和亟需知識產權支持的重點產業之一。2021年中國醫藥生物技術協會發布了《醫療機構管理嵌合抗體受體T細胞治療產品臨床應用的規范》，進一步完善了對于CAR-T細胞上市產品臨床應用的管理[20]。

2主要腫瘤細胞免疫治療療法的技術迭代

目前處于臨床期的最主要的細胞免疫療法包括CAR-T、TCR-T、TIL、CAR-NK等（圖1）[21]。CAR-T細胞療法全稱是嵌合抗原受體T細胞免疫療法（chimeric antigenreceptor T-cell immunotherapy），通過向T細胞中導入一種人工設計的CAR分子，賦予T細胞全新的靶向活化功能，再將這種改造后的CAR-T細胞回輸到患者體內，這些CAR-T不再具有主要組織相容性復合體（major histocompatibility complex，MHC）限制性，只通過結合靶向抗原即可被活化，從而高效殺傷腫瘤細胞。CAR-T的關鍵是CAR分子的設計，CAR是一種的人工改造的受體分子，它可以賦予免疫細胞被某個特定靶點激活的特異性，從而增強細胞識別抗原信號與活化的功能。目前主要用于血液瘤治療，正在開發實體瘤上的使用可能?；赥細胞的療法目前必須使用患者自體細胞，且國內通?；剌斨芷跒?～3周，CRS和神經毒性是其常見的副作用。CAR-T細胞的特點易于改造，可以制備成靶向多靶點的CAR-T、能使CAR-T表達改善腫瘤微環境的細胞因子或者解除免疫抑制。

TCR-T細胞療法是通過篩選和鑒定能夠特異性結合靶點抗原的TCR序列，采用基因工程手段將其轉入患者外周血來源的T細胞中（或異源T細胞），再將改造后的T細胞回輸至患者體內，使其特異性識別和殺傷表達抗原的腫瘤細胞，從而達到治療腫瘤的目的。TCR-T細胞療法也是一種過繼細胞療法（adoptive cell transfer therapy，ACT），其細胞來源、制備周期以及副作用等和CAR-T相似，但是T細胞體內擴增的能力遠低于CAR-T。目前所有的研究均處于臨床試驗階段，研究的方向主要集中在實體瘤[22]。

TIL細胞療法是指在腫瘤組織內浸潤了大量T細胞，這些細胞中存在部分針對腫瘤特異性抗原的T細胞，是能夠深入腫瘤組織內部殺傷腫瘤的免疫細胞，TIL療法將腫瘤組織中的T細胞分離出，在體外進行刺激擴增后，回輸到患者體內，從而擴大免疫應答，治療原發或繼發腫瘤的方法[23]。由于其細胞來源的特殊性，TIL細胞療法在對于實體瘤的治療突破中有著舉足輕重的地位。

NK細胞即自然殺傷細胞，具有強力殺傷腫瘤細胞的能力，且不具MHC限制性（24]。CAR-NK過繼細胞療法是指將NK細胞經過CAR基因修飾，賦予NK細胞靶向識別腫瘤細胞的能力，經過體外擴展后注入人體從而達到腫瘤治療的效果。目前臨床上使用的NK細胞主要有5種來源：人外周血（peripheral blood，PB）、臍帶血（umbilical cord blood，UCB）、人胚胎干細胞（human embryonic stem cells，hESCs）、誘導多能干細胞（induced pluripotent stem cells，iPSCs）以及NK-92細胞系。相較于CAR-T細胞療法，CAR-NK來源廣泛，更加適于進行體外培養和基因改造，有潛力應用于同種異體；實體腫瘤對抗原依賴型的NK細胞敏感，CAR-NK對抗實體腫瘤有優勢；此外，CAR-NK制作過程更加簡單，有望大大縮短治療周期和價格[25]。

研究者們對于細胞療法有效性，安全性和普適性的不斷探索與追求，推動著細胞療法技術的不斷迭代，我們在表1中對4種主要的細胞免疫治療方法的特點進行了總結。

有效性是CAR-T療法的核心優勢和關鍵競爭力，盡管CAR-T療法（尤其是靶向CD19的二代CAR-T）在治療B-ALL上表現了相當高的有效性（80％～90％的反應率），但是對其他類型的血液瘤和實體瘤上效果欠佳[26]。目前已知的原因包括：腫瘤逃逸：CAR-T細胞識別的抗原種類有限，難以獲得腫瘤特異性表面抗原，且腫瘤細胞能夠通過內吞抗原，改變抗原結構，下調抗原表達等方式逃脫CAR-T的靶向。免疫抑制：腫瘤局部抑制性的免疫微環境，會使CAR-T細胞功能耗竭，使其免疫活性難以維持，此外CAR作為人工改造的蛋白具有一定免疫原性，自身免疫系統的攻擊，會影響CAR-T細胞在患者體內的存活和增殖，從而影響治療效果。無法進入腫瘤內部：CAR-T細胞輸入患者體內后，會識別并結合在腫瘤組織外圍難以進入腫瘤組織內殺傷腫瘤細胞。針對腫瘤抑制和逃逸，Autolus公司研發出了全球首個靶向CD19和CD22的雙靶向CAR-T療法AUTO3[27]，不僅得到了可以同時靶向CD19和CD22的CAR-T，以此來減少腫瘤抗原逃逸，增強CAR-T細胞對腫瘤細胞的識別。同時在胞內段加入了OX40／4-1BB共刺激區域來提高CAR-T細胞活化的持久性。Aleta公司則是針對CD19陰性腫瘤細胞，開發了CD19橋接蛋白[28]，將另一個腫瘤細胞表達的表面蛋白（例如CD20）抗體和CD19鏈接，此橋接蛋白能夠通過靶向另一個表面蛋白而使得腫瘤細胞表面攜帶CD19，轉變為“偽CD19陽性”細胞，從而使CD19 CAR-T療法對不表達CD19的腫瘤細胞生效。Noile-Immune Biotech公司將Koji Tamada博士團隊的研究轉化為專項技術PRIME，通過改造CAR-T細胞使其同時產生白介素7（IL-7）和CCL19。IL-7可以促進T細胞的生長和存活而CCL19可以增強T細胞和樹突細胞的遷移。此技術從改善CAR-T細胞和其他免疫細胞向實體瘤的運輸遷移、激活宿主免疫系統以誘導對各種癌癥抗原以及靶蛋白陰性的腫瘤細胞的免疫反應，以解決腫瘤異質性問題、幫助產生免疫記憶，預防腫瘤復發三個方面促進了對腫瘤的靶向殺傷。

在用CAR-T細胞治療的患者中觀察到系統性細胞因子水平的增加，反映了CAR-T細胞與癌細胞和／或宿主免疫系統細胞的強相互作用。目前已知CAR-T治療可能帶來的副作用包括細胞因子釋放綜合征、神經毒性、脫靶效應、全身性過敏反應等，其中兩個標志性臨床毒性是細胞因子釋放綜合征（cytokine release syndrome， CRS）和免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（immuneeffector cell-associated neurotoxicity syndrome，ICANS）。為了達到臨床療效，同時避免全身性細胞因子毒性，CAR-T細胞必須達到激活和細胞因子分泌的閾值水平，而不超過導致細胞因子釋放惡性循環的水平[29]。Abbvie和Calibr共同開發CLBR001＋SWI019的分子開關CAR-T 療法，將CAR-T細胞置于一種新的分子“開關”的控制之下，該開關一端可以識別腫瘤細胞的表面蛋白，另一端可以和配套的CAR-T細胞結合激活CAR-T細胞，該分子開關是CAR-T細胞和腫瘤細胞間的媒介，只有分子開關存在下CAR-T細胞才能被激活，通過控制分子開關的使用控制患者體內的免疫反應強度，在安全方面有顯著優勢，目前該療法已經進入臨床I期。Arcellx公司研發了一種可控可調的細胞治療平臺-ARC-SparX，該平臺由兩部分組成：SparX蛋白，能夠與病變細胞上的特定抗原結合，然后標記這些細胞以供ARC-T細胞破壞；ARC-T細胞，是一種與SparX蛋白結合并殺死標記細胞的工程免疫細胞。ARC-T細胞本身不能識別病變細胞，只有在與細胞抗原結合的SparX蛋白結合時才會激活。該平臺通過條件性激活的方式顯著地提高了安全性。Cartesian公司是mRNA工程化細胞療法的先驅，他們開發的RNAArmory平臺可以mRNA工程化任何細胞，以靶向任何組織以及聯合治療[30]。該平臺發揮治療功效的途徑主要有4個步驟：①多種mRNA同時進行轉染；②mRNA進入細胞，在細胞內被翻譯成多種治療性蛋白；③將mRNA工程化細胞回輸給患者；④這些表達治療性蛋白的細胞進入疾病部位發揮治療功效。由于mRNA在體內發揮作用后會被降解，因此mRNA工程化細胞不會導致免疫細胞在體內不受控制得活化，也不存在改變患者工程細胞基因組的未知的長期風險，該療法相對傳統CAR-T更安全。y8T細胞（gamma delta T cell，GDT細胞）是人體中固有免疫系統的重要組成部分，是能夠分泌多種細胞因子具有細胞毒性的T細胞亞群，也是天然的抗腫瘤免疫細胞。盡管GDT的TCR所能識別的抗原種類較少，但表面的TCR沒有MHC限制性，只需要識別抗原即可被活化，免疫反應速度快。TC BioPharm公司基于yδT的CAR-T細胞療法將CAR-T與來自GDT的天然泛癌癥TCR信號結合，使得表達靶抗原的健康細胞不會被殺死，毒性更低，與細胞因子釋放相關的嚴重副作用的可能性也降低。目前的CAR-T療法中所用的CAR分子對靶向抗原具有極高的親和力，但越來越多的研究表明這可能不是最優的選擇，因為過高親和力的CAR-T細胞還可能錯誤殺傷部分抗原表達量較低的正常細胞。此外高親和力CAR-T細胞容易被持續活化，更容易發生功能耗竭，失去殺傷能力。而低親和力的CAR-T細胞可以更好得選擇性結合高表達抗原的腫瘤細胞，且其活化過程和人體T細胞的自然活化過程更相似，治療過程也更安全，具有更好的持久殺傷效果。AffyImmune的專有技術允許微調CAR-T細胞親和力，以選擇性地殺死抗原過表達的腫瘤細胞，降低毒性3。實驗結果表明親和力調節后的CAR-T細胞具有更強大且持久的腫瘤根除效果，且無毒性。

目前FDA批準的CAR-T細胞產品以及迄今為止臨床試驗中使用的大多數產品都是使用從預期受體患者身上獲得的自體T細胞制造的。這種個性化的抗癌治療方法在臨床上取得了顯著的成功，但是這種生產方式制備成本高、周期長、對癌癥患者身體情況要求高、也限制了大規模生產和惠及患者人數?；蚓庉嫾夹g使同種異體細胞得以實現，從捐贈者體內收集T細胞，通過基因組編輯技術來消除同種異體供體T細胞中αβTCR和／或MHCI類（MHCI）復合物的表達，避免供體T細胞與患者發生免疫排斥[32]。Fate公司以及Cartherics公司均通過利用誘導多功能干細胞，誘導生成均一化的高治療的目的細胞，對這些目的細胞進行改造，生產出質量可控的、同質化的、可重復給藥的通用型細胞治療產品33]。Celularity公司則是利用人胎盤抽取干細胞，衍生出多樣的細胞庫，為不同的臨床需求提供選擇：基于胎盤干細胞的通用型CAR-T，無需特殊定制，可縮短患者等待時間，提高療效；同種異體胎盤CAR-NK細胞34，受體內環境影響小，表達的蛋白少，可以減少腫瘤免疫逃逸和患者的免疫排斥。近日，Allogene宣布啟動CD19靶向的UCAR-T療法ALLO-501A的關鍵性II期研究，用于復發／難治性大B細胞淋巴瘤（r／rLBCL）治療。這是業界首個進入臨床II期的UCAR-T療法。

細胞免疫療法在血液瘤領域已經卓有成效，如何從血液瘤到實體瘤，我們還面臨著幾大難點：實體瘤缺乏類似CD19這種在血液腫瘤中特異性存在的TAA，導致CAR-T細胞的分子靶點會同時出現在癌細胞和正常細胞的表面，從而導致殺傷非腫瘤細胞的嚴重副作用；實體腫瘤往往表現出很大程度的抗原異質性。許多腫瘤只有一部分細胞表達靶抗原。即使在一致表達的TAA的背景下，也存在著抗原丟失或抗原逃逸的可能性；腫瘤周圍常有物理基質及較高的組織壓力。這常常是CAR-T細胞難于進入腫瘤發揮作用的第一道屏障。腫瘤微環境大多為低氧及營養饑餓狀態，抑制了T細胞增殖及產生細胞因子。腫瘤的可溶因子及細胞因子同樣可能降低CAR-T細胞的效能，如前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、腺苷等；腫瘤微環境中存在各種免疫抑制細胞如Treg、骨髓源性抑制細胞（myeloid-derived suppressor cells， MDSC）和抑制性免疫分子如PD-L1和PD-1等，使得進入腫瘤中的CAR-T細胞功能被抑制[35]。

針對實體瘤的挑戰，研究人員需要創新CAR-T技術，利用包括腫瘤微環境的特性、T細胞趨化能力的影響因子、新型腫瘤相關抗原靶點等方面，對細胞的活性、趨化能力等開展針對性的改進36]。Coaudin18.2作為新型腫瘤相關抗原靶點，可能成為實現難治性實體瘤的一個突破[3]。Coaudin18.2是位于細胞膜上的一個跨膜蛋白，表達于正常胃黏膜組織中，以及高度選擇性、穩定地表達于特定腫瘤組織，參與腫瘤細胞的增殖分化和遷移，例如胃癌、食管癌、胰腺癌等癌癥組織。這使其成為潛在的抗腫瘤藥物有效分子靶點。嚴格來說，Claudin18.2并不是一個完美的腫瘤特異性靶點，有同族相似結構的蛋白Claudin18.1，并且廣泛表達于正常組織中，治療過程中會有一定的脫靶毒性。但目前的研發水平能夠盡量精準靶向Claudin18.2，而不識別同族蛋白，此外Claudin18.2靶向治療所帶來的臨床副作用多為惡心、嘔吐等消化道癥狀，是可控可接受的。目前國內外約有數十種的Claudin18.2靶向創新療法處于臨床I期。Imugene公司開發了一種新穎有效的聯合免疫療法：溶瘤病毒與CAT聯用，利用CF33溶瘤病毒在腫瘤細胞表面表達CF33-CD19，誘導CD19CAR-T細胞識別，從而實現抗實體腫瘤反應[38]。最新的臨床前實驗顯示：用小鼠試驗測試了該療法對三陰乳腺癌、胰腺癌、結腸癌、卵巢癌、腦癌等不同癌癥的治療效果。發現聯合治療比溶瘤病毒和CAR-T單獨治療的療效更好。Leucid公司研發出了新一代平行CAR模型Parallel CAR：兩個共刺激域平行整合在細胞膜上，復制其在正常免疫細胞中跨細胞膜的自然并排位置。區別于1～3代共刺激域線性串聯排列的傳統CAR模型，新模型可以低毒性、高特異性地識別80％的腫瘤，并且能夠更好地控制T細胞活化，提高效力和聯系殺傷，增加CAR-T細胞在血液中的存活時間和腫瘤浸潤。TIL療法是針對實體瘤的一種高度個性化的方法，Iovance公司旨在解決削弱天然抗腫瘤免疫反應的多種障礙，在TIL離體培養擴增的過程中，消除腫瘤產生的免疫抑制環境，在相同的培養環境下優化侵襲性抗腫瘤TIL的復制和激活，使其能夠介導強效的抗腫瘤反應并具有較強的持久性。其公司的產品之一Lifileucel（LN-144）[39]，在單藥治療黑色素瘤的2期臨床試驗近3年的長期隨訪中顯示出長效的抗腫瘤反應，更令人驚喜的是，患有PD-L1陰性的患者也有響應，這說明對免疫檢查點抑制劑無效的患者仍能獲益于TIL療法。TCR2公司開發了一個TRuC（TCR fusion construct）T細胞[40]，將腫瘤抗原識別域直接融合到TCR的一個亞基上來設計TRuC-T細胞，并使用慢病毒載體將TRuC構建的遺傳信息轉移到患者自身的T細胞中。這種修飾過的亞基自然地整合到天然的TCR復合體中，創造了一個配備了新的“歸位裝置”的工程T細胞，從而檢測和接觸癌細胞表面的特定抗原。這些全新組裝的TCR在接觸到癌細胞表面抗原后，促使T細胞更快地遷移到腫瘤，控制細胞因子分泌，對癌癥細胞產生更強大但可控的殺傷作用。該公司正在開發針對間皮素實體瘤的TC-210。在臨床前研究中，證明了與CAR-T細胞相比，TRuC-T細胞具有更好的抗腫瘤活性和持久性，同時細胞因子釋放水平也較低。Kuur Therapeutic引領開發了“off-the-shelf”的CAR-NKT細胞療法，在實體瘤治療中，通過設計分泌IL-15來延長持久性以及MHC敲低降低免疫原性，其產品KUR-503-一種現成的GPC3靶向同種異體CAR-NKT，在治療晚期肝細胞癌時表現出了高活化率，長持久性和高抗腫瘤活性。KUR-503目前已啟動臨床試驗。

3腫瘤細胞免疫療法迎來新的挑戰和機遇

隨著近年來國內外政策的開放，國內政策的大力支持，中國的細胞治療產業蓬勃發展，目前國內從事細胞治療領域的公司已經達到20多家，并且都在相關的細分領域深耕，集中精力以突破當下細胞療法面臨的各個難點痛點。國內已有CAR-T藥物上市，臨床進度達到II期以上的CAR-T產品已經達到數十例，適應證不僅限于血管瘤，實體瘤如胰腺癌和甲狀腺癌也開發出了相應的藥物。對于腫瘤治療的整體情況而言，治療結果并不樂觀，大部分癌癥，特別是罕見腫瘤如膽囊癌胰腺癌，僅有的治愈方法只有手術切除，晚期喪失切除機會的患者，只能通過放化療來延長生存期。在這一大背景之下，細胞免疫療法的出現，必定存在著巨大的需求，筆者團隊正致力于胰腺和膽道腫瘤相關的基礎研究，相信能為相關腫瘤的細胞免疫療法提供越來越充足的理論基礎（2）。如何讓更多患者獲益，如何實現精準且有效的治療，如何適應目前大數據噴發、新技術和藥物不斷涌現的局面，以及如何建立細胞基因治療相關工藝和工業化體系都是目前細胞免疫治療新的挑戰和機遇。同其他治療方式類似，細胞免疫治療也會出現不良反應，我們需要從更多的臨床病例中積累經驗，掌握不良反應的發生發展機制并尋找預防和治療的方法，從而減少細胞基因治療可能帶來的不良反應。如果可以攻克技術難關，控制不良反應，使其實現比化療和靶向治療更小的傷害，將會推動細胞治療從臨床上的末線治療向前走?；谧泽w細胞的治療方式受到患者自身情況的限制，患者本身可能存在免疫缺陷，晚期患者無法承受較長的制備周期，通用型細胞的研究和開放將會是解決問題的關鍵。成本和價格問題是無法避免的一個問題，更是患者最為關注的問題，一些早期患者受限于其昂貴的價格，只有在沒有替代療法時才迫不得已選擇細胞療法。對于開發模式的改進以及生產方式的優化，都有助于成本的降低，擴大適應患者群體。細胞基因治療產品生產主要涉及到以下3種工藝：腫瘤反應性T細胞的篩選，免疫細胞的體外擴增，T細胞的高效基因改造。但是我國的細胞生產標準仍舊沒有建立，與西方國家較為成熟的體系存在差距，我們需要工程、機械、化學、生物以及醫學等多領域共同合作從而開發全自動、全封閉、操作簡單且符合臨床需求的硬件和軟件系統，自動化生產體系的建立是成敗的關鍵。細胞治療的巨大需求，給眾多的技術平臺提供了發展空間，技術平臺的發展和標準化將會給細胞治療帶來無與倫比的前景。隨著基礎研究和臨床研究的進展，會涉及大量的知識產權問題，目前關于細胞基因治療的相關專利主要掌握在國外研究機構和藥廠手中。我國在細胞基因治療領域相對發達國家還處于起步階段，需要加大基礎研發支持力度，打破國外對細胞基因治療知識產權壟斷的局面，這是未來支撐細胞基因治療研究和發展的關鍵。

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（收稿日期：2022-09-26）