新型抗腫瘤藥物醫(yī)保準入政策評析及趨勢展望

丁錦希 吳玲君 李偉 陳瑩

通信作者：丁錦希，教授，中國藥科大學研究生院常務副院長、博士生導師。現(xiàn)為全國藥學專業(yè)學位研究生教育指導委員會秘書長、國家藥物政策專家?guī)斐蓡T、國家醫(yī)療保障局專家?guī)斐蓡T、國家衛(wèi)健委藥事管理與藥物治療學委員會政策研究組委員、中國藥學會醫(yī)藥知識產(chǎn)權專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)療保險研究會常務理事、中國衛(wèi)生法學會醫(yī)藥知識產(chǎn)權專委會副主任委員、中國醫(yī)療保障研究會醫(yī)療保險專委會常務委員。

研究方向為醫(yī)保管理與醫(yī)藥市場準入、藥物經(jīng)濟學評價。近5年來，共主持100余項科研課題，其中國家社會科學基金項目2項、國務院醫(yī)改辦6項、國家醫(yī)療保障局14項、國家衛(wèi)健委12項、國家藥品監(jiān)督管理局6項、國家人社部5項。出版專著4部，發(fā)表論文100余篇。

摘要：我國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率居高不下，給患者家庭及社會造成較大經(jīng)濟負擔。擴大抗腫瘤藥物醫(yī)保報銷范圍、確保患者用藥可及性是有效防治惡性腫瘤的關鍵措施。隨著我國醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制的建立，新型抗腫瘤藥物準入工作愈加規(guī)范，本文聚焦新型抗腫瘤藥物醫(yī)保準入政策，從政策效應、準入流程和發(fā)展趨勢三方面剖析我國抗腫瘤藥物醫(yī)療保障的制度成就和難點問題。

關鍵詞：新型抗腫瘤藥物 醫(yī)保準入 發(fā)展趨勢

中圖分類號：R951；R979.1文獻標志碼：A文章編號：1006—1533（2022）S2—0106—10

引用本文丁錦希，吳玲君，李偉，等．新型抗腫瘤藥物醫(yī)保準入政策評析及趨勢展望［J］．上海醫(yī)藥，2022，43（S2）：106-115.

Policy review and trend outlook of medical insurance access for new antitu-mor drugs

DING Jinxi'，WULingjun'，LI Wei'，CHEN Ying'

（1.School of International Pharmaceutical Business，China Pharmaceutical University，Nanjing 211198，China;2. Pharmaceutical Market Access Policy Research Center，China Pharmaceutical University，Nanjing 211198，China）

ABSTRACT The morbidity and mortality of malignant tumors in China remain high，causing a large economic burden to patients' families and society. Expanding the scope of medical insurance reimbursement for antitumor drugs and ensuring the accessibility of drugs are the keymeasures to effectively prevent and treat malignant tumors.With the dynamic adjustment of China's national reimbursement drug list，the access to new antitumor drugs has become more and more standardized. This paper focuses on the medical insurance access policy of new antitumor drugs， and analyzes the achievements and difficulties of China's antitumor drug medical insurance system from three aspects： policy effect，access process and development trend.

KEY WORDS new antitumor drug;medical insurance access;development trend

長期以來，惡性腫瘤一直威脅我國公眾健康。隨著人口老齡化、城市化進程等因素累積，惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率持續(xù)上升。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年中國癌癥粗發(fā)病率達315.6／10萬，預計到2040年我國將出現(xiàn)685萬新發(fā)癌癥病例和507萬死亡病例。

有效防治惡性腫瘤已然成為我國公共衛(wèi)生領域的工作重點之一，而保障患者用藥可及是有效防治惡性腫瘤的前提。在《抗腫瘤藥聯(lián)合治療臨床試驗技術指導原則》等配套政策支持下，我國抗腫瘤藥物臨床研發(fā)快速推進，據(jù)《中國惡性腫瘤學科發(fā)展報告（2021）》，抗腫瘤藥物已由細胞毒性化療藥物時代邁向以表皮生長因子受體（EGFR）、周期蛋白依賴性激酶（CDK）4／6等激酶抑制劑為首的小分子靶向藥物和以程序死亡受體1（PD-1）等免疫檢查點抑制劑為首的免疫治療時代（2]。基于前期巨額研發(fā)成本及高研發(fā)風險，專利期內(nèi)的新型抗腫瘤藥物價格高昂，患者個人疾病負擔較重。據(jù)中國精算師協(xié)會發(fā)布的重大疾病平均治療費用數(shù)據(jù)，2020年癌癥的平均治療費用高達22～80萬3。惡性腫瘤成為我國因病致貧的重要根源，是導致因病致貧的主要疾病。

醫(yī)保準入政策將藥品納入報銷范圍，從而顯著降低患者自付費用，是決定著藥品能否廣泛應用于臨床、疾病診療水平能否提高的關鍵政策。本文聚焦新型抗腫瘤藥物醫(yī)保準入政策，多角度分析其政策效應，在闡述準入流程的基礎上，對我國抗腫瘤藥物醫(yī)保準入管理制度發(fā)展趨勢進行預測。

1政策效應

醫(yī)保準入作為抗腫瘤藥物臨床應用的終端環(huán)節(jié)，直接關系患者利益，影響抗腫瘤藥物行業(yè)發(fā)展。國家人力資源社會保障部、國家醫(yī)療保障局出臺醫(yī)保準入政策并組織醫(yī)保目錄調(diào)整工作，不斷擴大和更新抗腫瘤藥物醫(yī)保報銷范圍。2020年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，明確規(guī)定“獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準”并“建立完善動態(tài)調(diào)整機制”等（5），新型抗腫瘤藥物等創(chuàng)新藥物準入機制進一步完善。

從目錄調(diào)整結(jié)果來看，醫(yī)保目錄調(diào)整工作以滿足惡性腫瘤等重大疾病臨床用藥需求為導向，持續(xù)發(fā)揮政策效應，顯著影響臨床用藥選擇、患者個人負擔及企業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

1.1增加臨床選擇

隨著醫(yī)保目錄調(diào)整工作進入常態(tài)化，目錄內(nèi)新型抗腫瘤藥物數(shù)量和種類大幅增加，2017年起連續(xù)進行的五輪醫(yī)保目錄調(diào)整中共累計談判準入75種新型抗腫瘤藥物，如表1所示。新型抗腫瘤藥物持續(xù)準入，擴展疾病保障范圍、影響臨床用藥理念、推進精準醫(yī)療發(fā)展，從而增加臨床選擇、提升保障力度。

目錄內(nèi)新型抗腫瘤藥物數(shù)量的增加促使藥品治療領域的覆蓋范圍不斷擴大。談判準入的75種新型抗腫瘤藥物共涉及27個治療領域，如圖1所示，緩解了部分患者無藥可用的困境。

藥品納入醫(yī)保報銷，可減輕患者負擔，進而影響臨床用藥模式。2017年目錄內(nèi)抗腫瘤藥物主要以傳統(tǒng)化療藥物為主，歷經(jīng)5次醫(yī)保目錄調(diào)整后，逐漸轉(zhuǎn)向以靶向藥物、免疫治療藥物為主，如圖2所示，更高質(zhì)量地滿足患者臨床用藥需求。

目錄內(nèi)同領域治療方案不斷細化，推進腫瘤治療精準化、個性化發(fā)展。以非小細胞肺癌為例，2017年僅有3種該治療領域用藥準入，臨床選擇有限；而截止2021年，醫(yī)保目錄內(nèi)共談判準入15種新型非小細胞肺癌藥物，覆蓋EGFR、間變性淋巴瘤激酶（ALK）等多個突變類型。針對EGFR突變，不同代際酪氨酸激酶抑制劑（TKI）均被納入醫(yī)保目錄，如表2所示，覆蓋一線、二線及后線治療，解決腫瘤治療的耐藥性問題。

1.2降低患者負擔

從近幾年醫(yī)保談判結(jié)果來看，抗腫瘤藥物總體降幅較高，如圖3所示，2021年新增抗腫瘤藥物平均降幅高達64.88％[6]，顯著降低患者負擔。

數(shù)據(jù)顯示，抗腫瘤創(chuàng)新藥物納入目錄后的個人負擔下降幅度達90％以上，有效防范了因病致貧及因病返貧的社會領域重大風險，切實保障了腫瘤患者用藥，提高群眾健康水平。以上海市安羅替尼醫(yī)保報銷情況為例，2018年首次準入降價45％，2020年續(xù)約再次降價36.98％，兩輪總降幅高達65.35％，可支付性增強，如圖4所示，上海市參保人的個人自付由21.5萬元降至2.2萬元，患者負擔顯著降低。

1.3激勵企業(yè)創(chuàng)新

新型抗腫瘤藥物納入醫(yī)保后市場份額不斷提升。《醫(yī)保藥品管理改革進展與成效藍皮書》顯示，腫瘤藥物在全藥品類別中銷售金額占比從2015年第1季度的7.0％增長至2021年第1季度的13.9％。同時，抗腫瘤藥物從獲批上市到準入醫(yī)保的時間周期逐年縮短（圖5），2021年談判新增的17個抗腫瘤藥物均在近3年內(nèi)上市，其中6個抗腫瘤藥物實現(xiàn)上市當年即準入醫(yī)保。

巨大的市場規(guī)模及縮短的投資回報期增強企業(yè)研發(fā)信心，并帶動了行業(yè)熱度提升，促進產(chǎn)業(yè)資金集聚，2020年我國抗腫瘤藥物行業(yè)投融資數(shù)量接近60個，平均單筆投資金額達7.3億元[8]。

大量產(chǎn)業(yè)資金涌入加大了新型抗腫瘤藥物研發(fā)力度，企業(yè)申請臨床試驗數(shù)量不斷增加。據(jù)國家藥監(jiān)局藥審中心數(shù)據(jù)，2019-2021年臨床試驗藥物均以抗腫瘤藥物為主，且數(shù)量呈現(xiàn)逐年增加趨勢，2021年化學類抗腫瘤藥物臨床試驗數(shù)量達到422個，約為2019年的2倍9。受益于研發(fā)環(huán)境改善，在加速審評審批等政策協(xié)同作用下，我國新型抗腫瘤藥物上市加速，如圖6所示，2018-2021年共32個國產(chǎn)抗腫瘤藥物上市，企業(yè)創(chuàng)新活力增強，產(chǎn)業(yè)生態(tài)顯著優(yōu)化。

2準入流程

針對新型抗腫瘤藥物等獨家藥品，2021年國家醫(yī)保局已初步建立“申報-遴選-測算-談判-執(zhí)行”規(guī)范化準入流程（圖7）。在此基礎上，2022年6月國家醫(yī)保局發(fā)布《2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》（下稱《工作方案》），進一步細化目錄調(diào)整工作程序。

2.1申報環(huán)節(jié)

申報環(huán)節(jié)是藥品準入醫(yī)保目錄的起始環(huán)節(jié)，由滿足條件的意愿企業(yè)主動提交藥品信息幻燈片等材料進行申報，其流程見圖8。為確保提交資料的規(guī)范性、統(tǒng)一性，國家醫(yī)保局明確了摘要：幻燈片等材料模板，要求提交有效性、安全性、經(jīng)濟性、創(chuàng)新性及公平性五維度信息。并對提交資料進行形式審查，對符合條件藥品進行公示-復核-公告，廣泛聽取社會反饋意見形成最終進入后續(xù)評審階段藥品名單。

目錄調(diào)整申報制加強了企業(yè)參與度，推動創(chuàng)新藥品加速納入醫(yī)保。新型抗腫瘤藥物多適用于目錄外藥品申報情形一，即2017年1月1日至2022年6月30日期間獲批上市的新型抗腫瘤藥物均可進行申報。統(tǒng)一材料模板保證企業(yè)可精準申報產(chǎn)品信息，從而提高專家評審工作效率，國家醫(yī)保服務平臺“國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整申報模塊”明確了申報藥品治療費用計算及相關參數(shù)，新型抗腫瘤藥物應按照統(tǒng)一的患者體重、體表面積標準計算藥品年治療費用。

2.2遴選環(huán)節(jié)

遴選環(huán)節(jié)是提高談判工作效率的重要環(huán)節(jié)，由評審專家對納入評審范圍的藥品提出意見，將“療效佳、安全性好、價格適宜”的藥品納入談判名單。專家根據(jù)企業(yè)申報提交的五維度信息（表3）進行綜合打分，對藥品價值進行評估，以判斷藥品能否進入談判，并就參照藥物、談判主規(guī)格等進行論證，形成意見建議，為后續(xù)測算提供參考。

結(jié)合滿足患者用藥需求、保證基金承受能力的目錄調(diào)整原則，根據(jù)筆者理解，五維度評分標準中最關鍵內(nèi)容應該是“臨床價值”和“預算影響”兩要素。

臨床價值包括疾病負擔、臨床療效、藥物創(chuàng)新性等多個方面內(nèi)容，關注藥品是否能夠滿足臨床未滿足需求。據(jù)臨床地位差異，藥品臨床價值可劃分為填補空白、增加序貫、改善療效、增加選擇、促進競爭多個檔次。對于能夠填補空白、增加序貫的藥品，其臨床評分應優(yōu)于其他目錄內(nèi)已有同機制／靶點藥品、療效接近僅增加治療選擇的藥品。

以奧妥珠單抗為例，作為首個在濾泡性淋巴瘤領域?qū)崿F(xiàn)誘導和維持治療全覆蓋的靶向藥物，可填補醫(yī)保目錄內(nèi)濾泡性淋巴瘤維持治療的保障空白，具有較高的臨床價值，2021年通過遴選并成功準入。

預算影響是決定抗腫瘤藥物能否通過遴選的硬指標，主要考察藥品治療費用和準入后對醫(yī)保基金的影響。基于醫(yī)保“保基本”的功能定位，對治療費用過高且并非替代目錄內(nèi)藥品市場份額、準入后將引起大量基金支出的藥品不建議納入談判清單。

以阿基侖賽注射液為例，該藥是我國首個上市的CAR-T細胞治療產(chǎn)品，用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復發(fā)或難治性大B細胞淋巴瘤成人患者，臨床療效顯著，但費用過高，在2021年申請醫(yī)保準入時未能通過遴選[12]。

2.3測算環(huán)節(jié)

談判底價的公平性與精準度是談判成功的基礎，尋找合理價格平衡點關乎著患者、醫(yī)保及企業(yè)三方獲益，決定著醫(yī)保能否發(fā)揮戰(zhàn)略性購買作用。

目前，國家醫(yī)保局采取“背靠背”測算方式確定藥品談判底價，由藥物經(jīng)濟學測算組及醫(yī)保基金測算組就同一品種展開平行測算，相互印證，形成科學、合理的談判底價，切實反映藥品價值。

2021年國家醫(yī)保局進一步明確了藥物經(jīng)濟學組談判底價測算路徑，由專家?guī)熘须S機抽取的藥物經(jīng)濟學專家評估國際市場價格等藥品市場價格信息，并對企業(yè)提交藥物經(jīng)濟學評價資料進行審核，遵循價值導向，進行循證決策，綜合形成合理談判建議底價。與藥經(jīng)測算一致，基金組測算收集評估藥品市場價格信息，強調(diào)客觀評價談判藥品真實價值。在此基礎上，兼顧基金的承受能力，關注藥品準入后的量價效果，根據(jù)疾病負擔、疾病領域預算情況等權衡制定建議支付標準。

從目錄調(diào)整實踐來看，測算工作堅持醫(yī)保“保基本”的定位，充分評估基金和患者負擔水平，遵循“價值導向”和“以量換價”兩大原則。

價值導向即圍繞藥品提供的健康價值，關注藥品對患者、家庭、經(jīng)濟和社會多維度效益，鼓勵創(chuàng)新，減少不必要的醫(yī)療費用。新型抗腫瘤藥物相對傳統(tǒng)藥物，治療成本更高，但是創(chuàng)新帶來巨大臨床價值，提高醫(yī)療服務效率，以此獲得醫(yī)保準入資格。以單位成本下健康產(chǎn)出為判斷標準，機制創(chuàng)新、療效顯著的創(chuàng)新藥品可獲得更高的支付標準。

以量換價即強化醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，依靠醫(yī)保強大的購買力，引導和約束藥品價格，使之回歸合理水平。量價掛鉤理念貫穿醫(yī)保管理全程，結(jié)合《工作方案》及目錄調(diào)整實踐，藥品準入時，將其準入后對醫(yī)保基金的影響納入測算考量維度；藥品準入后，續(xù)約或新增適應癥管理亦重點關注對基金的預算影響。為保障基金可持續(xù)運行，適應證人群廣、對醫(yī)保基金影響較大的藥品，相應調(diào)降支付標準。

2.4談判環(huán)節(jié)

形成測算底價后，企業(yè)和醫(yī)保雙方通過二次報價法，確定最終醫(yī)保支付標準。目前的談判時間短，涉及品種多，企業(yè)與醫(yī)保雙方間交流受限。限時談判，測算規(guī)則復雜且透明度較低，在此背景下，企業(yè)價格決策考慮時間及維度有限，跨國藥企決策還需與總部協(xié)商，企業(yè)決策系統(tǒng)性缺乏。為提高談判成功率、體現(xiàn)藥品多方面價值，應促進雙方對產(chǎn)品的臨床價值、競爭格局等達成共識。

為此，2021年醫(yī)保局在談判環(huán)節(jié)建立“一對一”溝通機制，加強了醫(yī)保局與談判企業(yè)之前的溝通反饋。測算專家在完成初步測算后，按品種出具“價格形成的要點、需要企業(yè)補充的信息”，國家醫(yī)保局與企業(yè)進行談判前溝通，核實補充測算所需的關鍵信息，確保測算結(jié)果的準確性（3]。在溝通之后，企業(yè)可以就價格形成的關鍵要素進行反饋，提升企業(yè)對測算價格的認可度和可預期性，進而提高談判成功率。總體談判成功率由2020年的73.46％提高至2021年的80.34％[4]。

2.5執(zhí)行環(huán)節(jié)

為推進談判藥品落地，2021年5月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，明確提出對于臨床價值高、患者急需、替代性不高的談判藥品要及時納入“雙通道”管理。“雙通道”管理（圖9）可打通社會藥房供給新通道，與定點醫(yī)院一起形成談判藥品報銷的雙渠道，滿足廣大患者用藥需求。

新型抗腫瘤藥物作為臨床價值高、患者急需的藥品，是“雙通道”藥品重點納入品種。2021年5月國家醫(yī)保局公布了第一批談判藥品配備機構(gòu)參考名單，從2020年新增的談判藥品中篩選出19種藥品，其中13種為抗腫瘤藥物（如表4所示），占比68.42％，掃清目錄內(nèi)新型抗腫瘤藥物落地阻礙。

隨著雙通道政策的推進，截至2022年2月底，新版國家醫(yī)保藥品目錄中協(xié)議期內(nèi)的談判藥品在全國15.47萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)配備，其中，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店分別為4.21萬家和11.26萬家（16]，惠及患者用藥最后一公里，保障新型抗腫瘤藥物臨床應用。

3發(fā)展趨勢

2021年9月，國務院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，提出“鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，完善醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機制[17]”。醫(yī)保政策持續(xù)將新型抗腫瘤藥物納入支付范圍，提高患者用藥保障力度，釋放行業(yè)創(chuàng)新活力。

但新型抗腫瘤藥物準入數(shù)量的迅速增長也帶來醫(yī)保基金的支出壓力，不斷迭代更新的創(chuàng)新產(chǎn)品又對準入價值評估提出了更高的要求，新型抗腫瘤藥物醫(yī)保準入管理制度尚需完善。

3.1健全多層次保障體系，減輕患者用藥負擔

自2016年起，隨著審評審批制度和醫(yī)保準入政策的不斷優(yōu)化，免疫治療藥物及靶向藥物等新型抗腫瘤藥物上市速度加快、準入周期縮短、準入數(shù)量激增。但高昂的治療費用及持續(xù)增加的藥物準入數(shù)量給醫(yī)保基金造成巨大壓力，2021年第一季度抗腫瘤藥物使用金額比較2015年第一季度增加163％[18]。

依靠談判大幅降價可保障基金可持續(xù)性，但不利于企業(yè)回收前期研發(fā)成本，可能影響企業(yè)談判意愿，尤其對于前期投入大，在全球同步上市的first in class藥物。長期來看，低價準入影響創(chuàng)新可持續(xù)發(fā)展，進一步影響創(chuàng)新藥的可獲得性。新型抗腫瘤藥物準入需求旺盛，如何平衡基金可持續(xù)性及患者用藥需求？

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》將健全多層次醫(yī)療保障制度體系作為重點任務，提出“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，鼓勵支持商業(yè)健康保險······等協(xié)調(diào)發(fā)展”[17]。

順應政策導向，筆者建議引入商業(yè)健康保險（下稱商保），構(gòu)建“獨立商保-協(xié)同支付-基本醫(yī)保”體系[9]如圖10所示，堅持基本醫(yī)保“保基本”的原則，緩解醫(yī)保基金壓力，多方保障抗腫瘤藥物用藥，實現(xiàn)鼓勵創(chuàng)新導向。

獨立商保：針對治療費用高昂、真實世界療效數(shù)據(jù)有限的新上市抗腫瘤藥物，引入商保先行支付，提高患者用藥保障水平，同時收集真實世界數(shù)據(jù)，為后續(xù)醫(yī)保準入提供療效證據(jù)。目前，我國城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（俗稱“惠民保”）發(fā)展迅速，已對多種醫(yī)保目錄外高值抗腫瘤藥物進行保障。

但從長遠角度來看，惠民保存在一定的可持續(xù)性風險。一方面，參保率較低，大部分惠民保平均參保率不足15％[20]，導致總體保費收入較低，風險分散能力有限；另一方面，免賠額設置較高，普遍設置2萬元2，導致實際理賠受益人較少，賠付率較低，持續(xù)參保意愿下降。

為提高目錄外抗腫瘤藥物保障水平、提升惠民保可持續(xù)性，筆者建議要做好產(chǎn)品設計和制度設計。在產(chǎn)品設計方面，做好產(chǎn)品升級工作，遵循“多繳多賠、連繳多賠”等原則，差異化設置保費方案，提升參保率。同時建立“一屏式投保、一站式結(jié)算與一單式明細”，便捷投保與結(jié)算；在制度設計方面，要進一步規(guī)范立法，并加強醫(yī)保部門監(jiān)管，提供必要的數(shù)據(jù)支持。

協(xié)同支付：新型抗腫瘤藥物費用高昂且存在準入醫(yī)保后的需求誘導效應，基金支出風險大。借鑒域外經(jīng)驗，可引入量價協(xié)議控制基金支出風險。量價協(xié)議費用分擔方式為超出協(xié)定銷量后企業(yè)向醫(yī)保部門退款，或由醫(yī)保部門調(diào)降支付標準。而我國“收支兩條線”模式下，醫(yī)保部門僅負責基金結(jié)算，企業(yè)無法直接退款給醫(yī)保，調(diào)降支付標準又易引起結(jié)算混亂及患者公平性問題，量價協(xié)議難以實施。

結(jié)合我國國情，筆者認為可引入商保進行協(xié)同支付，共擔超量風險，打通量價協(xié)議實施障礙，控制支付風險，即醫(yī)保部門與企業(yè)約定抗腫瘤藥物銷售上限后，若實際銷量在風險點內(nèi)，則由基本醫(yī)保支付；若實際銷量超過風險點，則由商保承擔理賠責任，并向醫(yī)藥機構(gòu)支付（圖11）。

除明確協(xié)同機制外，為推進量價掛鉤、協(xié)同支付，仍需完善商保產(chǎn)品、談判銜接等配套設計[22]。在產(chǎn)品設計上，針對量價協(xié)議的商保以企業(yè)為投保人，在理賠條件等方面均區(qū)別于現(xiàn)有產(chǎn)品。在談判銜接上，引入先行談判程序（圖12），區(qū)別于常規(guī)藥品先行協(xié)商，保證溝通充分，若協(xié)商失敗，仍可參與常規(guī)談判。

3.2完善基本醫(yī)保準入制度，強化臨床價值導向

近年來，隨著研發(fā)投入規(guī)模及強度的持續(xù)提升，新型抗腫瘤藥物市場競爭加速，大量企業(yè)為規(guī)避風險而研發(fā)me-too類藥物，從而導致熱門靶點扎堆、適應癥集中，2020年PD-1臨床試驗登記品種高達75個。同質(zhì)化競爭一定程度上造成了資源浪費，制約抗腫瘤藥領域的創(chuàng)新發(fā)展。

新型抗腫瘤藥物研發(fā)投入巨大，研發(fā)方向直接受預期回報影響，作為我國醫(yī)藥市場的最大支付方，醫(yī)保準人為藥品市場化提供支持，直接關系醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展。面對眾多靶點及疾病領域，臨床研發(fā)選擇很大程度上取決于醫(yī)保準入政策方向。為切實鼓勵創(chuàng)新，保障人民健康，筆者建議應從以下幾方面完善準入制度，推進精細化管理，提高可預期性，增強企業(yè)創(chuàng)新動力，滿足患者實際需要。

3.2.1提高測算工作透明度

推進政務公開、實現(xiàn)準入流程公開化及透明化可增強醫(yī)保準入制度的科學性、規(guī)范性，減少醫(yī)保、企業(yè)雙方信息不對稱（24]。在測算環(huán)節(jié)，國家醫(yī)保局僅明確背對背測算程序，透明度較低，部分企業(yè)甚至存在“猜價”現(xiàn)象，未能起到科學控費效果。

為提高規(guī)則的確定性，首先，應明確測算路徑及參數(shù)，作為專家決策參考，統(tǒng)一相關測算方法與計算公式，規(guī)范參數(shù)來源與時效要求，減少主觀偏倚，提升操作性，增強客觀性。其次，可適當公開技術評審指南，目前企業(yè)對測算方法所知甚少，技術評審指南等評審依據(jù)的逐步公開可提高企業(yè)價格測算精確性。

最后，可嘗試公布部分評審報告。現(xiàn)階段我國僅公開藥品準入結(jié)果，專家決策信息保密，公平性、規(guī)范性難受到社會監(jiān)督。參考英國衛(wèi)生和臨床技術優(yōu)化研究所（National institute for Health and Care Excellence，NICE）等域外由評審機構(gòu)向社會公開評估文件的機制，可將企業(yè)提交的藥物經(jīng)濟學等證據(jù)及專家決策建議及時適度向社會公開[25]。

3.2.2細化參照藥物選擇標準

腫瘤受多基因調(diào)控，同一疾病可存在多個治療通路，新型抗腫瘤藥物準入面臨目錄內(nèi)諸多競品。盡管國家醫(yī)保局已明確“同治療領域內(nèi)臨床應用最廣泛的目錄內(nèi)藥品”的參照藥物選擇標準，但受限于競品眾多，仍難以明確。筆者結(jié)合域外經(jīng)驗及我國實踐，提出單適應證“3＋2”細化標準（26]，即3項主要標準（同適應證、目錄內(nèi)和“金標準”）；2項附加標準（相似性、經(jīng)濟性），以提高可操作性，建立企業(yè)的合理預期，提高談判成功率。

而新型抗腫瘤藥物多適應證現(xiàn)象普遍，適應證分布在不同治療領域，以拉羅替尼為例，其針對NTRK基因融合的泛實體瘤，可治療17種惡性腫瘤（27），按照上述選擇標準，仍無法確定合適的參照藥物。

為解決多適應證抗腫瘤藥物的參照藥物選擇問題，以更有效地啟動醫(yī)保準入測算工作，筆者在單適應證藥物“3＋2”選擇標準的基礎上，結(jié)合我國實踐，構(gòu)建了多適應證藥物“3＋2”選擇細化標準（表5）：為契合多適應證藥物起效機制，即統(tǒng)一的治療機制廣泛發(fā)揮作用，將“同適應證”調(diào)整為“同治療機制”；為定量測量增量獲益，將“臨床“金標準””調(diào)整為“主適應證相同”；為提高測算精準度，調(diào)整“相似性”原則內(nèi)涵，優(yōu)選其他適應證更多重合、總患者人數(shù)盡可能接近的品種[28]在此基礎上，根據(jù)各適應證人群和用量大小，確定適用簡易調(diào)算法或完整精算法來評估測算產(chǎn)品談判底價，在臨床價值導向的前提下，充分體現(xiàn)中國醫(yī)保管理量價掛鉤的基本原則，保證基金可持續(xù)（29]。

3.2.3探索藥品測算分類管理

受政策激勵，伴隨產(chǎn)業(yè)技術的積累，腫瘤治療復雜性提高，為提高療效、降低毒性、緩解耐藥性，單一模式的腫瘤基因治療已逐漸被多方式聯(lián)合基因治療取代[30-31]；針對復發(fā)難治的腫瘤領域，出于倫理學考慮，為加速審批滿足臨床需求，此類藥物往往采取單臂試驗支持上市[32]。新型抗腫瘤藥物臨床上聯(lián)合用藥及藥物依靠單臂試驗上市趨勢明顯，準入需求持續(xù)增加，現(xiàn)有測算模式難以完全適用，為醫(yī)保準入管理帶來新挑戰(zhàn)。

針對聯(lián)合用藥，精準體現(xiàn)臨床價值，合理分配方案價格。以聯(lián)用方案作為測算評估單元趨勢下，鑒于用藥成本增加，聯(lián)合用藥面臨藥經(jīng)評價“免費不經(jīng)濟”問題31，臨床價值如何精準測量以及方案中各藥品的價格如何分配成為評估難題。參考域外主流模式，現(xiàn)階段建議優(yōu)選聯(lián)用方案為參照藥物、增加希望價值等評估考慮維度、適度提高支付閾值來平衡聯(lián)合用藥準入難度。同時根據(jù)方案單藥歸屬情況和不同組合形式，系統(tǒng)制定聯(lián)合方案的單藥分配機制。

針對單臂試驗藥物，基于臨床試驗特點，優(yōu)化測算評估方法。單臂試驗藥物基于短期得出的單組試驗結(jié)果上市，面臨無參照藥物、無直接比對數(shù)據(jù)、測量指標為替代終點及證據(jù)不穩(wěn)定四點準入評估挑戰(zhàn)[34]。

結(jié)合域內(nèi)外實踐，上述挑戰(zhàn)存在相應優(yōu)化思路，具體而言，明確“代際相近、序貫相近、治療方案可選”參照藥物選擇方法、通過匹配調(diào)整間接比較法實現(xiàn)對比評估、延長隨訪時間及模型擬合生存曲線評估長期獲益、強化敏感性分析以減少不確定性。

探索分類管理、設計個性化的測算模式對踐行目錄精細化管理思路、優(yōu)化抗腫瘤藥物準入工作至關重要。上述特殊情況測算評估復雜，與常規(guī)測算差距較大，隨著目錄調(diào)整工作常態(tài)化開展，可將準入藥品分為常規(guī)測算及特殊測算兩大類，明確并統(tǒng)一測算規(guī)則，完善新型抗腫瘤藥物準入機制，實現(xiàn)價值評估。

4結(jié)語

隨著醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制的持續(xù)完善，我國逐漸建立一套系統(tǒng)性、規(guī)范化的醫(yī)保準入流程，在鼓勵創(chuàng)新及談判價值導向下，新型抗腫瘤藥物的準入數(shù)量不斷增加，且保障力度加大，契合“健康中國”精神，患者獲益顯著。

“十四五”期間，新型抗腫瘤藥物的準入需求旺盛，為滿足廣大患者更高層次的健康需求，需保證抗腫瘤藥物產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展及醫(yī)保基金平穩(wěn)運行間的協(xié)調(diào)性、平衡性。堅持基本醫(yī)保“保基本”、“可持續(xù)”原則，健全多層次保障體系，引入商保，協(xié)同保障患者用藥費用；推進基本醫(yī)保精細化管理，完善準入制度，增加工作透明度，細化準入規(guī)則，實現(xiàn)藥品測算分類管理。

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（收稿日期：2022-08-31）