間歇性經口至食管管飼胃腸營養結合預判性護理在腦卒中吞咽障礙患者中的應用

邢琳琳

【關鍵詞】間歇性經口至食管;管飼胃腸營養;預判性護理;腦卒中;吞咽障礙;生活質量

【中圖分類號】R743.3.R473.5.【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）11-00011-04

腦卒中為老年人群的高發性疾病，該類疾病的病因主要由于局部腦組織缺血缺氧，從而導致神經功能出現障礙。據統計，有超過15%的腦卒中患者將出現吞咽困難的癥狀，該癥狀將影響患者營養攝入，進而使治療效果不佳。該類癥狀的治療多采用持續留置鼻胃管進行營養支持，但該種方法易發生誤吸，肺炎等并發癥，并且也影響患者的生活質量。因此尋找一種有效且安全的治療方式是臨床醫生目前所面臨的難題。本研究選取本院收治的40例腦卒中吞咽障礙的患者作為研究對象，探究間歇性經口至食管管飼胃腸營養與預判性護理相結合的干預方式在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2020年8月至2021年8月本院收治的40例腦卒中吞咽障礙的患者作為研究對象，以隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各20例。對照組中男性12例，女性8例;年齡61～86（74.52±2.12）歲。觀察組中男性10例，女性10例;年齡62～85（75.19±2.14）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經由臨床及CT等影像學檢查確診為腦卒中患者;（2）患者年齡≥60歲;（3）入院后的飲水洼田實驗結果超過3級;（4）其他檢查及病歷資料完整者;（5）未合并其他系統的嚴重疾病;（6）未合并有心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤及嚴重的重癥感染等;（7）未合并有精神類疾病或認知障礙等;（8）所有患者均知曉并簽署知情同意書。

排除標準：（1）凝血功能障礙或患有血液系統疾病者;（2）患有呼吸系統疾病或呼吸道出血者。

1.2方法

對照組患者遵醫囑采用持續留置鼻胃管的營養支持療法并行常規護理模式。（1）常規留置胃管并評估是否成功。營養供應要求為注入胃內營養（流質飲食）200mL/次，每2小時一次。（2）常規護理模式。對患者留置胃管的情況進行觀察，保持鼻胃管的清潔，按時給予消毒措施;評估患者的吞咽能力并進行具有針對性的訓練，對患者的恢復情況及吞咽功能進行記錄。

觀察組患者應用間歇性經口至食管管飼進行胃腸營養并結合預判性護理模式對患者進行輔助治療。（1）間歇性經口至食管管飼胃腸營養的治療方法：患者取半坐臥位，護士清潔患者的口鼻，并對營養管進行清潔，潤滑，隨后將營養管經口放至食管內，當營養管到達口咽部后（進入14～16cm后）囑患者進行吞咽動作，為腦卒中患者;（2）患者年齡≥60歲;（3）入院后的飲水洼田實驗結果超過3級;（4）其他檢查及病歷資料完整者;（5）未合并其他系統的嚴重疾病;（6）未合并有心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤及嚴重的重癥感染等;（7）未合并有精神類疾病或認知障礙等;（8）所有患者均知曉并簽署知情同意書。排除標準：（1）凝血功能障礙或患有血液系統疾病者;（2）患有呼吸系統疾病或呼吸道出血者。

1.2方法

對照組患者遵醫囑采用持續留置鼻胃管的營養支持療法并行常規護理模式。（1）常規留置胃管并評估是否成功。營養供應要求為注入胃內營養（流質飲食）200mL/次，每2小時一次。（2）常規護理模式。對患者留置胃管的情況進行觀察，保持鼻胃管的清潔，按時給予消毒措施;評估患者的吞咽能力并進行具有針對性的訓練，對患者的恢復情況及吞咽功能進行記錄。

觀察組患者應用間歇性經口至食管管飼進行胃腸營養并結合預判性護理模式對患者進行輔助治療。（1）間歇性經口至食管管飼胃腸營養的治療方法：患者取半坐臥位，護士清潔患者的口鼻，并對營養管進行清潔，潤滑，隨后將營養管經口放至食管內，當營養管到達口咽部后（進入14～16cm后）囑患者進行吞咽動作，在插管過程中需嚴密觀察患者情況，若出現心慌、惡心、嘔吐等反應時立刻停止插管，稍作調整及休息后再進行后續操作。插入成功后觀察患者是否存在不適，檢查營養管是否盤曲打折并將營養管放入水中，若未出現氣泡則插入成功，后將營養管用膠帶固定于口角旁。營養供應需求為：每次注入300～450mL流質飲食，每日3～4次。由于腦卒中患者的身體情況因病情大大下降，因此在治療過程中需要根據患者的實際情況選擇合適的注射速度，建議一開始調整為50mL/min，避免注射速度過快導致患者身體不適，出現不良反應影響治療進程，并在患者出現異常時及時報告醫生，避免情況惡化，威脅患者的生命安全。在食物注射結束之后，護理人員要在患者的呼吸末動作及時拔掉導管，并讓患者保持注射食物的姿勢20min，避免姿勢變化而導致的食物漏出。在確認患者接受食物喂養的情況良好后，讓其躺下休息，不要做大幅度動作。做好硅膠導管的清潔工作，用20mL溫水進行沖洗干凈，晾干備用，為患者每周更換1次硅膠導管，避免細菌滋生導致局部發炎，出現炎癥反應影響治療效果。間歇性經口至食管管飼胃腸營養治療持續時間為6周，在此期間指導患者及其家屬熟知該方式的基本要求以及具體操作須知，醫護人員需確認患者家屬已經知曉如何為患者繼續進行間歇性經口至食管管飼法營養支持，避免居家護理出現治療中斷的不良現象，增強治療的穩定性。家屬需要添加護理人員所建的患者群，居家護理時，有任何疑問可以直接在群里詢問，由值班護理人員負責解答。要求患者每兩周進行門診復診，由醫師通過各項必要的檢查，評估患者吞咽障礙功能是否得到有效恢復，如果恢復效果不佳，需要及時調整治療方案，讓患者能夠取得更好的治療效果，并能實現經口進食能力的恢復。（2）預判性護理模式。患者入院后根據其洼田飲水試驗的結果進行不同的護理方式，2～3級患者，吞咽功能相對較好，可指導家屬輔助患者進行吞咽訓練，此過程需護理人員及家屬全程陪護。4～5級的患者需結合臨床進行再次評估，患者需要進行吞咽功能訓練，主要內容為患者在醫護人員的指導下，自主進行咬合運動，以及鍛煉自己的舌部、重復張口閉唇等，從最基礎的動作，循序漸進地增強患者的吞咽能力。在患者前述內容無不適后，再指導其開展鼓腮、空吞咽、咀嚼等吞咽訓練，幫助患者能夠盡快適應自身的情況，主動投入到吞咽鍛煉當中。訓練的時間保持在10min/次，1次/d。每次訓練結束之后，護理人員需要使用沾有冰水的潔凈棉簽刺激患者的軟腭、咽喉壁等部位，使其能夠對外界做出反應，讓患者的康復進程加快，刺激的時間保持在10min/次，1次/d。此外也需要護理人員及家屬在其訓練前對其進行心理干預，鼓勵患者進行訓練，此外該類患者也需要對呼吸功能進行鍛煉，此時需要全程的護理人員及家人的陪護及指導。

1.3觀察指標

對比兩組吞咽功能的恢復情況、營養指標與生活質量評價。

（1）吞咽功能的評價需進行洼田飲水試驗：實驗結果共有5個級別，1級為1次吞咽即可順利吞下;2級為吞咽需要進行2次及2次以上才可吞下;3級為雖能1次吞咽成功，但會引起嗆咳;4級為2次及2次以上才可吞下，并伴有嗆咳;5級為下咽困難并頻繁嗆咳。（2）營養指標，應用全自動血細胞分析儀對實驗患者的血紅蛋白、血漿白蛋白以及總蛋白進行分析。（3）生活質量評價，根據患者的精神狀態、生理功能恢復情況以及社會功能情況等8個方面進行量表評價，總分共100分。評分與生活質量成正比。

1.4統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，行χ²檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者洼田飲水試驗結果比較相較于對照組，觀察組患者洼田飲水試驗的結果更佳，患者的吞咽功能恢復更好，組間差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者營養指標比較

治療后，觀察組患者的血紅蛋白、血漿白蛋白與總蛋白均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），觀察組患者具有更好的營養情況的改善，見表2。

2.3兩組患者生活質量改善比較

治療后，觀察組患者的生活質量明顯優于對照組，差異顯著，具有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

腦卒中是一種中老年人的常見疾病，其病因多為動脈粥樣硬化所致的血管堵塞，致使患者局部腦組織缺血缺氧，神經功能遭到破壞。其中腦卒中合并吞咽困難者占腦卒中的15%左右，因此得到了社會的廣泛關注。吞咽功能的異常，常使患者進食及飲水時發生嗆咳，嚴重者也將導致誤吸從而使患者出現生命危險。此外，吞咽功能的異常，患者無法順利進食，也使得患者的營養狀態不良，影響治療效果。

吞咽障礙可以通過康復訓練幫助患者得到恢復，但是從過往的研究來看，常規吞咽功能訓練雖然能取得一定的康復效果，但是不同患者的體質、適應能力不同，吞咽功能訓練的強度也要因人而異。如果不能貼合患者的具體情況進行強度安排，將容易導致患者的吞咽肌肉出現嚴重疲勞。尤其是在患者身體抵抗力、免疫力較弱的治療階段，可能會加重患者的病情，延長住院的時間，進而加重患者的治療壓力。因此近年來吞咽功能的使用逐漸弱化，往往作為一種輔助康復治療方式，幫助患者在治療中得到一定鍛煉。正因如此，其他康復治療方法得到發展，比如改變食物種類、進行感覺刺激等，與吞咽功能訓練搭配使用，能夠取得較好的效果，患者的治療需求得到滿足，治療依從性也會持續升高，有利于患者更好地配合治療，增加治療的有效性[17]。但是這也并不是最為理想的治療方式，因為上述方式會隨病情發展而逐漸取得較差的效果[18]。如果不能在治療過程中維持良好的治療效果，那么將會導致患者的后期恢復程度降低，延長治療的時間，甚至會慢慢加重病情。因此營養支持的方式變得非常重要[19]。只有根據患者的實際需求，選擇合適有效的方法為其提供營養支持，從而延緩病情惡化，才能讓患者得到長期的有效治療，保證胃腸道功能能夠適應身體的變化，持續為身體吸收并提供營養。營養支持應該以腸內營養為主，在臨床中可以選擇直接給腸道黏膜提供營養物質，幫助患者有效修復腸黏膜屏障，并減少胃腸道的細菌繁殖。移動，降低常常會發生的腸源性感染的概率，為患者的治療帶來積極意義。目前對于腦卒中吞咽障礙患者的治療多采用持續留置鼻胃管的營養支持療法，即通過長期的鼻胃管為患者進行營養輸送，但該種長期滯留胃管的方式將對患者的胃造成持續性刺激，改變胃腸的生理環境及生理功能，并且易引發胃腸感染等并發癥[20]。

本研究選取經口間歇管飼的方法進行營養支持，注食結束后，拔出導管。此外，應用更為個性化的預判性護理模式也具有更為良好的輔助治療效果。

本研究發現，通過在間歇性經口至食管管飼胃腸營養結合預判性護理干預腦卒中吞咽障礙患者時，能夠有效改善患者的吞咽功能;相較于對照組，觀察組也能夠有效改善患者的營養狀態，差異均具有統計學意義（P<0.05）。此外，觀察組患者的生活質量也得到有效的改善，差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，間歇性經口至食管管飼胃腸營養結合預判性護理治療腦卒中吞咽障礙患者具有顯著療效，不僅能夠有效恢復患者的吞咽功能，也能夠有效改善患者的營養情況，提高患者的生活質量，該種方式值得大力推廣。