長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的問題及對(duì)策

摘 要：目前老齡化已經(jīng)成為世界關(guān)心的問題，如何解決老年人的一系列問題也是每個(gè)國家必須關(guān)心和關(guān)注的。為了給老年人提供更好的生活保障和生活照料，荷蘭率先在全球建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。我國在分析探討國內(nèi)現(xiàn)狀之后，決定于2016年引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，首批選取15個(gè)城市作為試點(diǎn)。基于此，以上海市為例進(jìn)行研究，主要從保障對(duì)象、保障內(nèi)容、籌資渠道、籌資方式等方面進(jìn)行分析探討，指出其中存在的不足，并結(jié)合他國經(jīng)驗(yàn)，提出有效的解決對(duì)策，以期使我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度得以順利推廣。

關(guān)鍵詞：上海;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度;問題;對(duì)策

中圖分類號(hào)：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2022）13-0068-03

一、我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

我國自20世紀(jì)90年代末開始，老齡化問題逐漸凸顯。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查顯示，中國失能、半失能老人已超過4 000萬[1]。我國在多次調(diào)查和分析人口現(xiàn)狀之后，決定引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度用以解決由于人口老齡化帶來的一系列問題。在確定首批試點(diǎn)城市前，青島、長(zhǎng)春和南通這三個(gè)城市已根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，而更多的試點(diǎn)城市在頒布《指導(dǎo)意見》之后建立了該制度[2]。由于各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人均收入、地方財(cái)政實(shí)力等不同，又為了確保制度的實(shí)施能與當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況更好地結(jié)合，所以在制度的運(yùn)行過程中采用“因地制宜”的方法，所以15個(gè)試點(diǎn)城市中共性較少。因此，本文僅以上海市為例進(jìn)行探討。

二、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容——以上海市為例

（一）保障對(duì)象

自20世紀(jì)90年代末以來，我國作為世界上人口最多的國家，也逐步步入老齡化社會(huì)。人口老齡化速度愈發(fā)加快，而上海作為我國經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)城市，人口密度一直居高不下，老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求逐日遞增[3]。在保障對(duì)象范圍上，全國15個(gè)試點(diǎn)城市，上海在規(guī)定保障對(duì)象上與其他試點(diǎn)城市不同，也只有上海對(duì)參保者的年齡作出明確規(guī)定：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并且60歲以上者[4]。相較于其他試點(diǎn)城市來說保障范圍會(huì)較窄，存在一定的限制性，限制了部分老年群體。與德國和日本相似，該制度都對(duì)參保者的年齡做出限制，但上海限制的年齡較高，保障范圍較窄，沒有德日兩個(gè)國家保障范圍寬，覆蓋率高。

（二）保障內(nèi)容

上海的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以生活照護(hù)為主，主要在參保者確診之后提供一系列照護(hù)，主要有居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理員護(hù)理這三種形式。參保者可根據(jù)自身情況選擇護(hù)理類型，其服務(wù)項(xiàng)目涵蓋了27項(xiàng)基本生活照料和15項(xiàng)臨床護(hù)理[5]。在服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定上，政府主管部門對(duì)擁有10—49張床位的護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)放福利機(jī)構(gòu)執(zhí)照，這些機(jī)構(gòu)可以提供上門護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)照護(hù);針對(duì)50張床位以上的服務(wù)機(jī)構(gòu)僅發(fā)放行政許可，只可從事機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。從上海市出臺(tái)的保障內(nèi)容上看，主要還是基于一些生活中的日常護(hù)理，以及重度失能老人護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容范圍有限，不夠豐富。

（三）繳費(fèi)方式

繳費(fèi)方式解決的是“錢由誰來繳”的問題，是做好籌資工作的根本保障[6]。上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)方式同寧波一樣，都是決定采用混合籌資方式，籌資標(biāo)準(zhǔn)具有彈性，可依據(jù)繳費(fèi)群體不同而有所變動(dòng)，讓制度紅利覆蓋更多的不同的群體。上海和寧波兩者采取的都是單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，政府不予補(bǔ)貼。其中針對(duì)不同的參保人群，采取不同的標(biāo)準(zhǔn)從而進(jìn)行籌資。上海的繳費(fèi)方式大概分為兩種：醫(yī)保劃轉(zhuǎn);單位和個(gè)人按一定比例繳費(fèi)，退休人員不繳費(fèi)。繳費(fèi)方式不同，或者繳費(fèi)承擔(dān)額度不同，政府、單位、個(gè)人所扮演的角色就不同，所起的作用也就不同，所以在繳費(fèi)方式確定方面，上海是結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況進(jìn)行確定的。

（四）資金來源渠道

籌資渠道所要解決的是“錢從哪里來”的問題，是做好籌資工作的關(guān)鍵[7]。上海將個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)作為主要籌資渠道。但以寧波為代表的籌資渠道有三種：一是單位、個(gè)人和財(cái)政共同籌資;二是福彩、體彩公益金收入劃轉(zhuǎn);三是社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助三種形式。相比上海而言，寧波的籌資渠道更具有多元化的特點(diǎn)，尤其將社會(huì)籌資納入籌資渠道，更進(jìn)一步拓寬了籌資渠道，實(shí)現(xiàn)了籌資模式改革與創(chuàng)新的新突破。

三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在的問題

（一）保障對(duì)象范圍較窄

上海的保障范圍只覆蓋部分老年群體，相較于其他試點(diǎn)城市和發(fā)達(dá)國家覆蓋范圍較窄。由于上海的保障對(duì)象存在年齡限制，導(dǎo)致覆蓋范圍較窄，不具有普遍性的特征，使得一些年齡未達(dá)到但確實(shí)需要照護(hù)的老人未能得到有效照護(hù)。老齡化已經(jīng)成為我國勢(shì)不可當(dāng)?shù)内厔?shì)之一，在老年人口比重不斷增加的今天，如何合理安排和解決老年的一系列問題已經(jīng)迫在眉睫，并成為兩代人關(guān)心的重點(diǎn)。老有所依、老有所養(yǎng)也是我國國民一直以來的美好追求。上海作為我國經(jīng)濟(jì)大省，無論是當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、財(cái)政實(shí)力、人均可支配收入還是醫(yī)療器材等方面都非常發(fā)達(dá)，在接下來的試點(diǎn)工作中，有理由也有實(shí)力擴(kuò)大保障范圍。

（二）籌資問題

籌資問題一直是保險(xiǎn)制度的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，采取何種籌資方式是保險(xiǎn)制度得以確切實(shí)施的關(guān)鍵所在[8]。上海的籌資渠道比較單一，目前主要是依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，政府可以不參與補(bǔ)貼。但在不同保障項(xiàng)目之間調(diào)配資源，本身就是一把“雙刃劍”，如果處理不當(dāng)很有可能給雙方都帶來重大危害，影響兩個(gè)制度的順利運(yùn)行。并且如果僅僅是依靠醫(yī)保基金結(jié)余，不強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，容易滋生參保人過度依賴單位和政府的心理，不僅會(huì)使參保人沒有責(zé)任意識(shí)浪費(fèi)資源，還會(huì)增加單位和政府的負(fù)擔(dān)。

（三）缺乏完善的護(hù)理服務(wù)

上海的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要是以生活照護(hù)內(nèi)容為主[9]。上海覆蓋了四種類型的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，分別為生活照護(hù)、醫(yī)療照護(hù)、預(yù)防性照護(hù)和康復(fù)照護(hù)，這四個(gè)項(xiàng)目類型的總和為30個(gè)。其中，生活照護(hù)項(xiàng)目16個(gè)，醫(yī)療照護(hù)項(xiàng)目11個(gè)，預(yù)防性照護(hù)2個(gè)，康復(fù)性照護(hù)1個(gè)，心理疏導(dǎo)0個(gè)[10]。從上海的服務(wù)項(xiàng)目上來看，并沒有把預(yù)防和康復(fù)護(hù)理放在首位，重點(diǎn)仍是在老年人的生活照護(hù)，并且生活照護(hù)和醫(yī)療照護(hù)項(xiàng)目都處于初級(jí)階段，可提供的照護(hù)類型較少，不夠完善。這就不能很好地為失能老人提供完善照護(hù)，老人處于被動(dòng)地位，選擇權(quán)較少。而且，預(yù)防性照護(hù)和康復(fù)性照護(hù)十分貧瘠，沒有得到高度重視，而在德國和日本這樣制度非常成熟的國家，是把預(yù)防和康復(fù)工作放在重要位置，預(yù)防可以極大地降低患病率，減少意外情況發(fā)生，康復(fù)則積極幫助失能老人通過康復(fù)訓(xùn)練等有效手段恢復(fù)健康，從而進(jìn)一步降低公共資源的占用情況。

四、解決長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度存在問題的對(duì)策

（一）擴(kuò)大保障對(duì)象范圍

上海在參保對(duì)象方面可以借鑒其他試點(diǎn)城市和與我國發(fā)展背景相同國家的經(jīng)驗(yàn)。在長(zhǎng)春、蘇州以及石河子這三個(gè)試點(diǎn)城市，保障對(duì)象覆蓋了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，這個(gè)覆蓋范圍在試點(diǎn)城市中是最廣的。并且在德國，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度是以需求為導(dǎo)向，通過立法形式強(qiáng)制性要求全體職工參保，雖然是強(qiáng)制性的，但是進(jìn)一步擴(kuò)大了覆蓋范圍。德國自1995年起，就以立法形式給予政策上的支持，并在建立之初，參保人數(shù)就達(dá)到了88.03%[11]。日本的保障對(duì)象也對(duì)年齡給予限制，要求40歲以上的國民全部參保，然后根據(jù)年齡段，劃分為第一號(hào)保險(xiǎn)者與第二號(hào)保險(xiǎn)者進(jìn)行等級(jí)認(rèn)定，根據(jù)認(rèn)定等級(jí)享受相應(yīng)護(hù)理。在我國的保障對(duì)象中，很多試點(diǎn)城市都是把重度失能老人作為重點(diǎn)和優(yōu)先保障對(duì)象，而失智老年人未在保障范圍之內(nèi)，這就使得一些身體健康、但心智受損的老人不能得到照護(hù)，在人口老齡化的今天，失智老人的比例也在直線上升，也是不能疏忽的。

（二）進(jìn)一步拓寬籌資渠道

目前，在我國開展的15個(gè)試點(diǎn)城市中，以上海為代表，其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資方式比較單一，在試點(diǎn)期間一般是直接劃撥醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余。但隨著我國人群呈現(xiàn)亞健康狀態(tài)，醫(yī)保基金目前面臨非常大的壓力，如果一直依賴醫(yī)保基金結(jié)余也不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種，更會(huì)影響醫(yī)保參保人群。我國應(yīng)該鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，目前我國的商業(yè)保險(xiǎn)并不占據(jù)主要地位，在這種環(huán)境下，商業(yè)保險(xiǎn)缺少競(jìng)爭(zhēng)力，就會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)內(nèi)容和形式比較單一，參保人處于被動(dòng)地位，可選擇的機(jī)會(huì)較少。反觀國外，德國是典型的實(shí)行雙軌制國家：商業(yè)保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)相結(jié)合，因?yàn)榍捞^單一會(huì)導(dǎo)致抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差、資金有限且比較固定，不利于實(shí)現(xiàn)保值增值功能。其次，美國是典型的商業(yè)保險(xiǎn)國家，商業(yè)保險(xiǎn)公司遍地開花，相互競(jìng)爭(zhēng)可進(jìn)一步完善可提供的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、效率、多樣化的選擇方式、多樣化的繳費(fèi)方式等。另外，在制度實(shí)行階段，引入社會(huì)籌資也是一條可取之路。社會(huì)籌資形式多種多樣，包括發(fā)行福利彩票、慈善捐款等。

（三）完善護(hù)理服務(wù)行業(yè)

完善上海的護(hù)理服務(wù)行業(yè)可以從培育專業(yè)護(hù)理人員和增加照護(hù)項(xiàng)目著手。由于上海市對(duì)失能等級(jí)進(jìn)行劃分，不同等級(jí)所需要的護(hù)理也是不同的，這時(shí)如果僅依靠家庭成員無法提供專業(yè)的護(hù)理。而德國，在護(hù)理服務(wù)體系運(yùn)行的第一年即提供了7萬個(gè)新的護(hù)理行業(yè)相關(guān)就業(yè)機(jī)會(huì)[12]。日本于2009年開始，提供各種政策用以激勵(lì)更多人員從事長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)行業(yè)。其中取得明顯成果的有：提高該行業(yè)人員的工資報(bào)酬、免就業(yè)貸款償還、考取該行業(yè)資格證的大學(xué)生發(fā)放助學(xué)金等。從一方面來講，可以提升就業(yè)率，為更多年輕人創(chuàng)作就業(yè)機(jī)會(huì)。另一方面，有專業(yè)護(hù)理人員照護(hù)，可以降低受保人會(huì)發(fā)生的意外情況，并使受保人自身情況最大程度上得到改善。

（四）完善長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求

我國與德國的背景相似，德國也是注重家庭觀念的國家，并且從法律上規(guī)定，居家護(hù)理優(yōu)于機(jī)構(gòu)護(hù)理。為了鼓勵(lì)居家護(hù)理，上海在支付比例上也是居家支付比例大于機(jī)構(gòu)支付比例。我國也可考慮從立法角度出發(fā)，規(guī)定居家護(hù)理優(yōu)于機(jī)構(gòu)護(hù)理，并從政策上給予支持，比如公司給予職工帶薪進(jìn)行居家照護(hù)的政策;選擇居家護(hù)理照護(hù)，在實(shí)物發(fā)放上會(huì)有更大的福利。另外，積極開展居家護(hù)理，不僅較選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理成本低，而且有益于被保險(xiǎn)人的身心發(fā)展。

社區(qū)護(hù)理要在居家護(hù)理完善的基礎(chǔ)上建立起來。試想，如果采用區(qū)域模式，按區(qū)域設(shè)立具有權(quán)威性的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可以減少醫(yī)院看病的緊張情況，也為區(qū)域內(nèi)居民提供了方便。社區(qū)護(hù)理的開展，重在以預(yù)防和康復(fù)為主，大力向居民宣傳醫(yī)療知識(shí)，針對(duì)居民身體情況，定期進(jìn)行身體檢查，這樣可以在減少住院率的同時(shí)提高出院率。

結(jié)語

雖然我國相較于一些歐洲國家引進(jìn)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的時(shí)間較晚，但這也是我國在社會(huì)保障領(lǐng)域進(jìn)行的創(chuàng)新和突破，對(duì)我國來說是在社會(huì)保障領(lǐng)域的一項(xiàng)創(chuàng)舉。并且，我國在首次引入時(shí)選擇試點(diǎn)城市進(jìn)行推廣，要求各個(gè)城市出臺(tái)相應(yīng)制度，而不是按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方式進(jìn)行推廣，這相對(duì)于其他國家來講更加具有因地制宜的意義。結(jié)合試點(diǎn)城市當(dāng)?shù)氐那闆r制定相應(yīng)的制度，不僅可以使制度得到順利推廣，而且有益于制度的有效實(shí)施和健全，最終目的還是為了切實(shí)保障參保人的利益。但我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度仍是處于萌芽狀態(tài)，不管是從保障對(duì)象、籌資渠道、給付方式上還是支付比例上都有不足之處，都有待提升的空間。我國可以借鑒德國、日本等與我國有相似之處國家的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 房連泉.老年護(hù)理服務(wù)的市場(chǎng)化發(fā)展路徑——基于德國、日本和韓國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)比較[J].新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2019，（2）：1-11.

[2]? 馬雯嬿，段港飛，何橄.上海流動(dòng)人口隨遷子女教育政策評(píng)估研究[J].中國集體經(jīng)濟(jì)，2018，（34）：154-156

[3]? 李芬，王賀男，金春林.日本應(yīng)對(duì)老齡化的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)中國的啟示[J].中國衛(wèi)生資源，2018，（6）：540-546.

[4]? 王群，湯未，曹慧媛.我國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案服務(wù)項(xiàng)目的比較研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018，（11）：38-42.

[5]? 鄭軍，劉亞孔.我國建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的原則設(shè)想[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018，（11）：42-45.

[6]? 萬琬婷.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國際比較[J].勞動(dòng)保障世界，2018，（30）：30-31.

[7]? 吳海波，邵英杰，周桐.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制研究——基于全國15個(gè)試點(diǎn)方案的比較[J].金融理論與實(shí)踐，2018，（10）：98-101.

[8]? 王蕭，馬紅梅，陳媛，賈玉玲，陳嬌嬌.國外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)我國的啟示[J].職業(yè)與健康，2018，（18）.

[9]? 張碧蓮，何劍，李會(huì)靈，何德才.美、日長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐現(xiàn)狀及對(duì)我國的啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2018，（9）：51-54+58.

[10]? 劉純燕.失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)發(fā)展面臨的困境研究[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2018，（26）：103-104+121.

[11]? 崔立君，李洋，毛靜馥，趙璐，吳國松，梁超，孫常潔，胡月，林松柏.人口老齡化背景下多國長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)探究與啟示[J].中國醫(yī)院管理，2018，（9）：78-80.

[12]? 李元.我國失能老人長(zhǎng)期照護(hù)資金規(guī)模的測(cè)算分析[J].人口學(xué)刊，2018，（5）：78-85.

收稿日期：2021-04-12

作者簡(jiǎn)介：李蕊（1996-），女，河南南陽人，碩士研究生，從事養(yǎng)老、醫(yī)療研究。