新型雙腔支氣管導管與支氣管封堵管在肺隔離手術中的應用效果比較

于 洋，萬 瓊，謝艷玲，梁淑娟

在外科手術中常需要應用單肺隔離技術將患側肺與健側肺隔離，堵塞患側主支氣管，實施健側單肺通氣。單肺隔離一方面能相對固定患側肺臟的解剖位置，為手術創造良好的術野，方便手術操作；另一方面也能避免患側血液和分泌物進入健側肺臟，防止造成健側感染，影響手術效果。臨床上常使用雙腔支氣管導管(double-lumen endotracheal tubes，DLT)或支氣管封堵管(bronchial blocker，BB)建立氣道完成單肺隔離。與普通DLT相比，BB插管操作簡單快捷、損傷小。近年來，隨著纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope，FOB)的廣泛應用，FOB引導BB插管成為單肺隔離的主流方法。然而，一項模擬研究表明，與柔順性較差的聚氯乙烯DLT相比，軟硅膠材質的DLT可縮短插管的時間。新型硅膠型DLT管壁柔軟、靈活，支氣管開口端使用鋼絲增強，呈非斜面，可以隨FOB靈活擺動。本研究旨在比較兩種導管在肺隔離手術中的應用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019-01至2020-12在河北醫科大學附屬秦皇島市第一醫院擇期進行肺隔離手術患者102例，隨機分為雙腔支氣管導管組(D組)和支氣管封堵管組(B組)，每組51例。納入標準：(1)擇期進行單肺隔離手術，允許使用左側DLT或左側BB；(2)年齡20～70歲；(3)美國麻醉醫師協會(American SosietyAnesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(4) Mallampati′s分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)氣管管腔出現扭曲、病變；(2)預測面罩通氣困難；(3)術前存在肺部疾病且FEV/FVC<70%或PaCO<80 mmHg，如慢性阻塞性肺氣腫；(4)術前出現聲音嘶啞、咽痛等癥狀。

1.2 方法 患者入室前30 min肌內注射咪達唑侖(0.05 mg/kg),進入手術室后建立外周靜脈通道，監測無創血壓、心電圖、心率、脈搏氧飽和度，一次性雙譜指數傳感器(bispectral index，BIS)監測。全麻誘導依次靜脈注射利多卡因40 mg，丙泊酚2 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg誘導。BIS 監測值達到50時，靶控輸注丙泊酚6 μg/ml維持麻醉深度。(1)D組患者取平臥嗅物位，麻醉醫師將潤滑后的FOB(MDH，A50，2.8 mm，珠海邁德豪醫用科技有限公司)從硅膠型左側DLT(駝人醫療器械有限公司)支氣管口穿出，引導其經口進入左側支氣管，至左側導管遠端到達左支氣管，固定導管，撤出FOB，再將FOB從右側導管進入，確定導管位置后撤出FOB完成插管對位，確認單肺隔離效果完成對位；(2)B組由麻醉醫師使用FOB引導單腔管插管，插管成功后使用一次性封堵器完成對位。

所有插管操作均由同一位高年資醫師完成。術中使用丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨維持麻醉深度，手術關閉胸膜后給予鎮痛泵(patient controlled analgesia,PCA)靜脈輸注,PCA由舒芬太尼和右美托咪定組成，劑量100 ml/48 h勻速泵注。術畢患者進入復蘇室，拔管后即可用FOB觀察聲門情況并拍照記錄相關結果，分別在術后1、4、12、24 h記錄患者咽痛VAS評分。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組氣管插管時間(T)，從FOB遠端探頭進入口腔開始計算至導管到達隆突上；(2)比較兩組導管對位時間(T)，從插管時間結束至對位成功；(3)比較兩組導管錯位發生率；(4)比較兩組術中肺最大程度塌陷所需時間(T)，術中需要反復多次塌陷肺葉，采集患者各次肺最大程度塌陷所需的平均時間；(5)比較兩組肺塌陷質量，根據Camposa等肺塌陷質量的描述(優，需塌陷側肺完全塌陷，手術野暴露良好；良，需塌陷側肺基本塌陷，肺內仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術野暴露比較滿意；差，需塌陷側肺未塌陷或部分塌陷，影響手術操作)，每次由本團隊2名固定麻醉醫師確定，肺塌陷質量的評估始于胸膜打開后可以看見肺組織開始，每10 min確定1次肺塌陷質量，直到肺葉塌陷到所能達到的最佳程度；(6)比較兩組單肺通氣后動脈血二氧化碳分壓(PaCO)和呼氣末二氧化碳分壓(PetCO)值，分別在單肺通氣5、30、60 min時記錄PetCO值，同時抽取動脈血進行血氣分析記錄PaCO值，計算出PaCO與PetCO的差值；(7)比較兩組VAS評分；(8)插管前和拔管后即刻由固定兩名麻醉醫師用纖支鏡觀察聲帶損傷情況，并拍照以作對比，聲帶損傷分為輕度、中度、重度(圖1)。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組一般情況及手術時間比較，差異均無統計學意義(表1)，具有可比性。

2.2 氣管插管時間、導管對位時間、導管錯位發生率 兩組氣管插管時間比較，差異無統計學意義；D組導管對位時間短于B組，D組導管錯位發生率低于B組，差異均有統計學意義(<0.05，表2)。

2.3 單肺通氣質量 D組術中肺最大程度塌陷所需時間短于B組，肺塌陷質量優于B組，差異均有統計學意義(<0.05，表3)。單肺通氣后在各時間點PetCO值變化差異無統計學意義，D組的PetCO值低于B組(<0.05)；B組的PaCO值高于D組(<0.05)；D組PaCO和PetCO的差值均小于B組，差異有統計學意義(<0.05，表4)。

2.4 術后插管損傷 兩組術后咽痛VAS評分、聲帶損傷發生率比較，差異無統計學意義(表5)。

3 討 論

選擇合適的肺隔離技術為外科醫師提供良好的手術視野是麻醉醫師特別關注的問題，有效的肺隔離效果對于保障手術操作的順利進行有至關重要的作用。隨著可視化技術的發展，FOB引導DLT插管和BB插管是目前常用的肺隔離方式。BB是支氣管封堵器配合單腔氣管導管進行肺隔離時常用的導管,該導管管徑較細, 插管時較容易, 聲帶和氣道黏膜損傷的概率較低，但是術中肺塌陷較慢且氣道吸引不便。傳統的DLT直徑較粗，聚氯乙烯材質質地堅硬，且其形狀為彎曲狀, 這就導致插管難度升高, 在插管和拔管時堅硬的導管壁容易造成聲帶和氣道黏膜損傷, 出現咽痛聲嘶等并發癥。有研究結果顯示，在非困難氣道，普通DLT術后咽痛和聲嘶的發生率遠高于BB。

新型DLT由硅膠材質制成，管壁柔軟，可塑性強，支氣管開口端使用鋼絲增強，呈非斜面，可以隨FOB靈活擺動，插管難度較傳統聚氯乙烯DLT小。有研究表明，使用FOB引導硅膠型DLT插管至少可以和單腔管插管一樣快。本研究結果發現，FOB引導硅膠型DLT與BB的插管時間、術后咽痛VAS評分、聲帶損傷發生率等比較均無明顯差異，推測可能由于硅膠型DLT管壁柔軟，其支氣管端呈非斜面，較圓鈍，比SLT的斜面尖端可能易通過聲門,DLT支氣管端內徑較單腔管小，與FOB的貼合度高，行進時不易偏離FOB產生插管阻力，從而縮短插管時間，減少術后咽痛聲嘶等并發癥，這與先前的報道結果一致。本研究還發現，D組導管對位時間顯著短于B組，導管錯位發生率低于B組，差異均具有統計學意義，這一結果與文獻[13]的結果一致。FOB引導的DLT插管將插管與對位操作1次完成，插管時在FOB引導下直接將導管放置在一側支氣管，幾乎不需要對位時間，在FOB直視下完成對位也大大降低了導管錯位的發生率。以上結果說明FOB引導硅膠型DLT插管與BB插管同樣便利且損傷小，而且在更短的時間內精準完成對位。

在單肺通氣質量方面，D組術中肺最大程度塌陷所需時間短于B組，肺塌陷質量優于B組，差異均具有統計學意義，這也與先前的報道結果一致。可能與BB吸痰及排氣管口較細有關，在實行單肺通氣前要打起氣囊，開放排氣口，氣道內氣體排出緩慢，常常需要吸引器輔助才能充分排除肺內氣體，而DLT為雙管腔，兩側管腔內徑均大于4 mm，可以分別通氣和吸引分泌物，因此排氣較快；在肺塌陷過程中，大部分小氣道內的氣體可以通過氣道排出，但是殘留在肺泡內的氮氣不能被肺泡吸收，需要術中緩慢地通過氣道排出，BB的排氣管口較細，術中容易被分泌物堵塞，肺泡中的N無法排出，因此B組肺塌陷率較D組明顯降低。

對于雙肺通氣的患者，PaCO與PetCO值密切相關，PetCO可以作為PaCO的呼吸監測非創傷性指標，評估機械通氣效果、指導麻醉時呼吸管理。當單肺通氣時，灌注塌陷肺的血液沒有經過氧合就回流到左心，使肺內的分流增加，可能使PetCO監測到PaCO的可靠性和準確性發生變化。本研究發現，使用DLT時的PetCO值高于BB，而PaCO值低于BB。而且，在單肺通氣最初5 min時，PaCO和PetCO的值就出現差異，但隨后差異變化并不大，說明在呼吸頻率和潮氣量相同的條件下，由于BB管腔直徑較DLT小，對氣體的阻力較大，PaCO和PetCO的差異在兩組中很快就出現，此后隨著時間延長，單肺通氣逐漸達到平衡狀態，所以差異變化不大。PaCO和PetCO差值是直接反映肺泡死腔量的指標，可進而反映其心肺功能。本研究中D組PaCO和PetCO差值明顯小于B組，說明使用DLT能更有效地進行氣體交換。

總之，在需要肺隔離的外科手術中，FOB引導新型硅膠型DLT插管對位時間短，損傷小，具有和BB插管相同的安全性；而且在插管成功率、肺塌陷速度和質量方面更優于BB，可為外科手術提供更佳的手術視野。