鄭州地區(qū)激素性股骨頭壞死的臨床特征和中醫(yī)辨證論治情況

孫寶霞， 魏秋實(shí)， 曹玉舉， 常順， 陳建偉， 郭永昌

（1.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南鄭州 450016；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510240；3.河南中醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450003）

股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是骨科常見(jiàn)的難治性疾病[1]。類(lèi)固醇（糖皮質(zhì)激素）的應(yīng)用是導(dǎo)致股骨頭壞死的常見(jiàn)原因[2]。激素性股骨頭壞死（SONFH）容易發(fā)生股骨頭塌陷，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。在SONFH患者中，風(fēng)濕免疫性疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等需采用激素類(lèi)藥物治療的疾病為其主要基礎(chǔ)疾病[4]。結(jié)合我國(guó)國(guó)情，由于人口基數(shù)大，需要激素治療的群體相對(duì)較大，以及醫(yī)療資源配置存在差異，對(duì)待激素的應(yīng)用認(rèn)識(shí)程度不同，故在臨床治療中會(huì)出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素的濫用以及應(yīng)用不規(guī)范的問(wèn)題[5]，導(dǎo)致激素引起的股骨頭壞死的發(fā)生率也迅速升高[6]。如何有效防治SONFH是現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)[7-8]。基于激素性股骨頭壞死的數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)，探討股骨頭壞死和基礎(chǔ)疾病的關(guān)系，結(jié)合中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治未病理念，提出治療股骨頭壞死的重心需要“前移”，為早期SONFH 的預(yù)防和診療提供重要的參考信息。因此，本研究對(duì)SONFH 患者的病例資料進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，綜合分析SONFH 的流行病學(xué)特點(diǎn)和中醫(yī)臨床辨證論治情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究從鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院股骨頭壞死數(shù)據(jù)庫(kù)（ZGSONFH）中導(dǎo)出2016年12月至2019 年8 月確診為SONFH 的患者資料，共300 例（523 髖）。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Mont 提出的ONFH 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，壞死分期參考國(guó)際骨循環(huán)研究協(xié)會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述ONFH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床診斷和雙髖關(guān)節(jié)X 線(xiàn)（正位、蛙式位）、CT和MRI檢查確診；②自訴長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素；③年齡大于18歲；④臨床資料記錄完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)錄入資料者；②錄入資料存在常識(shí)或邏輯錯(cuò)誤者；③自訴長(zhǎng)期飲酒或者大量飲酒者；④創(chuàng)傷后的ONFH患者；⑤確診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤、髖臼發(fā)育不良、強(qiáng)直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)感染后壞死及血友病性關(guān)節(jié)炎等引起的股骨頭病變患者。

1.5 研究方法收集所有患者的性別、年齡、職業(yè)、住院次數(shù)、中醫(yī)證型、中醫(yī)治法、中藥處方、基礎(chǔ)疾病、激素的種類(lèi)、激素的應(yīng)用途徑、激素的總劑量、就診時(shí)是否停藥、疼痛時(shí)間、ARCO 分期等臨床資料，分析河南省鄭州地區(qū)SONFH患者的臨床特征和中醫(yī)辨證論治情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況在300例SONFH患者中，男179例（59.67%），女121 例（40.33%），平均年齡（33.72±10.25）歲。單側(cè)壞死患者77 例（25.67%）77 髖，雙側(cè)壞死患者223 例（74.33%）446 髖；ARCO Ⅱ期280 髖，ARCO Ⅲ期243 髖；平均疼痛時(shí)間（6.30±7.25）個(gè)月。按等量甲強(qiáng)龍換算，所有患者的平均激素使用劑量為（6 532.43 ± 2 469.71）mg。63 例（21.00%）患者在確診時(shí)仍在繼續(xù)服用激素，237例（79.00%）患者在確診時(shí)已停用激素；在確診時(shí)已停用激素的患者中，有151例患者在停用激素后平均（3.06±2.01）個(gè)月診斷為ONFH。患者的職業(yè)分布情況見(jiàn)圖1。其中，自由職業(yè)者71 例（23.67%），公司職員67例（22.33%），無(wú)業(yè)人員50例（16.67%），學(xué)生31 例（10.33%），干部27 例（9.00%），工人22 例（7.33%），農(nóng)民19 例（6.33%），退休人員5 例（1.67%），司機(jī)4例（1.33%），軍人2例（0.67%）。

圖1 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者的職業(yè)分布情況Figure 1 Distribution of occupation types of the 300 cases of SONFH patients

2.2 中醫(yī)證型、治法、方藥應(yīng)用情況結(jié)果見(jiàn)表1～表3。在300 例SONFH 患者中，中醫(yī)證型以肝腎虧虛證、腎虛血瘀證、脈絡(luò)痹阻證為主，分別占全部患者的25.00%、20.67%、14.33%。中醫(yī)治法方面，補(bǔ)腎活血法、補(bǔ)益肝腎法、補(bǔ)腎培元法最為常見(jiàn)，分別占全部患者的22.67%、18.00%、15.33%。在中醫(yī)方藥方面，右歸飲合桃紅四物湯、補(bǔ)腎活血湯、大活絡(luò)丸出現(xiàn)頻數(shù)最多，分別占全部患者的21.67%、20.00%、17.33%。

表1 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者的中醫(yī)證型分布情況Table 1 Distribution of TCM syndrome types of the 300 cases of SONFH patients

表2 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者的中醫(yī)治法分布情況Table 2 Distribution of TCM therapy for the 300 cases of SONFH patients

2. 3 SONFH單雙側(cè)患者的對(duì)比情況結(jié)果見(jiàn)表4。單側(cè)壞死77 例患者中，男52 例，女25 例；平均年齡（34.28 ± 10.60）歲；疼痛時(shí)間（5.51 ±3.88）個(gè)月；ARCO 分期，Ⅱ期36 髖，Ⅲ期41 髖；總激素用量（6 192.43±2 712.38）mg；已停用激素60例，未停用激素17例；停用激素至確診ONFH的時(shí)間（2.98 ± 1.87）個(gè)月。雙側(cè)壞死223 例患者中，男127 例，女96 例；平均年齡（33.49 ± 10.10）歲；疼痛時(shí)間（6.47±7.88）個(gè)月；ARCO 分期中，Ⅱ期244 髖，Ⅲ期202 髖；總激素用量（6 649.82 ±3 411.67）mg，已停用激素177 例，未停用激素46 例；停用激素至確診ONFH的時(shí)間（3.14±2.11）個(gè)月。組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者單側(cè)壞死與雙側(cè)壞死的對(duì)比情況Table 4 Distribution of unilateral or bilateral necrosis in the 300 cases of SONFH patients （±s）

表4 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者單側(cè)壞死與雙側(cè)壞死的對(duì)比情況Table 4 Distribution of unilateral or bilateral necrosis in the 300 cases of SONFH patients （±s）

①：將不同激素的累積應(yīng)用量換算為等量甲強(qiáng)龍；②：總體方差不齊，采用t’檢驗(yàn)

項(xiàng)目例數(shù)/例性別（男/女）/例年齡/歲疼痛時(shí)間/個(gè)月ARCO分期（Ⅱ期/Ⅲ期）/髖總激素用量①/mg確診時(shí)是否停用激素（已停/未停）/例停用激素至確診ONFH的時(shí)間/個(gè)月單側(cè)壞死77 52/25 34.28±10.60 5.51±3.88 36/41 6 192.43±2 712.38 60/17 2.98±1.87雙側(cè)壞死223 127/96 33.49±10.10 6.47±7.78 244/202 6 649.82±3 411.67 177/46 3.14±2.11 P值0.10 0.55 0.30②0.19 0.28②0.78 0.67

2.4 應(yīng)用激素情況

2. 4. 1 應(yīng)用激素的途徑 結(jié)果見(jiàn)圖2。300 例SONFH 患者，按激素的應(yīng)用途徑分類(lèi)：183 例（61.00%）患者采用口服，54 例（18.00%）患者靜脈滴注（靜滴），45 例（15.00%）患者靜滴+口服，5例（1.67%）患者肌肉注射，9 例（3.00%）患者外用，2 例（0.67%）患者外用+口服，2 例（0.67%）患者霧化吸入。

圖2 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者應(yīng)用激素的方式Figure 2 Steroid hormone administration methods for the 300 cases of SONFH patients

2.4.2 應(yīng)用激素的種類(lèi) 結(jié)果見(jiàn)圖3。按激素的種類(lèi)分，應(yīng)用頻率最高的為甲強(qiáng)龍168次，其次分別為醋酸地塞米松158 次、強(qiáng)的松79 次、曲安奈德3次、布地奈德2次。

圖3 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者應(yīng)用激素的種類(lèi)Figure 3 Distribution of types of steroid hormones used for the 300 cases of SONFH patients

2. 5基礎(chǔ)疾病情況結(jié)果見(jiàn)圖4。300 例SONFH患者中，風(fēng)濕免疫疾病78例（占26.00%），皮膚科疾病62 例（占20.67%），血液系統(tǒng)疾病和腎臟疾病各29 例（各占9.67%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病27 例（占9.00%），眼科疾病22 例（占7.33%），呼吸系統(tǒng)疾病15 例（占5.00%），腫瘤疾病9 例（占3.00%），其他疾病29例（占9.67%）。

圖4 300例激素性股骨頭壞死（SONFH）患者的基礎(chǔ)疾病分布情況Figure 4 Distribution of underlying diseases of the 300 cases of SONFH patients

3 討論

股骨頭壞死多發(fā)于中青年[1，10]，在我國(guó)每年的新發(fā)病例約為10 萬(wàn)～20 萬(wàn)[11]。激素是股骨頭壞死中常見(jiàn)病因之一。股骨頭壞死發(fā)現(xiàn)得越早，治療方案的可選擇性越多，預(yù)后往往也更好。何偉[12]通過(guò)對(duì)激素性股骨頭壞死（SONFH）的研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防和早診斷是治療成功的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，在300 例SONFH 患者中，男179例（59.67%），女121例（40.33%）；平均年齡（33.72±10.25）歲；單側(cè)壞死患者77 例（25.67%），雙側(cè)壞死患者223例（74.33%）。表明該病男性多于女性，且多發(fā)生于中青年，雙側(cè)多于單側(cè)。國(guó)外研究[11，13]表明，美國(guó)每年有1.5萬(wàn)～2萬(wàn)例的股骨頭壞死患者，其中以25～55 歲的患者為主，與本研究的結(jié)果基本一致。雷志強(qiáng)等[14]認(rèn)為，青壯年為本病的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)該人群對(duì)股骨頭壞死的防范意識(shí)，做到“未病先防，已病防塌，已塌防進(jìn)”。

本研究結(jié)果顯示，SONFH 單側(cè)壞死患者的疼痛時(shí)間為（5.51±3.88）個(gè)月，雙側(cè)壞死患者的疼痛時(shí)間為（6.47±7.88）個(gè)月。單側(cè)壞死患者的ARCO分期中，Ⅱ期36 髖，Ⅲ期41 髖；總激素用量（6 192.43±2 712.38）mg，已停用激素60例，未停用17 例，停用激素至確診股骨頭壞死的時(shí)間為（2.98±1.87）個(gè)月。雙側(cè)壞死患者的ARCO分期中，Ⅱ期244髖，Ⅲ期202髖；總激素用量為（6 649.82±3 411.67）mg，已停用激素177 例，未停用46 例，停用激素至確診股骨頭壞死的時(shí)間為（3.14±2.11）個(gè)月。表明在SONFH 患者中，激素的應(yīng)用與股骨頭壞死的診斷存在明顯的時(shí)間差。一般認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素沖擊超過(guò)3 d，股骨頭壞死的發(fā)生率會(huì)明顯增加[15]。股骨頭壞死診斷一般是中晚期，如能在ARCO分期中的Ⅰ、Ⅱ期得到診斷，則保髖治療的成功率會(huì)明顯升高。股骨頭壞死難以早期診斷，莊志坤等[16]研究認(rèn)為，其原因主要與疾病因素、患者因素和臨床醫(yī)師因素3 個(gè)方面有關(guān)。疼痛往往是患者就診的最初癥狀，但卻不是疾病的早期癥狀[17]。還有的患者沒(méi)有臨床癥狀，屬于“靜默髖”患者，對(duì)其進(jìn)行早期診斷、早期治療非常重要[18]。在SONFH 中，患者對(duì)其疾病的認(rèn)識(shí)度普遍不夠，缺乏較好的依從性，故會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生的被動(dòng)用藥以及激素應(yīng)用的不規(guī)范等情況。因此，在關(guān)注股骨頭壞死的發(fā)生，治療原發(fā)病的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注保髖治療的最佳時(shí)間節(jié)點(diǎn)，以提前發(fā)現(xiàn)和預(yù)防股骨頭壞死。

在中醫(yī)病機(jī)與治療方面，安非夢(mèng)等[19]主張“痰”“瘀”“虛”為SONFH 的主要病機(jī)，這表明SONFH 患者具有虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)。此外，曹長(zhǎng)征等[20]在臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，SONFH 的病機(jī)主要為痰濕蘊(yùn)結(jié)和脈絡(luò)瘀阻，并采用“痰瘀同治”的治療方法，治以化痰除濕、活血通絡(luò)，取得了令人滿(mǎn)意的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證型以肝腎虧虛證、腎虛血瘀證為主，分別占全部患者的25.00%、20.67%。中醫(yī)治法方面，補(bǔ)腎活血法、補(bǔ)益肝腎法最為常見(jiàn)，分別占全部患者的22.67%、18.00%。方藥應(yīng)用方面，右歸飲合桃紅四物湯、補(bǔ)腎活血湯出現(xiàn)頻數(shù)最多，分別占全部患者的21.67%、20.00%。以上結(jié)果表明SONFH 患者的中醫(yī)證型以腎虛血瘀為主，以補(bǔ)腎活血為治療大法，右歸丸合桃紅四物湯為治療主方。

本研究結(jié)果顯示，在引起SONFH 的原發(fā)病中，前3 位分別是：風(fēng)濕免疫疾病占26.00%，皮膚科疾病占20.67%，血液系統(tǒng)疾病和腎臟疾病各占9.67%。而我國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查在分析SONFH 的潛在疾病中發(fā)現(xiàn)，自身免疫性疾病是其最常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病[6]，與本研究結(jié)果基本一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，按激素的應(yīng)用途徑分類(lèi)：183例（61.00%）患者口服，54 例（18.00%）患者靜滴，45 例（15.00%）患者靜滴+口服。按激素的種類(lèi)分，應(yīng)用頻率最高的為甲強(qiáng)龍，其次為醋酸地塞米松。患者的職業(yè)分布情況，以自由職業(yè)者、公司職員和無(wú)業(yè)人員為主。陳衛(wèi)衡[21]研究分析指出，激素的應(yīng)用途徑主要是口服，排在前3位的藥物為強(qiáng)的松、地塞米松、甲強(qiáng)龍，原發(fā)病主要為免疫、皮膚、泌尿、血液系統(tǒng)疾病，與本研究結(jié)果基本一致。對(duì)基礎(chǔ)疾病的用藥情況進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為主要有以下兩方面因素：①藥物的復(fù)雜性。在激素類(lèi)藥物的應(yīng)用中，有短效的、中效的、長(zhǎng)效的，結(jié)合病情，用藥時(shí)間長(zhǎng)短不一致，在適應(yīng)證的選擇上，運(yùn)用藥物的方式也不同。②患者因素。由于醫(yī)學(xué)科普教育普及率較低，患者認(rèn)識(shí)疾病的能力有限，依從性不高，出現(xiàn)激素應(yīng)用的不規(guī)范。魏秋實(shí)等[22]提出股骨頭壞死的發(fā)生和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用和病毒的影響有很大關(guān)系，新型冠狀病毒肺炎患者有并發(fā)股骨頭壞死的可能。高危患者應(yīng)在激素治療5個(gè)月開(kāi)始定期行影像學(xué)檢查，做好股骨頭壞死普查工作，做到早診斷、早預(yù)防[23]。陳衛(wèi)衡等[24]研究新型冠狀病毒肺炎中的高風(fēng)險(xiǎn)人群，自開(kāi)始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素≥1 周之日算起的2 個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年時(shí)行髖關(guān)節(jié)MRI檢查，隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)2年。MRI用于股骨頭壞死的早期診斷具有非常高的敏感性和特異性[23-25]。基于中醫(yī)“未病先防，既病防變”的治未病理念，應(yīng)關(guān)注基礎(chǔ)疾病與股骨頭壞死關(guān)系的研究。

綜上所述，本研究雖存在數(shù)據(jù)來(lái)源單一性的問(wèn)題，但仍具有一定的代表性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SONFH 患者中，以中青年為主，且多為雙側(cè)發(fā)病。導(dǎo)致服用激素的基礎(chǔ)疾病種類(lèi)較多，應(yīng)用激素的主要途徑為口服，其次為靜脈滴注；甲強(qiáng)龍為應(yīng)用較為廣泛的激素，其次為醋酸地塞米松；多數(shù)患者在停用激素后發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。中醫(yī)證型以腎虛血瘀為主，以補(bǔ)腎活血為治療大法，右歸丸合桃紅四物湯為治療主方。激素的應(yīng)用與股骨頭壞死的診斷存在明顯的時(shí)間差，基于運(yùn)用中醫(yī)“治未病”理念，股骨頭壞死保髖治療的重心應(yīng)“前移”，如果能在出現(xiàn)疼痛癥狀之前獲得診斷，可使患者獲得保髖治療的更大益處。因此，針對(duì)SONFH 患者，有必要提高早期診斷效率，及早進(jìn)行干預(yù)。