益氣通竅活血湯對急性腦梗死（氣虛血瘀型）患者HIF-1α、MMP-9、Cys-C及神經功能的影響

林曉偉， 王家艷， 王能， 劉德浪， 顧勇

（1.海南省中醫院腦病科，海南?？?570203；2.海南省中醫院康復科，海南?？?570203）

急性腦梗死是一種急性腦血管疾病，以突發昏厥、偏癱、言語障礙為主要表現，本病好發于中老年人，且發病呈現年輕化趨勢。急性腦梗死具有病死率高和致殘率高的特點，嚴重影響患者的身心健康。腦血管堵塞是發病的關鍵，不少患者存在頸動脈狹窄，受到炎性因子、血管內皮功能損傷等因素影響，可引起腦血管供血供氧中斷而發病[1]。對于急性腦梗死患者而言，及時溶栓治療可促使血管快速再通，但部分患者可出現腦出血、胃腸道出血等不良反應[2]。同時，大多數患者已錯過溶栓治療的時間窗，故內科保守干預仍是臨床上急性腦梗死的主要治療手段[3]。其中，以阿司匹林聯合氯吡格雷的雙重抗血小板療法是治療的基礎，在促進病情好轉方面發揮著重要作用，但效果有限[4]。中醫學認為，瘀血阻滯腦絡是發病的關鍵，患者基礎病較多，正氣虧虛，急性期病邪積聚為標，可進一步耗傷正氣，形成氣虛血瘀證[5]。故對于氣虛血瘀證患者而言，在活血化瘀通絡的基礎上，仍應兼顧益氣扶正以標本兼顧。因此，本課題組在中醫名方補陽還五湯的基礎上進行調整，擬定具有益氣活血、化瘀通絡功效的益氣通竅活血湯，用于治療急性腦梗死患者，取得了較好的療效。本研究將進一步對其作用機制進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年6月至2021年2 月在海南省中醫院腦病科就診的急性腦梗死（氣虛血瘀型）患者，共126 例。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各63 例。本研究符合醫學倫理學要求并經過海南省中醫院醫學倫理委員會的審核批準，批準號為：HNSZYY-2017-LL-013。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：參照《中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）》[6]中有關急性腦梗死的診斷標準。①患者多有頸動脈狹窄，突發暈厥，偏癱，口眼歪斜，言語障礙，甚至意識障礙；②頸動脈超聲提示頸動脈狹窄，頭顱MRI 或CT 檢查提示有缺血灶；③查體肌力降低，還可出現相關陽性病理征。中醫辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，中醫證型為氣虛血瘀型。①主要癥狀：偏癱，口眼歪斜；②次要癥狀：乏力，頭部刺痛，舌質紫暗，苔白，脈細澀。

1. 3納入標準①符合上述急性腦梗死診斷標準，要求住院治療；②中醫證型氣虛血瘀型；③年齡為18～75 歲之間；④納入研究前臨床醫師與患者及其家屬溝通，同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合上述納入標準的患者；②大面積腦梗死的患者；③1個月內發生過急性腦出血的患者；④對本研究受試藥物過敏的患者；⑤凝血功能障礙的患者；⑥谷丙轉氨酶大于2倍正常上限的患者；⑦妊娠期或哺乳期患者；⑧生命體征不平穩的患者；⑨依從性差，未按規定進行治療，無法判定療效的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西醫常規治療，入院后建立靜脈通道，監測生命體征，予調脂、抗血小板、營養神經治療。①硫酸氫氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20180029；批號：20170403、20180301、20190106、20191105、20201205；規格：75 mg/片），口服，每次75 mg，每天1 次。②阿司匹林腸溶片（北京太洋制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20055421；批號：20170308、20190205、20191106、20200603、20210206；規格：100 mg/片），口服，每次100 mg，每天1次。③瑞舒伐他?。斈现扑幱邢薰旧a，批準文號：國藥準字H20080240；批號：20170501、20180604、20190304、20191106、20210803；規格：10 mg/片），口服，每次10～20 mg，每晚1次。連續治療2周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上聯合益氣通竅活血湯口服治療。方藥組成：炙黃芪30 g，赤芍15 g，當歸尾10 g，桃仁10 g，紅花10 g，炒白術10 g，地龍10 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，天麻10 g，懷牛膝10 g，澤瀉10 g，僵蠶6 g，甘草6 g。乏力明顯者加人參10 g；刺痛明顯者加土鱉蟲6 g、水蛭6 g。上述中藥均由海南省中醫院中藥房統一提供。每日1劑，常規煎取300 mL，分2次于早晚飯后溫服。連續治療2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效性指標評估 觀察2 組治療前后腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）評分、美國國立衛生院腦卒中量表（NIHSS）神經功能缺損評分、中醫癥狀總積分的改善情況。其中，SS-QOL量表評分最高245分，包括49個項目，分值越高，表示生活質量越好。中醫癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]。①口眼歪斜：2分：患者鼻唇溝稍變淺，可正常言語；4分：鼻唇溝明顯，尚可維持正常言語；6 分：鼻唇溝明顯，出現言語障礙。②偏癱：2 分：肢體偏癱，活動障礙，肌力降低1 級；4 分：患者活動明顯受限，肌力降低2～3 級；6 分：肌力降低4 級以上，活動受限嚴重。③乏力：1 分：偶有乏力；2 分：乏力反復，但仍可勉強維持日?；顒?；3 分：乏力持續。④頭部刺痛：1 分：頭痛偶發作；2 分：頭痛反復，藥物干預后緩解；3分：頭痛持續存在。

1.6.2 實驗室指標檢測 觀察2 組患者治療前后血清缺氧誘導因子1α（hypoxia inducible factor 1α，HIF-1α）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、S100B 蛋白（protein S-100B，S100B）、神經元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）的改善情況。均采用酶聯免疫吸附分析（ELISA）法測定，HIF-1α、VEGF所需試劑盒由南京建成生物科技有限公司提供（批號：20170307、20171102、20190106、20191108、20210308），MMP-9、SOD所需試劑盒由武漢博世達科技開發有限公司提供（批號：20170304、20180305、20190106、20200904、20210507），S100B、NSE、Cys-C 所需試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供（批號：20170402、20171203、 20180601、 20190305、 20200205、20210304）。

1.7 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，根據治療前后中醫癥狀總積分的變化情況評價療效。療效指數（中醫癥狀積分下降率）=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。臨床治愈：療效指數≥95%；顯效：70%≤療效指數＜95%；有效：30%≤療效指數＜70%；無效：療效指數＜30%?？傆行?（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布和方差齊性要求）用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組63例患者中，男35 例，女28 例；年齡38～69 歲，平均（49.84±4.61）歲；病程2～10 h，平均（7.15±1.27）h；體質量54～76 kg，平均（66.36 ± 3.92）kg；梗死部位：腦葉16 例，基底節28 例，丘腦12 例，其他7 例。觀察組63例患者中，男36例，女27例；年齡36～71 歲，平均（50.17 ± 4.82）歲；病程1～9 h，平均（6.84 ± 1.46）h；體質量53～78 kg，平均（66.25 ±4.27）歲；梗死部位：腦葉17例，基底節29例，丘腦11 例，其他6 例。2 組患者的性別、年齡、病程、體質量、梗死部位等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后各項量表評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的SS-QOL評分、NIHSS評分和中醫癥狀總積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的SS-QOL評分均較治療前升高（P＜0.05），NIHSS評分和中醫癥狀總積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對SS-QOL評分的升高作用及對NIHSS評分和中醫癥狀總積分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組急性腦梗死患者治療前后各項量表評分比較Table 1 Comparison of SS-QOL scores，overall TCM symptom scores，and NIHSS scores between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組急性腦梗死患者治療前后各項量表評分比較Table 1 Comparison of SS-QOL scores，overall TCM symptom scores，and NIHSS scores between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數/例63 63 SS-QOL評分治療前107.26±8.95 108.28±8.63治療后10.92±6.17①8.38±6.19①②治療后119.36±10.17①128.85±11.38①②中醫癥狀總積分治療前14.27±2.42 13.98±2.36治療后7.24±3.89①5.68±4.27①②NIHSS評分治療前21.68±4.24 21.46±4.65

2.3 2 組患者治療前后血清VEGF、HIF-1α水平比較表2結果顯示：治療前，2組患者血清VEGF、HIF-1α 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清VEGF、HIF-1α水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清VEGF、HIF-1α 水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組急性腦梗死患者治療前后血清VEGF、HIF-1α水平比較Table 2 Comparison of serum VEGF and HIF-1α levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

表2 2組急性腦梗死患者治療前后血清VEGF、HIF-1α水平比較Table 2 Comparison of serum VEGF and HIF-1α levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數/例63 63 VEGF/（pg·mL-1）治療前74.19±9.05 73.68±8.61治療后327.25±38.74①261.30±29.57①②治療后58.27±6.37①32.06±4.61①②HIF-1α/（pg·mL-1）治療前384.25±47.08 386.29±48.26

2. 4 2組患者治療前后血清MMP-9、SOD水平比較表3結果顯示：治療前，2組患者血清MMP-9、SOD 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清SOD水平均較治療前升高（P＜0.05），MMP-9水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清SOD 水平的升高作用及對血清MMP-9 水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組急性腦梗死患者治療前后血清MMP-9、SOD水平比較Table 3 Comparison of serum MMP-9 and SOD levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

表3 2組急性腦梗死患者治療前后血清MMP-9、SOD水平比較Table 3 Comparison of serum MMP-9 and SOD levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數/例63 63 MMP-9/（ng·mL-1）治療前149.15±28.28 150.18±29.26治療后35.29±5.24①46.28±6.65①②治療后117.26±24.23①91.36±6.38①②SOD/（μg·L-1）治療前26.17±4.75 25.68±4.47

2.5 2 組患者治療前后血清S100B、NSE、Cys-C水平比較表4 結果顯示：治療前，2 組患者血清S100B、NSE、Cys-C 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者血清S100B、NSE、Cys-C 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清S100B、NSE、Cys-C水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組急性腦梗死患者治療前后血清S100B、NSE、Cys-C水平比較Table 4 Comparison of serum S100B，NSE and Cys-C levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

表4 2組急性腦梗死患者治療前后血清S100B、NSE、Cys-C水平比較Table 4 Comparison of serum S100B，NSE and Cys-C levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數/例63 63 S100B/（ng·L-1）治療前9.25±1.61 9.63±1.49治療后3.97±0.64①2.87±0.49①②治療后6.28±1.16①4.57±0.87①②NSE/（μg·L-1）治療前41.29±4.61 42.07±4.28治療后30.29±5.61①19.27±2.83①②Cys-C/（mg·L-1）治療前5.17±0.87 5.63±0.96

2.6 2組患者臨床療效比較表5結果顯示：治療2 周后，觀察組的總有效率為96.83%（61/63），對照組為82.54%（52/63），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.094，P＜0.05）。

表5 2組急性腦梗死患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of acute cerebral infarction patients [例（%）]

3 討論

急性腦梗死多在休息或睡眠時發病，具有發病迅速、病情進展快的特點，治療不及時可引起偏癱、言語障礙等并發癥。對于急性腦梗死而言，盡早恢復血管再通是治療的關鍵，但急性期血管堵塞導致腦組織供血供氧障礙，血管再通后，氧負離子大量涌入，從而形成缺血再灌注損傷。急性腦梗死病機復雜，目前認為炎癥反應、線粒體鈣超載、氧化應激失衡等均參與發病，且互為影響，而炎癥反應在其中起著樞紐作用[8]。

促炎-抑炎平衡失調是引起炎癥反應的基礎，對于急性腦梗死患者而言，控制炎癥風暴可有效改善預后。Cys-C參與炎癥反應發生，可促使自由基合成，受到炎癥反應影響患者體內的Cys-C表達活化[9]。Cys-C 可降低動脈斑塊穩定性，是腦梗死發生的危險因素；Cys-C高表達時還可促進炎性滲出，誘發微血栓，由此又可加重腦組織缺血缺氧[10]。腦梗死患者的血腦屏障功能降低，MMP-9是由血管內皮細胞分泌的基質金屬蛋白酶家族成員，研究表明MMP-9 可導致細胞外基質代謝障礙，引起血腦屏障損傷，其數值升幅與血腦屏障受損程度呈正相關；MMP-9 還可促使機體內促炎性因子水平升高，加重炎癥反應[11]。炎癥反應持續存在還可引起氧化應激失衡，而SOD 是關鍵的抗氧化因子，在機體抗氧化中發揮著重要作用[12]。急性腦梗死患者血液中SOD 水平降低時氧化應激失衡，自由基水平升高，而隨著病情緩解，SOD 可逐漸恢復至正常水平[13-14]。本研究結果顯示，治療后，觀察組血清Cys-C、MMP-9 水平明顯低于對照組，SOD 水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

側支循環形成情況是影響腦梗死患者病情預后的重要因素。腦梗死急性期，腦組織供血供氧障礙，側支循環可促進腦組織血供恢復，提高病變部位組織的血流灌注[15]。VEGF 是體內常見的糖蛋白二聚體類物質，腦梗死急性期VEGF 受體激活，血液中VEGF水平顯著升高，進而促使血管新生，縮小梗死范圍[12，16]。急性腦梗死時HIF-1α 被激活，其表達水平活化，可激活結締組織生長因子轉錄，促進血管新生[17]。NSE、S100B 是評估神經損傷程度的較敏感指標，NSE主要分布于神經元細胞包漿，S100B蛋白主要分布于腦部神經膠質細胞。腦梗死患者血腦屏障損傷，NSE、S100B大量進入外周血，導致此類患者血液中的數值顯著升高，故其數值與病情嚴重程度呈正相關[18-19]。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者血清HIF-1α、VEGF、S100B、NSE 水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

中醫學認為，腦梗死應歸屬于“中風”范疇，多由飲食不節、情志不調引起，患者嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，導致痰濕內生，濕聚為痰，受外因影響使風痰瘀上擾清竅而發病?！饵S帝內經》認為，肝疏泄失調，肝風內動是導致中風發生的重要機制?！鹅`樞》中曰：“偏枯，病在分腠之間”。明代醫家王倫在《明醫雜著》中言：“人身之血行于脈絡，……，氣逆則血逆”。至清代王清任，更是明確提出瘀血是發病的關鍵。腦梗死好發于中老年人，人至中年后，正氣日漸虧虛，氣為血之帥，氣虛則血行不暢，導致瘀血，進而形成氣虛血瘀證。故治療上當以益氣活血、化瘀通絡為主。

本研究所使用的益氣通竅活血湯中，炙黃芪補益肺脾、固表止汗，促進元氣恢復，為君藥。赤芍涼血散瘀、消腫止痛，促進瘀血消散，且可避免瘀血郁久化熱；當歸尾活血化瘀，與赤芍合用則化瘀之力增；桃仁活血化瘀、潤腸通便；紅花性溫，具有化瘀止痛、活血通絡功效，與桃仁合用則化瘀之力增；川芎為氣中血藥，具有祛風通絡、化瘀止痛功效，上述藥物合為臣藥。炒白術燥濕健脾、固表，與黃芪合用則益氣固表之力增；地龍化瘀通絡、利尿；炒枳殼疏肝行氣、消脹，促進肝之疏泄功能恢復；懷牛膝活血化瘀、補益肝腎、利尿，且可引藥下行，促進腦部瘀血消散；澤瀉利水消腫，減輕腦部腫脹；天麻平肝熄風、止痙；僵蠶祛風化痰、熄風止痙，與天麻合用則熄風止痙之力增，上述藥物合用為佐藥；甘草益氣健脾、調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀通絡之功效。

本研究結果顯示，觀察組聯合益氣通竅活血湯治療后，總有效率為96.83%（61/63），明顯高于對照組的82.54%（52/63）；且觀察組對NIHSS 評分和中醫癥狀總積分的降低作用及對SS-QOL評分的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明在西醫常規治療基礎上聯合益氣通竅活血湯治療急性腦梗死（氣虛血瘀型）患者，有助于減輕缺血再灌注損傷，促進神經功能改善，提高臨床療效。結合本研究結果，筆者認為，益氣通竅活血湯的作用機制主要包括以下方面[20-24]：（1）益氣通竅活血湯有助于降低Cys-C、MMP-9、HIF-1α水平，抑制炎性滲出，減輕缺血再灌注損傷；（2）益氣通竅活血湯可促進血管新生，促進側支循環形成，并可降低S100B水平，加速神經功能修復。

綜上所述，筆者認為，對于急性腦梗死（氣虛血瘀型）患者而言，聯合益氣通竅活血湯治療有重要意義，可為臨床醫師治療方案的選擇提供依據。