聲觸診彈性測量對中風后痙攣的針刺干預評估

劉薇， 皮敏， 翁妍珊， 林少霞

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

中風病是臨床常見的高發病率、高死亡率、高致殘率疾病，存活者常遺留有不同程度的功能損害，其中肌痙攣即為其常見的后遺癥。Wissel J等[1]研究發現，卒中后14 d 內痙攣的發生率為24.5%，12 周內為26.7%，24 周內為21.7%；在卒中發病的第1 年內，肢體痙攣狀態的發生率為25.0%～43.0%。既往研究[2]顯示，上肢痙攣的發生率高于下肢，其中以肘關節最易受累，而上肢承擔著相對更多的日常生活功能。因此，尋求安全有效改善中風后上肢痙攣性偏癱的治療手段對提高患者的生活質量尤為重要。本課題組的前期研究[3-7]發現，調任通督針法可改善中風患者偏癱肢體功能、語言功能和認知水平，應用于臨床行之有效。

對于痙攣的康復評定，目前臨床上仍以主觀量表作為主要手段，已逐漸不能滿足療效評價的定量需求。而剪切波彈性成像技術因其具有無需施壓、實時成像、定量測量、結果客觀、重復性好等優點[8]，已有一些臨床試驗將其運用于肌骨病變的研究之中。因此，本研究擬利用聲觸診彈性測量（sound touch quantification，STQ）技術對調任通督針法聯合康復訓練的痙攣肌肉進行彈性測定，初步探討STQ 測量運用于痙攣評估的客觀性以及調任通督針法治療中風后上肢痙攣的有效性，旨在為痙攣療效評定以及針灸干預手段的選擇提供依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年3月至2021年6月深圳市中醫院針灸科病區收治的明確診斷為中風后上肢痙攣性偏癱的患者，共48 例。根據就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各24 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過深圳市中醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準腦梗死、腦出血診斷標準分別參照中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]和《中國腦出血診治指南（2019）》[10]；中風病中醫診斷標準參照2008年中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南（中醫病證部分）》[11]。

1.3 納入標準①符合上述腦卒中和中風病的中西醫診斷標準；②18 歲≤年齡≤80 歲，性別不限；③發病時間≥2 周；④改良Ashworth 量表（MAS）評分≥1 級；⑤意識清醒，能配合診療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①妊娠期或哺乳期女性；②合并有重癥感染或各系統嚴重病變的患者；③合并有除腦卒中外的其他疾病引起的肌張力異常可能的患者；④近1個月接受過鎮靜藥和（或）肌松藥治療的患者；⑤存在認知障礙，無法理解檢查內容的患者。

1.5 終止標準①依從性差，不能配合檢查及治療的患者；②研究過程中病情加重惡化的患者；③自行退出臨床研究的患者。

1.6 治療方案

1.6.1 常規治療 2 組患者均給予相應的內科基礎治療和常規的康復訓練。

1.6.2 治療組 給予調任通督針法治療。主穴：百會、神庭、水溝、中脘、氣海、關元；上肢拘急：加肩髃、曲池、外關、合谷。操作手法：水溝穴向上斜刺0.3～0.5寸，予雀啄法；百會穴快速平刺入帽狀腱膜下疏松結締組織0.5～0.8寸，神庭穴向上斜刺0.3～0.5寸，氣海、關元、中脘穴直刺1～1.5 寸，均予捻轉補法。每日1 次，每次留針30 min，連續治療2周。

1.6.2 對照組 給予常規針刺法治療。參照全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材《針灸學》[12]中關于中風病的治療方案，選取水溝、內關、三陰交、極泉、尺澤、肩髃、手三里、合谷。操作手法：水溝穴向上斜刺0.3～0.5寸，予雀啄法；內關、合谷穴直刺0.5～1 寸，極泉穴直刺0.3～0.5 寸，尺澤穴直刺0.8～1.2 寸，肩髃穴向三角肌方向斜刺0.8～1.5寸，手三里、三陰交穴直刺1～1.5 寸，以上穴位均予平補平瀉法。每日1 次，每次留針30 min，連續治療2周。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[13]制定中風病中醫證候評分表，按照癥狀的嚴重程度分為正常、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前及治療2周后各項中醫證候評分和證候總積分的變化情況。

1. 7. 2 運動功能評分 采用改良Ashworth 量表（MAS）評估卒中患者的運動功能。MAS 量表將痙攣程度分0 級、1 級、1+級、2 級、3 級、4 級等6 個級別，當MAS 評分≥1 級時代表存在肌張力增高。以肘關節肌張力變化為觀測指標。觀察2組患者治療前和治療2周后MAS評分的變化情況。

1.7.3 聲觸診彈性測量（STQ） 采用邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～14 MHz，選擇肌肉骨骼檢查模式。囑患者仰臥位，先充分暴露健側上肢后進行肱二頭肌二維灰階及彩色多普勒超聲檢查，然后啟動STQ 彈性模式，記錄肱二頭肌STQ 值，后以同樣的方法行患側肱二頭肌STQ檢測。患者治療前需進行雙側肱二頭肌STQ檢測，治療2周后進行患側肱二頭肌STQ檢測。

1.8 統計方法應用SPSS 20.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；一致性檢驗采用肯德爾檢驗。以P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組24例患者中，男14 例，女10 例；平均年齡（59.71 ± 10.72）歲；平均病程（24.46 ± 34.26）個月。對照組24 例患者中，男13例，女11例；平均年齡（55.25±10.21）歲；平均病程（25.33 ± 24.69）個月。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者肱二頭肌STQ值比較

2.2.1 2 組患者治療前雙側肱二頭肌STQ 值比較 治療前，2組患者健側、患側肱二頭肌STQ值方差齊，其中治療組（F=0.516，P＞0.05），對照組（F=1.669，P＞0.05），治療組患者患側STQ 值顯著高于健側（t=-2.557，P＜0.05），對照組患者患側STQ值亦顯著高于健側（t=-2.159，P＜0.05）。

2. 2. 2 2 組患者治療前后患側肱二頭肌STQ 值比較 表1結果顯示：治療前，2組患者患側肱二頭肌STQ 值方差齊（F=0.542，P＞0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者患側STQ 值均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組的下降程度較對照組更為顯著，組間治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組中風后上肢痙攣性偏癱患者治療前后患側肱二頭肌STQ值比較Table 1 Comparison of STQ value of the affected biceps brachii between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s）

表1 2組中風后上肢痙攣性偏癱患者治療前后患側肱二頭肌STQ值比較Table 1 Comparison of STQ value of the affected biceps brachii between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組治療前后差值0.51±0.59②0.44±0.65例數/例24 24治療前4.23±1.14 3.76±0.85治療后3.72±0.67①3.32±0.57①

2.3 2 組患者治療前后MAS評分比較表2 結果顯示：治療前，治療組與對照組MAS 評分方差齊（F=0.480，P＞0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的MAS 評分均較治療前顯著下降（P＜0.01），但治療后組間差值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組中風后上肢痙攣性偏癱患者治療前后改良Ashworth量表（MAS）評分比較Table 2 Comparison of modified Ashworth scale（MAS）scores between the two groups of patients with poststroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

表2 2組中風后上肢痙攣性偏癱患者治療前后改良Ashworth量表（MAS）評分比較Table 2 Comparison of modified Ashworth scale（MAS）scores between the two groups of patients with poststroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較

組別治療組對照組治療前后差值0.54±0.44 0.27±0.39例數/例24 24治療前1.40±0.61 1.50±0.69治療后0.85±0.70①1.23±0.82①

2. 4一致性檢驗對2 組患者的患側肱二頭肌STQ 值與MAS 評分進行一致性檢驗，結果顯示：患側肱二頭肌STQ 值與MAS 評分呈顯著相關（r=0.908，P=0.000＜0.01）。

2.5 2組患者中醫證候積分比較

2. 5. 1 2 組患者治療前后中醫證候總積分比較表3結果顯示：治療前，治療組與對照組患者中醫證候總積分基線水平方差齊（F=0.004，P＞0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候總積分均較治療前改善（P＜0.01），且治療組的改善程度較對照組更為顯著，組間治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組中風后上肢痙攣性偏癱患者治療前后中醫證候總積分比較Table 3 Comparison of total TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

表3 2組中風后上肢痙攣性偏癱患者治療前后中醫證候總積分比較Table 3 Comparison of total TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組治療前后差值2.83±1.79②1.67±1.24例數/例24 24治療前13.50±3.92 14.25±3.65治療后10.67±2.79①12.58±3.50①

2. 5. 2 2 組患者治療前后各項中醫證候評分比較 表4結果顯示：治療前，2組患者的頭暈目眩、肢體強急、肢體麻木、心煩易怒、便干便秘、氣短乏力、自汗等中醫證候評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，治療組的各項中醫證候評分均較治療前改善（P＜0.05），而對照組僅肢體強急、肢體麻木、心煩易怒、便干便秘較治療前改善（P＜0.05）。組間比較，治療組對頭暈目眩、肢體強急、氣短乏力、自汗的改善程度較對照組更為顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組中風后上肢痙攣性偏癱患者治療前后各項中醫證候評分比較Table 4 Comparison of the score of various TCM syndromes between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

表4 2組中風后上肢痙攣性偏癱患者治療前后各項中醫證候評分比較Table 4 Comparison of the score of various TCM syndromes between the two groups of patients with post-stroke spastic hemiplegia of upper limb before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組自汗0.88±0.90 0.71±0.75①②1.13±0.95 1.04±0.91時間治療前治療后治療前治療后例數/例24 24 24 24頭暈目眩0.63±0.77 0.17±0.48①②0.54±0.72 0.42±0.58肢體強急1.29±0.62 0.75±0.61①②1.33±0.64 1.08±0.72①肢體麻木1.21±0.98 0.83±0.70①1.13±0.95 0.75±0.68①心煩易怒0.67±0.80 0.20±0.48①0.54±0.66 0.38±0.58①便干便秘1.25±0.85 1.00±0.72①1.04±0.69 0.67±0.64①氣短乏力2.00±0.72 1.21±0.72①②2.13±0.61 2.00±0.72

3 討論

中風，即為腦卒中，是臨床上常見的一種嚴重影響患者身心健康的慢性疾病。2016 年全球疾病負擔（GBD）數據顯示，腦卒中是造成我國壽命年損失的第一位病因[14]。隨著現代醫療手段的不斷進步，該病生存率雖有顯著升高，但仍有許多患者遺留有運動障礙，其中中風后肌痙攣即為嚴重的后遺癥之一。中風后肌痙攣患者以上肢屈肌、下肢伸肌張力增高為突出表現[15]，且在疾病各個階段都有上肢痙攣發生率高于下肢的情況[16]，因此，臨床上應更多關注患者的上肢痙攣情況。

在中醫學中，中風后肌痙攣主要與“中風”“痙病”“ 筋痹”等相對應。對于該病癥狀的描述，《素問·調經論》有云：“手屈而不伸者，其病在筋”，可知上肢屈曲痙攣為筋之病。究其發病原因，《難經》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急。”傳統經絡理論認為，蹺脈主運動，陽蹺主一身左右之陽，陰蹺主一身左右之陰，人一身之陰陽調和，則肢體處于協調、平衡狀態。故本病發病之根本為陰陽脈氣失衡，陰虛血少，陽氣耗損，筋脈失于濡養，治當平調陰陽。而調任通督針法正是通過針刺以任督二脈為主的穴位，從而調整十二經脈之陰陽，達到疏通全身氣血經絡、健腦益髓之功效，尤適用于中風病患者。

本研究發現，中風后上肢痙攣患者痙攣側肱二頭肌聲觸診彈性測量（STQ）值明顯高于健側肌肉，而通過將調任通督針法與常規針刺法進行對比研究，證明調任通督針法對改善患者患側肱二頭肌STQ 值以及常見不適癥狀的療效均顯著優于常規針刺法，MAS 量表評分治療后組間比較差異無統計學意義，而MAS 評分與患側肱二頭肌STQ值顯著相關。MAS 量表雖仍為目前臨床常用的肌張力評價標準，但其評定結果在不同評測者間信度不高[17]，考慮影響肌張力的因素有很多，患者自身方面可能與體位、配合程度、情緒、疼痛等相關，醫者方面可能與操作規范及對各等級的理解有差異相關[18]。而超聲彈性測量技術主要通過測量組織發生變形后引起的超聲回波位移、應變、速度的差異，再結合數字信號處理技術，直觀、量化地反映出組織內部的彈性模量等力學屬性信息[19]，從而實現了可視化的肌肉張力測量。通過本次研究觀察，相較于MAS 量表評定，STQ 彈性測量能更有效地反映肢體痙攣患者肌張力的變化，是一種更靈敏、客觀的痙攣康復評定方法。

綜上所述，調任通督針法對中風后上肢痙攣療效良好，值得臨床進一步推廣運用。聲觸診彈性測量技術可更直觀、量化地檢測痙攣患者的肌肉狀態，可作為臨床痙攣療效評價的客觀指標。但針對本研究存在樣本數量較少和觀察周期不長的局限性，確切的結論還需在今后的試驗中加以驗證。