蒼龜探穴報(bào)刺法治療非特異性下腰痛的臨床觀察

曾慧， 曾紅文

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科，廣東廣州 510095）

非特異性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）是一種無法通過影像學(xué)等輔助檢查明確病因，以腰痛為主要臨床表現(xiàn)的現(xiàn)代常見病。目前，尚無針對(duì)非特異性下腰痛的診治規(guī)范，臨床上對(duì)非特異性下腰痛多以減輕疼痛、恢復(fù)功能為主要治療目的，根據(jù)患者病情予以藥物、物理治療等綜合治療[1]。其中，針灸、推拿等中醫(yī)外治法對(duì)非特異性下腰痛臨床療效確切，較之西藥口服副作用多、易有依賴性的缺點(diǎn)，臨床適用范圍更廣[2]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，運(yùn)用蒼龜探穴針法與報(bào)刺法結(jié)合治療非特異性下腰痛，起效快且療效顯著，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2020 年1 月至2021 年10 月在廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)門診就診的60 例明確診斷為非特異性下腰痛的患者為研究對(duì)象。按照就診順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30 例。本研究獲廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識(shí)》[3]以及美國內(nèi)科醫(yī)師和疼痛協(xié)會(huì)制定的《非特異性下腰痛：北美脊柱協(xié)會(huì)（NASS）循證醫(yī)學(xué)指南》[4]中非特異性下腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①腰骶、臀部疼痛，反復(fù)發(fā)作；②排除腰椎間盤突出、骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、腫瘤等病理改變引起的腰痛；③影像學(xué)檢查無提示陽性體征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～60 歲之間；③可配合針灸治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①CT、MRI 等影像學(xué)檢查提示患有腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、脊柱或盆腔腫瘤等疾病的患者；②患有腰椎感染性疾病的患者；③患有腰椎手術(shù)史的患者；④因心、肺、腎等器質(zhì)性功能障礙而至腰痛的患者；⑤患有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；⑥存在嚴(yán)重出血傾向等針刺禁忌證的患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜繼續(xù)治療者；⑤癥狀明顯加重者；⑥自動(dòng)退出或無法如期完成治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組

給予電針治療。選取穴位：腎俞、大腸俞、命門、環(huán)跳、委中。采用環(huán)球牌1.5 寸毫針（蘇州針灸用品有限公司產(chǎn)品，規(guī)格：0.3 mm×40 mm）直刺上述穴位，進(jìn)針后行提插手法，采用平補(bǔ)平瀉法至得氣，以KWD-808Ⅰ型脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司）連接毫針，選取疏密波，通電留針30 min。療程：隔天治療1次，每周治療3次，1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6.2 治療組

給予蒼龜探穴針法及報(bào)刺法治療。選取穴位：阿是穴。操作方法：①術(shù)者以左手捫按患者腰部、臀部，尋找痛點(diǎn)并根據(jù)捫按的力度確定病位深淺，采用環(huán)球牌1.5 寸毫針（蘇州針灸用品有限公司產(chǎn)品，規(guī)格：0.3 mm×40 mm），以右手持針，以痛為腧，于阿是穴行蒼龜探穴針法，然后再次循按尋找下一痛點(diǎn)，起針并于新痛點(diǎn)行蒼龜探穴針法，如此循環(huán)；②行蒼龜探穴針法時(shí)，采用直刺進(jìn)針，待患者產(chǎn)生酸、麻、脹等針感后，行平補(bǔ)平瀉提插手法，然后退針至皮下，分別向左、右、上、下多方向進(jìn)行斜刺，角度為15° ～30°，每個(gè)方向均行提插平補(bǔ)平瀉手法，針刺深度以產(chǎn)生針感為度；③繼續(xù)依照上述方法尋找阿是穴，于下一阿是穴進(jìn)針并行蒼龜探穴針法，至患者無訴新痛點(diǎn)，于最后一處阿是穴行蒼龜探穴針法后直刺留針30 min。療程：隔天治療1次，每周治療3次，1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 腰椎功能評(píng)估

采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分[5]進(jìn)行評(píng)定。2組患者分別于治療前后進(jìn)行ODI評(píng)分，分別從疼痛強(qiáng)度、日常基礎(chǔ)動(dòng)作、提物、性生活等多維度進(jìn)行評(píng)估，滿分為50 分，分?jǐn)?shù)越高，則表明腰椎功能障礙越嚴(yán)重。出于對(duì)門診患者隱私的尊重及保護(hù)，隱去性生活方面的評(píng)估，則滿分為45分。

1.7.2 功能障礙評(píng)估

采用Roland-Morris 功能障礙（RMDQ）量表[6]進(jìn)行評(píng)定。2 組患者分別于治療前后進(jìn)行RMDQ 評(píng)分，從患者的坐行、工作、穿衣、臥床、睡眠、日常活動(dòng)等24 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。該量表滿分為24 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越高，則表示功能障礙越嚴(yán)重。對(duì)于功能障礙較輕的患者，RMDQ量表評(píng)分較ODI更敏感，兩者結(jié)合可更好地評(píng)估患者病情。

1.7.3 疼痛程度評(píng)估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分[6]進(jìn)行疼痛的評(píng)估。2組患者分別于治療前后進(jìn)行VAS評(píng)分，使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。1 ～3 分為可忍受的輕微疼痛；4 ～6 分為尚能忍受但影響睡眠的疼痛；7 ～10分為難以忍受的劇烈疼痛。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中對(duì)腰痛的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)并計(jì)算療效指數(shù)作為參考。療效指數(shù)=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。顯效：70% ≤療效指數(shù)≤100%，腰痛完全好轉(zhuǎn)或明顯緩解，活動(dòng)基本不受限制；有效：50%＜療效指數(shù)＜70%，腰痛緩解，功能障礙有所改善但仍有受限；無效：療效指數(shù)≤50%，腰痛無好轉(zhuǎn)，活動(dòng)明顯受限，甚至癥狀加重。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組非特異性下腰痛患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between two groups of NLBP patients （±s）

表1 2組非特異性下腰痛患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between two groups of NLBP patients （±s）

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例30 30性別/例男16 14女14 16年齡/歲30.00±9.07 30.40±8.82病程/個(gè)月38.70±11.95 38.27±11.10

2.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VAS 評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS 評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組非特異性下腰痛患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組非特異性下腰痛患者治療前后VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后1.10±1.16①②3.33±2.14①組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例30 30治療前5.80±2.41 6.37±2.88

2. 3 2 組患者治療前后ODI 評(píng)分與RMDQ 評(píng)分比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者ODI 評(píng)分與RMDQ 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ODI評(píng)分與RMDQ評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善ODI 評(píng)分與RMDQ評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組非特異性下腰痛患者治療前后ODI評(píng)分與RMDQ評(píng)分比較Table 3 Comparison of ODI scores and RMDQ scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組非特異性下腰痛患者治療前后ODI評(píng)分與RMDQ評(píng)分比較Table 3 Comparison of ODI scores and RMDQ scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)/例30 30 ODI評(píng)分治療后2.33±1.84①②5.13±1.83①治療前15.80±5.94 13.43±6.21治療后4.03±3.73①②6.23±4.27①RMDQ評(píng)分治療前11.10±2.02 11.20±2.23

2.4 2組患者臨床療效比較

表4 結(jié)果顯示：治療組總有效率為86.67%（26/30），對(duì)照組為76.67%（23/30）。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組非特異性下腰痛患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical curative effect between two groups of NLBP patients [例（%）]

3 討論

非特異性下腰痛（NLBP）在全球范圍內(nèi)發(fā)生率較高，在所有腰痛類型中占比高達(dá)90%[4]。國內(nèi)研究[8]表明，其可疑危險(xiǎn)因素包括老年、肥胖、固定工作姿勢等，發(fā)病與生活方式密切相關(guān)。常見的非特異性下腰痛類型包括梨狀肌卡壓綜合征、脊神經(jīng)后支卡壓綜合征、急性腰扭傷、腰肌勞損等，因其病因及表現(xiàn)復(fù)雜多樣、無確切病理組織改變，常表現(xiàn)為難治性腰痛，癥狀較易反復(fù)[9-10]。目前，國內(nèi)對(duì)非特異性下腰痛尚無規(guī)范的診治方案，臨床上對(duì)非特異性下腰痛的治療多參考?xì)W美國家的相關(guān)指南，以改善疼痛癥狀及功能障礙為目標(biāo)，采取口服藥物（包括非甾體類藥物、抗抑郁藥、阿片類藥物等）、外用藥物（各種貼劑、軟膏）、物理治療（包括超聲治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療）、康復(fù)治療（包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、中醫(yī)外治法等）、有創(chuàng)治療（包括介入、外科手術(shù)）等各種綜合手段[4]。其中，中醫(yī)外治法如推拿按摩、正骨手法、針灸等對(duì)非特異性下腰痛療效顯著，價(jià)廉效優(yōu)，已有較豐富的臨床證據(jù)[11-15]。非特異性下腰痛相當(dāng)于中醫(yī)“腰痹”“腰痛”的范疇，涉及腎、膀胱、脾等多個(gè)臟腑及走行于腰背部的多條經(jīng)脈。其病因多樣，或因腎虛腰府失養(yǎng)不容而痛，或瘀血阻于膀胱筋經(jīng)痹阻而痛……但均表現(xiàn)為腰部筋、骨、肉的疼痛及功能失常，病機(jī)可總括為腰府失用。中醫(yī)治療非特異性下腰痛多從筋經(jīng)理論出發(fā)[16]，以經(jīng)絡(luò)、筋經(jīng)為基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕等邪氣流滯于腰部筋經(jīng)，易阻塞氣血，久則形成“筋結(jié)”[10]，此時(shí)，針對(duì)邪氣于筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行疏通常能起到理想的效果。目前，臨床常用的以針刀、浮針治療非特異性下腰痛亦是基于這一理論[12，17-18]。但針刀、浮針等療法對(duì)針具、術(shù)者技術(shù)有嚴(yán)格要求，且操作相對(duì)有創(chuàng)，在實(shí)際診療常規(guī)中開展起來有一定的難度，故針康門診中以毫針刺治療非特異性下腰痛更為常見，此時(shí)選擇不同的針法可起到?jīng)Q定療效優(yōu)劣的關(guān)鍵作用。

報(bào)刺法源自《靈樞·官針》中的十二刺法，經(jīng)曰：“報(bào)刺者，刺痛無常處也，上下行者，直內(nèi)無拔針，以左手隨病所按之，乃出針復(fù)刺之也。”這種以痛為腧的傳統(tǒng)針法常用于行痹、風(fēng)痹的治療[19-20]。凡痛點(diǎn)廣泛，存在游走性疼痛的痹痛，均可運(yùn)用此法治療[21-22]。行報(bào)刺時(shí)，需在患者所訴痛處進(jìn)針，然后四處尋按確定新的痛點(diǎn)，再拔出前腧穴中的針，并于新痛點(diǎn)進(jìn)針，如此反復(fù)。報(bào)刺法取穴數(shù)量根據(jù)痛點(diǎn)多少而變化，對(duì)病位多、病情復(fù)雜的痛證療效尤佳。行報(bào)刺法時(shí)，針隨痛處而去，針至則氣至，氣至則可驅(qū)邪通氣血。現(xiàn)代中醫(yī)研究認(rèn)為，報(bào)刺法可對(duì)筋、骨、皮、肉各層的氣血進(jìn)行調(diào)理疏通[23]，但要達(dá)到針至特定病變層次的效果，需有一定的針刺手法。臨床應(yīng)用時(shí)，將報(bào)刺法配合蒼龜探穴針法，根據(jù)術(shù)者尋找阿是穴時(shí)指下的手感，即可較準(zhǔn)確地判斷每一痛點(diǎn)的病變層次、并于每一病位點(diǎn)施以相應(yīng)的適量刺激，以強(qiáng)化報(bào)刺法祛邪通絡(luò)、通經(jīng)調(diào)氣的作用。

蒼龜探穴針法為“飛經(jīng)走氣”四大法之一，該針法出自明代針灸經(jīng)典《金針賦》——“蒼龜探穴，如入土之象，一推三進(jìn)，鉆剔四方”，可過關(guān)過節(jié)、調(diào)經(jīng)御氣，具有極強(qiáng)的循經(jīng)感傳效應(yīng)，行氣活血、疏通經(jīng)脈之力尤佳，常用于治療頑固痛痹[24-25]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，蒼龜探穴針法刺激范圍廣、深度足，可起到一定的解除局部肌肉痙攣、松解筋膜、降低組織炎癥因子水平的作用[26]，在治療肩周圍關(guān)節(jié)炎、第三腰椎橫突綜合征等關(guān)節(jié)軟組織病方面已積累了一定數(shù)量的臨床報(bào)道，臨床療效肯定[27-28]。

本研究采用蒼龜探穴報(bào)刺法治療非特異性下腰痛，結(jié)果表明，治療后，2組患者的VAS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS 評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的ODI評(píng)分與RMDQ評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善ODI 評(píng)分與RMDQ評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率為86.67%（26/30），對(duì)照組為76.67%（23/30）。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，蒼龜探穴報(bào)刺法治療非特異性下腰痛可明顯改善患者疼痛癥狀，臨床效果顯著，且該法操作簡便，具有一定的臨床推廣性。但由于門診樣本數(shù)量及研究條件限制，本研究結(jié)果可能存在一定偏倚，且本研究未能從血清學(xué)檢查等客觀指標(biāo)進(jìn)行療效觀察，對(duì)治療的具體起效機(jī)制尚不明確，要得出確切結(jié)論仍需進(jìn)行大樣本、多指標(biāo)的相關(guān)研究。