嶺南醫家何夢瑤《醫碥》治痹學術思想探析

孫朗， 許霞

（1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫藥大學中醫學院方藥系，安徽合肥 230012）

何夢瑤（1693-1764），字報之，號西池，晚年又自號研農，廣東南海人，為清代乾隆年間嶺南名醫[1]。何夢瑤初習儒，后傾注于中醫學，治學視野廣闊，博通百家，敢于疑古，善于繼承，頗有創見，尤以醫著流傳后世。《醫碥》為其著作之一，是一部基礎與臨床結合的醫學門徑書，涉及臟腑、經絡、陰陽、水火、寒熱、補瀉等基礎理論及各類內科雜病。該書內容豐富，文簡而義賅，深入而顯出，論及雜病證治時敘述詳盡，理法方藥齊備，且多有創見。其中關于痹證的論述有別同類，治法獨特，以下探析何夢瑤《醫碥》中治痹之學術經驗，以期為現代中醫臨床提供參考。

1 《醫碥》論痹之理

1.1 以《黃帝內經》為圭臬，分痹之門類《醫碥》分痹之門類，全面繼承了《黃帝內經》（簡稱《內經》）的思想。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者，為行痹；寒氣勝者，為痛痹；濕氣勝者，為著痹也”[2]134，提出按病因不同分類痹證。以風邪偏盛者，名為行痹，以寒邪偏盛者，名為痛痹，以濕邪偏盛者，名為著痹。何夢瑤遵循經典，將其列為痹證分類的總綱，并在《醫碥·痹》中對行痹、痛痹、著痹的證候附以解釋。認為風善行動，風氣盛則寒濕之邪走注不定，阻遏氣機，故痹痛走而不定，將其名為行痹；寒性凝滯，寒氣盛則阻遏尤甚，不通則痛，故痛劇如虎咬，將其名為痛痹；濕性黏滯重濁，易阻塞氣機，引起痹痛。然濕邪如水而寒邪如冰，雖閉阻經絡，但兩者所致腠理之松滑與緊澀有異，因此阻滯之力亦有微甚之分，故寒盛者痹痛甚而濕盛者疼痛輕微。濕盛之為痹不如風盛者之流走，濕痹固著而不移；亦不如寒盛者之痛甚，濕痹略痛，或但麻木不仁，故稱濕痹為著痹。

《素問·痹論》又曰：“以冬遇此者，為骨痹；以春遇此者，為筋痹；以夏遇此者，為脈痹；以至陰遇此者，為肌痹；以秋遇此者，為皮痹。”[2]134此段論述提出根據季節不同、部位不同對痹證又進一步分類，并在其后言明五體痹證久不去，復感于邪，內舍臟腑，則可生臟腑痹。

何夢瑤深諳其道，在《醫碥·痹》中詮釋了臟腑痹的傳變規律。認為五體痹證久不愈，重感于邪，則各傳其臟。若見胸滿煩喘咳嗽，是皮傳肺之肺痹也；嘔吐痰涎，心下痞硬，四肢懈惰，是肌傳脾之脾痹也；心煩心悸，咽干善噫，是脈傳心之心痹也；多驚善怒，脅脹，多飲小便數，是筋傳肝之肝痹也；善脹，尻以代踵，足攣不伸，脊以代頭，佝僂不直，是骨傳腎之腎痹也。同時闡述了傳腑之痹的表現：數飲而小便不通，中氣喘急，時為饗泄，不瀉則脹，為腸痹；小腹膀胱，按之痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕，為胞痹[3]。以上諸痹之分類，皆遵《黃帝內經》為圭臬，旨在提醒后世醫家應遵循經典，先守正而后創新，切忌肆意曲解妄釋，背離中醫理法之本意。

1. 2詮釋致痹之病機，闡發痹證痛、麻之奧義何夢瑤論及痹證之病機，有其獨到的見解。其在《醫碥·痹》中言：“痹，閉滯也。身中血氣為三者之邪所閉滯”[4]173。指出痹證之病機歸因于風、寒、濕邪之閉滯氣血。但何夢瑤其后又提出：“風，即寒也，雖曰風寒濕，實寒濕二者足以盡之”[4]175。何夢瑤認為，風、寒、濕邪致痹因素中，起到阻遏作用的主要是寒、濕二邪，寒性凝滯，濕性重濁，皆容易阻遏氣機，導致氣血運行不暢，形成痹證。

何夢瑤對痹證中痛、麻證候的論述亦獨樹一幟。何夢瑤從氣之盛衰與寒濕之邪關系論證痹證中痛、麻證候的成因。《醫碥·痹》記載：“氣為寒濕所閉，氣盛而寒濕微者，則走注而不甚痛；若氣盛而寒濕亦盛者，則不甚流走而痛劇；氣弱而寒濕甚者，則著而不行，亦不甚痛，或但麻木也”[4]174。由此可見，痹痛的嚴重程度和氣之強弱呈正相關，也與寒濕阻滯程度呈正相關。風痹之行，必由于氣盛流走，寒濕微而不甚阻遏，氣機雖不暢卻能流通，故痛處游走不定，痛不劇烈。寒痹之痛，必由于氣盛沖擊，寒濕甚則閉阻氣機，氣機因寒濕所閉，不通則痛，故疼痛劇烈，注而不行。濕痹之著，必由于氣弱不運，寒濕甚阻遏氣機，氣衰不能營運流利，停滯此處，故痛不明顯，著而不行，或麻木不仁。

此外，何夢瑤在《醫碥·痹》中對內傷致痹的病機作出了詮釋，認為外感之風寒濕邪能致痹，內傷之風寒濕亦能致痹。內生之寒，寒則滯氣澀血，氣血營運不利，瘀血內生，經絡閉阻而致痹。內生之濕，濕則停痰聚液，津液不行，凝聚成痰，痰濁內生，阻滯經絡而致痹。內生之風，內風者為熱氣之慓疾者也，熱盛則血枯，死血阻塞經隧，亦不通而致痹也。這不僅闡明了內傷致痹的病機，同時也完善了血痹、痰痹、熱痹理論的病理機制。

2 《醫碥》治痹之法

2.1 以通為用，氣行則痹證自除痹者，閉也，痹證發病的根本機制是因各種致病因素相互作用和影響，最終導致氣血的運行不暢。所以歷代醫家治痹之法雖多，但均遵循“以通為用”之治療原則。金元四大家之一的李杲在《醫學發明》中，根據疾病“痛則不通”的病機，確立治療原則為“當通其經脈，則疼痛去矣”[5]8。朱丹溪從痰瘀論痹，認為痹證病因除風寒濕三氣雜至外，還與濕痰瘀血流注有關，因此在治療上注重通法，以祛痰逐瘀、活血通絡立法治療痹證。清代醫學家葉天士從絡病論治痹證，以祛邪通絡為痹證的治療方法。王清任提出“瘀血致痹說”，以活血通絡逐瘀法為痹證的治療原則。由此可見，歷代醫家對痹證的致病因素有著不同的理解，但在治療上皆采用通法以達氣血營運流利的目的。

何夢瑤治痹亦注重通法。《醫碥》中“以通為用”的治痹思想貫穿各類痹證，無論外感、內傷致痹，皆一以貫之。何夢瑤認為，“以通為用”需根據阻塞氣血的致病因素，來確定通法的具體治療方法。于外感致痹而言，其病機為寒濕之邪壅遏經絡，氣為寒濕所閉而致痹證，因此，通法即為祛邪達表，邪去則絡通，氣運血行，從而達到蠲痹的目的。如在《醫碥·痹》中，何夢瑤用“小續命湯”治療虛人痹者，以“增味五痹湯”治壯人痹者，以“如意通圣散”治療走注不定之行痹等，皆為祛邪通絡以調暢氣機之法。治療內傷致痹，因其病機為內傷寒濕，氣血不行，形成瘀血、痰濁，阻滯經絡而致痹，故通法即為通行血脈，消散痰瘀，痰瘀去則經絡通，痹證因而自除。如治療下部腫痛、胞痹、腸痹等用“五苓散”利水滲濕，治療痰涎走注之痹痛用“控涎丹”攻逐痰飲，治療腰膝走注痛劇者用“一粒金丹”養血活血等，皆為采用活血、祛濕、消痰等手段以達通經脈之思路。同時，何夢瑤治痹效法金代名醫張從正的治病思路，根據病邪的性質、部位深淺，采用汗、吐、下三法使邪祛而陽氣通達，氣血自暢，痹證自除[6]。

以上各法，無論如何選方用藥，皆圍繞“以通為用”的治痹思想，以達經絡通暢、氣血運行流利、痹證自除的目的。

2.2 益氣扶正，氣旺則營運流利《醫碥》治痹之方均非常重視補氣。何夢瑤認為，無論痹之新久，內傷或外感，病情之輕重，皆宜用益氣扶正之法貫穿痹證的始終。如前所述，氣之盛衰與痹證關系密切，氣弱則不運，氣機不能營運流利，停滯此處，亦能生痹。同時，正氣是機體與生倶來、具有維持正常機體活動及抵抗邪氣入侵的能力。若正氣不足，則易感風寒濕邪，邪氣侵襲機體阻滯經絡，從而導致痹證的發生。故《黃帝內經》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，“兩虛相得，乃客其形”[2]250，認為風、雨、寒、熱等邪氣，需在機體正氣不足的情況下方可致病。基于此，何夢瑤論痹重視益氣扶正之法，常以補氣之方治療痹證。例如，著痹之病機為氣弱而寒濕甚，氣機停滯而生痹，故以四君子湯補氣，加祛邪之品以祛寒濕，如此氣旺營運流利，痹證自除。另外，治療氣虛麻木之痹痛的“黃芪益氣湯”中，以黃芪、人參、白術補一身之氣；治療久痹之“三痹湯”中，采用黃芪、人參、茯苓以健脾益氣。

2.3 內外兼治，多法綜合《醫碥》針對痹證的復雜多樣性，采用內外兼治、多法綜合的方式進行治療。《醫碥》所論之痹證，其所涉及臟腑、發病部位、病證嚴重程度、病情癥狀等各不相同，故不能單一依靠內服湯藥。《醫碥》治痹以內服藥劑為主，外敷、熨法等外治法為輔。內服湯藥的劑型豐富，包括湯劑、散劑、丸劑等。取湯劑之速以治痹，如治熱痹的“升陽散火湯”；取丸劑之緩以治痹，平和而長期調理，如治行痹之“沒藥丸”“乳香應痛丸”“定痛丸”等；取散劑吸收快、方便攜帶的特點，治痹證之急，如治渾身筋痛之“立效散”、治肢腫而大便不通的“防風通圣散”等。外治法常與湯藥并用，內外兼治，則病自當去。如《醫碥》記載：治療行痹患者，服湯藥后，用牛皮膠一兩用水熔成膏外貼，數天即愈；治肢節痛，采用三年釅醋五升，煎三四沸，入蔥白二三升，再煎沸濾出藥渣，用布蘸藥趁熱熨之，則痹自蠲。

3 《醫碥》治痹方藥特點

3.1 博采眾長，不拘一格《醫碥》論痹選方博采眾長，不拘一格，幾乎涵蓋自漢唐至明清諸多名家之著作。通過對《醫碥》治痹所選方劑的文獻出處進行分析（對書中未明確標注出處的方劑進行文獻挖掘，并將該方最早的文獻記載選定為著作出處），結果表明，《醫碥》治痹所選30 首方劑涉及諸多名家之著作，包羅萬象，達19 種之多。其中有大型官修方書《圣濟總錄》的“沒藥散”；有集醫學大成者的劉昉所著《幼幼新書》的“仙靈脾散”、陳自明所著《婦人大全良方》的“三痹湯”、楊倓所著《楊氏家藏方》之“蠲痹湯”等。何夢瑤于《醫碥》的選方以臨床療效為首位，選方精當，博采眾長，涵蓋了漢唐時期經典醫著，如孫思邈《備急千金要方》之“獨活寄生湯”“茵芋丸”；收錄有金元四大家之經典方，如李杲《蘭室秘藏》之“人參益氣湯”，劉完素《黃帝素問宣明論方》之“一粒金丹”；選用明清時期著名醫家王肯堂《證治準繩》之“虎骨丸”，孫一奎《赤水玄珠》之“加味五痹湯”“沒藥丸”等。

3. 2辛味通絡《醫碥》記載了眾多組方合理、療效顯著的治痹方劑。通過對《醫碥》治痹所選方劑進行數據挖掘，發現何夢瑤治療痹證喜用辛味藥以通絡而調暢氣機。研究發現，《醫碥》所載治療痹證的30 首方劑共涉及109 味中藥，其中，使用頻次居前10 位的藥物為當歸、甘草、防風、川芎、羌活、肉桂、白芷、威靈仙、人參、黃芪。對這些藥物的性味進行分析，發現大多藥物為辛味藥，具有祛邪、活血、化濕、消痰等功效（見表1）。辛味藥功效大體可歸為兩個方面，其一為基礎功效，即能行、能散；其二即引申功效，如能通、能潤、能化等。能通，指其能通經絡、通竅；能化，則指化瘀、化痰、化濕濁等。選用辛味藥物以通絡，大抵與其辛香走竄，行氣通絡，能行能散，無處不到有關。何夢瑤用防風、羌活、白芷等辛溫之藥，取其辛能散、溫善通之性，達疏風散寒、祛邪通絡的作用。又以當歸、川芎等辛溫之品，取其活血化瘀之效，使其“通達經絡而不滯，濡潤血絡而不凝”。又選用辛熱之品如肉桂、附子等，取其辛熱之性以解寒凝，宣通經絡，則痹自蠲。綜上，何夢瑤選方用藥的應用揭示了痹證的治療應重視以辛味通絡，調暢氣機，臨證施以辛味之藥可祛邪解表、活血通絡、溫陽通脈，從而提高療效。

表1 《醫碥》所載治痹方劑藥物中使用頻次居前10位藥物的性味分布Table 1 The distribution of the property and flavor of the leading 10 herbs used in the prescriptions for the arthralgia syndrome recorded in Medical Stepping Stone for Practitioners

3.3 以酒為引酒因具有通行血脈、溫經散寒等功效而被歷代醫家廣泛推崇，其與藥結合，則藥增酒性，酒助藥行，相得益彰。《醫碥》所載各治痹方劑多以酒為藥引，收錄的30首方中有14首方用到了酒，并有“黃芪酒”等酒劑治痹的記載。何夢瑤治痹選用酒，以其具大辛大熱之性，助藥行，入十二經，促進邪氣的祛除，通行血脈，善解凝郁，行經絡而通痹塞，溫血脈而散凝瘀。現代藥理學研究[7]亦表明，攝入適量酒精可刺激血管擴張，促進血液循環，進而疏通人體經脈，使得身體血氣運行通暢。

4 小結

清代各醫家對痹證的認識和論治已趨于成熟，并于此時期出現了較獨到的學術觀點。如醫學家葉天士以絡病論痹證，并善用蟲蟻搜剔的方法以治之；王清任的“痹證有瘀血”說，提示醫家在治療時尤應重視瘀血的致病因素；吳瑭認為痹證分寒熱兩端，熱者尤多，并詳細闡述了暑時感邪所致的暑濕痹。由此可見，清代醫家治療痹證的學術觀點在探討致病因素方面有所發展與創新，并提出相應的治則治法。與同時期的醫學家相比，何夢瑤論治痹證的獨特性，不在于首創性提出痹證的新門類，而在于其對前學論述痹證理論而提出獨特的見解。何夢瑤論痹以《內經》為圭臬，對痹證的分類、命名以及病因病機皆繼承了《內經》中的論述，認為風、寒、濕邪阻遏，氣機不利是痹證的基本病機。但同時何夢瑤提出，導致阻遏作用的主要是寒、濕二氣，“雖曰風寒濕，實寒濕二者足以盡之。”其次，何夢瑤認為，痹證的發生與兩個因素有關，一是經絡受阻，二是自身元氣的盛衰，并從氣之盛衰與寒濕之邪關系論證痹證中痛、麻證候的成因。因此在治療中，何夢瑤重視以通為用的治療方法，使經絡不受阻遏，并重視益氣扶正，認為氣旺才能營運流利，氣血運行通暢則痹蠲。選方用藥善用辛味之品，取其祛邪解表、活血通絡、溫陽通脈之功，并常以酒為引，因其具有通行血脈、溫經散寒等功效，與藥結合，可使藥增酒性、酒助藥行，相得益彰。綜上所述，何夢瑤治痹的經驗為現代中醫臨床治療痹證提供了新的思路。