子宮內膜異位癥中醫證候分布的文獻研究

王冬盈， 黃煦格， 郜潔， 羅頌平

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織（包括腺體和間質）出現在子宮體以外部位的疾病，簡稱內異癥[1]。相關調查顯示，10%～15%的婦女在育齡期可出現盆腔子宮內膜異位癥[2]?，F代醫學主要采用激素及手術治療子宮內膜異位癥[3-4]，但其有效性及安全性仍需進一步的臨床試驗驗證。本病在中醫學中可參考“癥瘕”“痛經”“經期延長”等病癥進行治療[5]。中醫藥治療子宮內膜異位癥在減輕患者臨床癥狀和體征的同時，能改善患者排卵功能、提高受孕率。此外，中醫藥療法無明顯副作用，可用于長期治療，具有較好的應用前景[6]?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸氨狈秸?，天地所閉藏之域也。其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病……南方者，天地所長養，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病攣痹……”[7]，說明我國地域遼闊，同一種疾病因受不同的地形、氣候、環境、飲食等的影響，患者表現出的證候不盡相同?；谝陨险J識，本研究對現代中醫文獻中的子宮內膜異位癥證候進行整理歸類，并比較了來自不同地域患者的證候，以期為子宮內膜異位癥中醫證型的規范化提供參考。

1 資料與方法

1. 1文獻檢索方法檢索數據庫選用中國知網（CNKI）、萬方數據（Wanfang Data）和維普（VIP）3 個數據庫。檢索時間為各數據庫建庫至2021 年6 月。檢索詞采用“子宮內膜異位癥”“分布”（包括調查、規律、流行病學）和“辨證”（包括證候、證型）。檢索項為標題和摘要。納入同時滿足3個檢索詞的文獻。

1.2 文獻納入與排除標準納入的文獻為涉及子宮內膜異位癥中醫證候的臨床研究或有關子宮內膜異位癥中醫證候的流行病學調查研究。文獻納入標準如下：①納入文獻的研究或調查對象為子宮內膜異位癥的患者。若該文獻研究對象同時包含子宮內膜異位癥與其他疾?。ㄈ缱訉m腺肌病、痛經、不孕等）的患者，也予以納入，分開進行分析；②證候的流行病學調查文獻需指在一段時間內隨機選擇患者的調查，同時描述了研究對象的辨證分型（或“證型”或“證候”）。排除以下文獻：①文獻的研究對象僅為子宮腺肌病、痛經、不孕等其他疾病而未提及內異癥的患者；②研究對象為動物、細胞的研究或不涉及患者的文獻研究；③文獻綜述、病例個案報道和名家經驗總結；④納入某個特定證型患者進行治療或干預的文獻；⑤缺乏對研究對象進行臨床辨證分型，或只納入部分或一種臨床辨證分型的文獻。

1. 3文獻篩選方法對檢索得到的文獻進行匯總，根據文獻標題和第一作者排查重復文獻。隨后根據納入標準和排除標準，閱讀文獻全文，篩選出最終納入研究的文獻。上述過程由兩名研究者獨立完成后交叉核對結果。若結果有差異，則由第三人根據納入與排除標準進行討論后判定。

1. 4數據的收集與規范采用Excel 表格建立子宮內膜異位癥中醫證候分布的數據庫，收集整理文獻的第一作者、發表年份、研究地區、研究對象的基本情況（總例數）和中醫辨證分型。參照《中醫診斷學》[8]《中醫臨床診療術語·證候部分》[9]對證候予以規范。如將“痰凝血瘀”“痰瘀互結”“痰濁血瘀”統一為“痰瘀互結”?！吨嗅t診斷學》及《中醫臨床診療術語·證候部分》中未提及的部分按照入選文獻所辨的證型予以保留。

1.5 數據分析方法采用SPSS 26.0統計軟件進行數據收集與分析。以頻數分布體現子宮內膜異位癥常見中醫證候在全國和廣東地區的構成情況；采用卡方檢驗或費舍爾確切概率法計算比較全國其他地區文獻和廣東地區文獻各種證候分布之間的差別。

2 研究結果

2.1 文獻基本情況檢索上述3 個數據庫后共得到297 篇文獻。通讀全文且重點閱讀題目與摘要，排除重復及不符合納入標準的文獻后，最終納入44篇文獻[10-53]進行研究分析。

納入的44 篇文獻中，病例來源地區涉及浙江、江蘇、廣東、北京、山西、臺灣、河北、山東、上海、四川、天津、湖北、湖南等省市，病例來源地區主要為廣東（16 篇）、北京（8 篇）、浙江（2 篇）、上海（2 篇）、四川（2 篇）、江蘇（2 篇）。文獻發表的最早年份為2006 年，隨后發表的文獻量逐漸增加。2016 年發表的文獻量最多，達到7 篇。44 篇文獻共納入9 245 例患者；單篇文獻涉及病例最少的為40 例，涉及病例最多的為985 例。2006 ～2020 年有關子宮內膜異位癥中醫證候研究的文獻分布情況見圖1。

圖1 2006 ～2020年發表的有關子宮內膜異位癥中醫證候研究文獻的分布Figure 1 Distribution of the studies of the syndrome types of endometriosis issued in the year of 2006-2020

2.2 納入文獻及病例來源為廣東地區文獻的子宮內膜異位癥的中醫證候分布情況納入的44 篇文獻包含9 245 例子宮內膜異位癥患者，涉及證型43 種，其中氣滯血瘀證（33.62%）的患者最多，其次為腎虛血瘀（20.39%），再次為寒凝血瘀（10.82%）、氣虛血瘀（8.94%）和濕熱瘀阻（5.08%）。病例來源地區為廣東地區的有16篇文獻，共納入2 985例患者。其中氣滯血瘀證的患者最多，占37.89%，其次為腎虛血瘀（32.23%）、氣虛血瘀（5.96%）、濕熱瘀阻（5.46%）、痰瘀互結（3.79%）。納入文獻及病例來源為廣東地區文獻的子宮內膜異位癥的中醫證候分布情況見表1。

表1 納入文獻與病例來源為廣東地區文獻的子宮內膜異位癥的中醫證型分布情況Table 1 The distribution of the syndrome types of endometriosis in the included studies and in the studies with the subjects from Guangdong region

病例來源為廣東地區與其他地區的文獻中的子宮內膜異位癥中醫證型分布比較見表2。從表2可知，廣東地區文獻和其他地區文獻的中醫證型比較，除濕熱瘀阻、痰瘀互結、痰濕瘀滯、腎虛濕熱瘀結、脾腎兩虛及痰瘀互結證外，其他證型的頻數分布存在統計學意義（P＜0.05）。

表2 病例來源為廣東地區與其他地區的文獻中的子宮內膜異位癥中醫證型分布比較Table 2 The distribution of the syndrome types of endometriosis in the studies with the subjects from Guangdong area and in the studies with the subjects from other nationwide areas

3 討論

通過收集全國子宮內膜異位癥中醫證型的相關研究文獻，發現子宮內膜異位癥的實證以氣滯血瘀、寒凝血瘀為主，虛實夾雜證中多以腎虛、氣虛為基礎，并見濕熱、痰阻、血瘀等，如腎虛濕熱瘀結、腎虛血瘀、痰濁中阻等。本研究結果驗證了子宮內膜異位癥的基本病機為血瘀[3]。素體稟賦不足如腎虛、氣虛，情志內傷如肝郁，外邪入侵如濕熱、痰濁或寒氣等，均可打破臟腑陰陽平衡，使氣血不調、沖任不榮。逆亂的離經之血易瘀阻于胞絡，胞宮氣血運行不暢故而發病。本病初病多為實，濕熱互搏、寒邪凝滯等壅塞氣機，瘀結胞宮；久病則由實轉虛或虛實夾雜，繼而傷及臟腑，致腎虛、肝郁、脾虛等。

同時，本研究結果顯示，病例來源為廣東地區的文獻報告了更多痰濁中阻、氣血虛弱、腎虛血瘀、脾虛血瘀等證型患者，而全國其他地區文獻則報告了更多的氣滯血瘀、寒凝血瘀、瘀熱入絡、氣虛血瘀等證型患者。結果提示廣東地區子宮內膜異位癥患者的病機多虛實夾雜，而其他地區患者的病因以外邪侵擾為多見。

這種證型分布差異主要與廣東地區特殊的氣候特點、地形環境、飲食習慣等有關。廣東地區在地理環境上背山朝海，位處亞熱帶季風氣候區，夏季高溫多雨，冬季溫暖濕潤。清代的何夢瑤在其著作《醫碥》[54]中亦提及嶺南因土地貧瘠、陽氣易散，故潮濕之氣盛行，使得居住此地之居民腠理疏松，濕邪易趁隙而入。脾為倉稟之官，脾健則百病難生。濕邪黏膩綿纏，最易傷脾陽。久而久之，廣東地區患者易脾腎兩虛、肝腎虛損、腎虛肝郁、肝郁脾虛，繼而無力運行氣血，使得氣血兩虛，氣滯血瘀。此外，由于氣候濕熱，廣東地區民眾嗜食生冷之品，這也加劇了脾陽的耗散，進而傷及腎陽。廣東地區居民常食肥甘厚膩，“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，肥甘厚膩之品釀濕生痰，使得痰濁中阻也成為廣東地區患者的基本病機。

鑒于廣東地區患者的病機以虛實夾雜為主，在對廣東地區子宮內膜異位癥患者進行診治時，除運用基本的活血化瘀法以消瘀除癥外，還應注重調補脾、肝、腎，使氣充血足，氣血運行通暢則可促使病灶消除。同時，對內有痰濕者應注意兼顧化痰祛濕，痰消氣順方利于療愈痼疾。

本研究還發現，納入的44 篇文獻涉及的中醫證型診斷標準不一，使用頻次較高的標準來源于《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》《中醫病證診斷療效標準》《中醫婦科常見病診療指南》《中醫婦科學》（張玉珍主編）等。不同證型診斷標準的辨證分型及辨證方式呈多樣化。如《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[55]將子宮內膜異位癥的辨證分為氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、腎虛血瘀證、濕熱瘀阻證4 型，辨證方式為主癥結合次癥，辨證內容主要集中在患者經期的伴隨癥狀及舌脈。而在《中醫婦科常見病診療指南》[56]中，除了上述4 種證型外，還有氣虛血瘀證及痰瘀互結證，辨證內容更注重患者全身的癥狀并強調盆腔有無包塊或結節的疾病特征。以上分析提示目前本病的證型診斷仍缺乏統一、客觀的標準。同時，納入的44 篇文獻大多未列舉研究對象詳細的四診信息，難以用相同的標準進行衡量與比較。因此，今后需加強對本病中醫證型的大樣本流行病學研究，以期進一步總結中醫證型的分布規律，盡快為臨床提供規范、公認的辨證指導。