液體復蘇在嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者中的臨床研究

文/許承松

嚴重膿毒癥主要是由細菌感染造成的，且嚴重燒傷、肺部感染以及腦膜炎等疾病都會導致身體內的各個組織器官發生感染而出現嚴重膿毒癥，還會出現部分器官功能異常、組織灌注不良以及血壓降低等癥狀發生。不過一般情況下，并不是所有的膿毒癥患者血液中的微生物培養顯示陽性，只是一部分的膿毒性休克患者會出現陽性。而膿毒性休克是膿毒癥比較嚴重的表現，大多發生在糖尿病以及肝臟異常的患者。嚴重膿毒癥與膿毒性休克患者如果不進行及時的治療，很容易威脅到生命安全。由于其治療的主要方式是液體復蘇，所以本院共選取嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者共31 例，為彰顯液體復蘇的治療效果，展開相應的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共選取31 例嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者，病例選取時間在2019 年1 月1 日至2020 年1 月1 日，治療前患者為對照組，治療后患者為觀察組。男14 例，女17 例；年齡（48~73）歲，平均（60.50±6.25）歲。

1.2 治療方法

對觀察組展開液體復蘇治療：嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者的病情比較嚴重，所以在治療之前需要先第一時間送到重癥監護室，并置流動脈導管準備治療。在對患者治療之前，需要對患者的血壓和心率等各項生命體征指標進行嚴格的監測。在治療過程中確定導致發病的細菌。在對患者展開液體復蘇治療的過程中，使用晶體溶液或者膠體溶液靜脈給藥，速度保持在每30 分鐘0.5升，每次的劑量保持在0.5 升。每3 分鐘評價一次CVP 和MAP、血細胞比容（Hct）、SmvO，6 小時之后以及24 小時之后復蘇目標是CVP 和MVP，達到標準CVP：8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa，機 械 通 氣 患 者12~15mmHg）、MAP：65~90mmHg、SmvO＞70%，兩者分別是10mmHg 左右以及65 mmHg 以上，而且ScvO和 SvO分別是70%和65%以上，尿量則在0.5 毫升以上。在對患者治療前和治療后展開血氣分析、血乳酸、N 末端－B 型鈉尿肽水平以及cTnI 水平等相關指標的檢查。在液體復蘇前、達標時和達標后的24 小時內分別記錄有創動脈血壓、血脈血量以及心指數等相關指數的水平，并抽取動脈血測定血乳酸濃度、血二氧化碳分壓的指標。

1.3 觀察指標

（1）統計兩組進行液體復蘇治療前后的心臟相關指標變化，包括血清中心肌鈣蛋白I（cTnI）水平、N 末端-B 型鈉尿肽水平，數據越低代表治療效果越好。

（2）統計兩組進行液體復蘇前后的組織灌注情況，包括動脈血二氧化碳（CO）分壓和血清中乳酸水平，數據越低代表治療效果越好。

（3）分別記錄復蘇前與達標后24 小時的全身血流動力學參數，包括肺動脈楔壓（PAWP）、心指數（CI）、左心室每搏工作指數（LVSWI）、右心室每搏工作指數（RVSWI）、體循環血管阻力指數（SVRI）、肺循環血管阻力指數（PVRI）。

1.4 統計學方法

研究數據使用 SPSS21.0 軟件統計，計量資料比較使用t 檢驗，計數資料使用x檢驗。P ＜0.05 表示差異明顯。

2 結果

2.1 心臟相關指標

觀察組患者與對照組患者在治療前指標沒有明顯差異，治療后兩組指標都明顯下降，其中觀察組治療后指標明顯低于對照組，P ＜0.05，見表1。

表1 兩組心臟相關指標對比（x±s，分）

2.2 組織灌注

觀察組與對照組在治療前指標沒有明顯差異，治療后兩組指標都明顯下降，其中觀察組治療后指標明顯低于對照組，P ＜0.05，見表2。

表2 兩組組織灌注情況對比（x±s，分）

2.3 全身血流動力學參數

觀察組PAWP、CI、LVSWI、RVSWI、SVRI 指標均高于對照組，PVRI 指標低于對照組，P ＜0.05，如表3。

表3 全身血流動力學參數對比（x±s）

3 結論

嚴重膿毒癥患者會出現心臟和腎臟等器官功能障礙、組織灌注不良以及血壓下降等情況，且嚴重膿毒癥發病的主要原因是由創傷、燒傷以及組織器官感染造成的。膿毒性休克則是膿毒癥患者癥狀嚴重的表現，在治療過程中患者會出現反復持續的低血壓，如果不能進行及時的治療，患者很容易出現死亡。

目前為止，液體復蘇是治療嚴重膿毒癥患者以及膿毒性休克患者的主要方式，也是一種比較安全且有效的治療方式。針對嚴重膿毒癥以及膿毒性休克患者，需要使用晶體溶液或者膠體溶液靜脈給藥，給藥過程中速度保持在每30 分鐘0.5 升，每次的劑量保持在0.5 升。每3 分鐘評價一次CVP 和MAP、紅細胞壓積（Hct）、SmvO，6 小時之后以及24 小時之后復蘇目標是CVP 和MVP，達到標準CVP：8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa，機械通氣患者12~15mmHg）、MAP：65~90mmHg、SmvO＞70%。嚴 重膿毒癥或者膿毒性休克患者，主要以毛細血管灌注減少為主要特征，無論是整體的循環量減少還是微循環血流異常分布，均可能會造成有效毛細血管灌注下降的情況，使得組織灌注受損的一種重要因素便是低容量。相關研究中顯示，PgCO能較好地反映局部組織灌注情況，又因PgCO直接受動脈血 PCO的影響，所以采用胃黏膜與動脈血二氧化碳的分壓差即 Pg·aCO 作為評價胃黏膜缺氧的原始指標。在研究中發現，在液體復蘇前外周血管阻力偏低、而CI 偏高，主要表現為高排低阻的情況，而且平均肺動脈楔壓偏低，也就是低血容量的表現，符合膿毒性休克的特征。液體復蘇達標后，PAWP、SVRI 有顯著上升，說明血容量得到了顯著恢復，而且CI、LVSWI 也上升，說明在容量恢復后心搏量有顯著提高，這正是恢復組織灌注、提高氧輸送過程中必須具備的東西。在復蘇達標后PVRI 卻沒有上升，說明這種目標指導下的液體復蘇安全可行，不會因為復蘇液體量過多而導致肺水腫或加重肺水腫發生。在本次研究中，觀察組患者和對照組患者在治療后的cTnI、N 末端-B 型鈉尿肽、血乳酸以及動脈血CO分壓都有明顯的下降，其中觀察組患者治療后的心臟相關指標與組織灌注情況數據明顯低于對照組（P ＜0.05）；觀察組PAWP、CI、LVSWI、RVSWI、SVRI 指標均高于對照組，PVRI 指標低于對照組（P ＜0.05），由此可見液體復蘇在嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者中有著良好的治療效果。