自主神經調節活動與妊娠期高血壓疾病的關系研究進展

文/梁星,農宣樺,陳銳

自主神經（又稱為自主神經）是神經系統的主要分支之一。自主神經支配全身各個組織和器官并在調節腺體分泌、維持血流動力學的穩定等生理過程中起重要作用。妊娠期高血壓疾病是全世界孕產婦和圍生兒死亡的主要原因之一,全球發病率為5%~10%,是孕產期保健監測的重點內容之一。如何早期排查和篩選風險因素并做出預警是診治妊娠期高血壓疾病的重要臨床措施內容。

1 妊娠期高血壓疾病患者的自主神經活動特點

自主神經對心臟搏動、心肌收縮力及血管平滑肌舒縮的生理反饋調節對維持血壓的穩定起重要作用。心率變異性（heartratevariability,HRV）指標可以間接衡量交感神經和副交感神經對竇房結的調節活動,是分析自主神經功能活動最常用的工具之一。微型神經放電圖（MSNA,microneurography）可以直接測量骨骼肌血管舒縮交感神經的放電,能定量衡量交感神經活動。基于HRV 和MSNA 方法對妊娠期女性進行的研究已有充足的證據顯示妊娠期高血壓和子癇前期-子癇患者自主神經調節活動出現異常。

Lewinsky 通過HRV 研究發現子癇前期交感神經活動過度,他認為子癇前期的病理生理現象不僅是由循環或局部作用的血管活性物質介導的,至少部分是由交感神經張力的增加介導的。Eneroth 應用動態心電圖檢測HRV 發現那些子癇前期孕婦產后迷走神經活動仍低于產后的健康孕婦。2004 年Faber研究發現妊娠期高血壓患者HRV 明顯受損,提示了迷走神經活動受到抑制或損害。2015 年Flood 通過HRV 分析提示發生妊娠高血壓但未發生子癇的婦女HF 值顯著降低,子癇前期HF 值更低,提示迷走神經張力下降,交感優勢相對增加。Hossen 利用HRV 分析指標中的頻域分析方法研究了先兆子癇產婦與健康產婦自主神經調節活動的差異,他發現先兆子癇產婦HRV 的頻域指標中的極低頻功率（VLF）與低頻功率（LF）指標顯著升高、高頻功率（HF）顯著下降,提示先兆子癇產婦的心臟交感神經活動度明顯升高,迷走神經活動度下降。Lakhno的研究提示子癇前期和妊娠期高血壓孕婦的HRV 分析提示低頻和高頻比率（LF/HF）增加,時域指標SDNN 下降,提示心臟交感神經活動度增加,迷走神經活動抑制,和Chaswal 的研究結果相似。荷蘭學者Moors 研究了采用HRV 分析方法研究的850 例妊娠期高血壓疾病患者及有病史者和1205名正常對照者,結果顯示：與正常妊娠對照組相比,子癇前期患者HRV 總體下降,LF/HF 有增加的趨勢。國內的研究仍相對缺乏,王子琴等研究提示妊娠期高血壓患者HRV 指標LF/HF顯著升高,重度妊娠期高血壓患者LF 顯著升高,LF 在輕度組、中度組、重度組呈增加趨勢,提示妊娠期高血壓患病期間交感神經張力升高并隨著病情加重心率變異性發生變化,交感神經張力逐漸增加。另一方面,Schobel 利用微型神經放電圖（MSNA）進行的研究顯示：與正常血壓孕婦相比,子癇前期婦女周圍骨骼肌交感血管收縮活性增加,他認為子癇前期處于一種交感神經過度活躍的狀態。相比正常血壓的孕婦,那些妊娠期高血壓、子癇前期的女性交感神經激活水平更高,靜息MSNA 高2~3 倍。

綜上,已有的研究提示妊娠期高血壓和子癇前期-子癇期間自主神經調節活動異常,主要特點表現為交感神經的過度激活和（或）迷走神經的抑制。但是,這種自主神經的活動異常究竟是原發性的還是因為妊娠期高血壓疾病導致的繼發性結果仍不清楚。

2 自主神經調節活動異常與妊娠期高血壓疾病發生的關系

妊娠期高血壓和子癇的病理生理機制仍不清楚。多數研究集中在血管收縮物質（如內皮素、血栓素A）和舒張物質（如一氧化氮、前列環素I）之間的不平衡,這些物質要么在內皮內循環,要么在內皮局部起作用。也有研究認為妊娠期高血壓可能起源于母體螺旋動脈的異常重構和心血管舒縮調節對妊娠缺乏足夠的適應,因而導致血壓升高,血管阻力增加。其中,免疫功能的紊亂和遺傳因素被認為是較重要的因素。妊娠早期母體HRV 研究顯示,孕早期心率的增加和HRV 時域指標RMSSD、SDNN 和頻域指標HFn 均較非孕期明顯下降及LFn 升高，表明孕早期母體就已經出現交感神經激活和迷走神經活動減少,而當妊娠進展時,在正常而無并發癥的妊娠中LF/HF 增加,提示隨著妊娠進展交感神經活動度逐漸增強。另一方面,Jarvis 等也通過MSNA 檢查研究證實交感神經激活是人類早期妊娠的一個共同特征并在懷孕的最初幾周內就已經發生。更值得關注的是,Hissen 等基于MSNA 的多數研究總結還顯示,在種族差異中,非洲裔婦女妊娠期交感神經的激活和傳導較白人女性高,白人女性又高于亞裔女性。在高危患者中,交感神經激活發生在先兆子癇出現之前。足月發生妊娠期高血壓疾病的女性在妊娠早期、晚期以及產后的靜息MSNA 也要大于正常妊娠的高風險女性和正常妊娠的低風險女性。而那些患妊娠期高血壓疾病風險較高但最終沒有患病的婦女與低風險婦女相比,其交感神經活動相似。

近年來,一些內在機制研究表明,主要的血壓調節紊亂機制涉及心血管系統。正常妊娠時,心血管容積負荷增加,心血管后負荷降低,妊娠早期外周血管阻力下降,而自主神經系統的調節活動在這些適應中起著突出的作用。有人研究認為妊娠期高血壓的發生是由于自主神經功能障礙造成的。與血壓正常的孕婦相比,妊娠期高血壓患者的血壓和血管阻力增加,血容量變小,血壓和心率對各種刺激的反應也發生變化。其機制可能是交感神經活動增加可引起外周阻力的增加,進而導致高血壓。此外,交感神經張力的增加可能促進胎盤缺血-再灌注事件,導致異常可溶性胎盤因子釋放到母體循環中,這導致內皮功能障礙和腎上腺素能受體誘導的血管收縮,加重胎盤缺血并將有助于妊娠期高血壓和子癇的發生發展。以上研究似乎支持了這樣一個觀點：即交感神經激活在妊娠期間是普遍正常的生理現象,但是原發性的過度激活卻有可能是導致妊娠期高血壓疾病發生原因之一,其中的詳細機制仍有待進一步驗證。

3 結語

自主神經調節活動和妊娠期高血壓疾病關系密切并有可能介入了妊娠期高血壓疾病的發生。我國罹患妊娠期高血壓和子癇前期-子癇的孕婦在孕早期自主神經調節活動是否就已經出現了異常如交感神經過度激活和（或）迷走神經過度抑制,以及孕早期自主神經調節活動和妊娠期高血壓疾病的相關性如何還很缺乏研究,更多的基于HRV 或MSNA 等分析方法的妊娠期縱向研究有利于建立基于自主神經調節活動評價的風險評估和預測模型。