纖維支氣管鏡下氨溴索肺泡灌洗在呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用＊

文/胡敏鋒，陳凡，張漢業(yè)

在ICU 患者中呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）屬于較為常見的感染性疾病，也被稱之為導(dǎo)管相關(guān)性感染，作為機械通氣的一大并發(fā)癥。VAP 會延長患者通氣時間，導(dǎo)致臨床結(jié)局惡化，病死率達(dá)到20%~70%，給患者、社會造成沉重負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究顯示，為有效控制VAP 患者的感染，首先需及時排出痰液。氨溴索作為靜脈用痰液溶解劑，能促進(jìn)氣道分泌細(xì)胞的分泌物呈現(xiàn)出漿液形態(tài)，稀釋痰液，并且有助于痰液的排出，同時有利于肺表面活性物質(zhì)含量增加，肺泡表面張力降低，在防治VAP 中效果較好。相關(guān)研究者提出早期經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰能有效引流痰液，有助于氣道暢通，緩解氣道分泌物堵塞，有利于患者預(yù)后的改善。為給臨床在治療VAP 中提供可借鑒之處，本文就纖維支氣管鏡下氨溴索肺泡灌洗在呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015 年8 月至2016 年7 月我院收治的98 例VAP 患者納入本次研究。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組中男性35例，女性14例；年齡為28~71歲，平均（48.6±5.8）歲；病程為3~8d，平均（5.9±7）d；原發(fā)?。?2 例顱腦創(chuàng)傷，15 例腦出血，22 例腦梗死。對照組中男性31 例，女性18 例；年齡為26~72 歲，平均（48.2±6.3）歲；病程為4~9d，平均（6.0±0.7）；原發(fā)?。?3 例顱腦創(chuàng)傷，16 例腦出血，20 例腦梗死。2 組患者性別、年齡、病程等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義差異（P＞0.05）。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)實施，同時患者及其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的臨床診斷和《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)相符；②伴有機械通氣治療適應(yīng)證；③機械通氣治療時間超過2d；④機械通氣中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不足18 歲；②在機械通氣前被確診為口咽部手術(shù)、肺部感染患者；③氣管受創(chuàng)者；④機械通氣中發(fā)生多次插管、甚至死亡者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)治療，主要有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，叩背與翻背，為避免深靜脈血栓，應(yīng)予以四肢肢體氣壓治療，抗感染時使用抗菌藥物，使用復(fù)方氯已定含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，處理氣道分泌物。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上經(jīng)纖維支氣管鏡下氨溴索肺泡灌洗治療，在術(shù)前需禁水、禁食4~6h，合理予以小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，氣管中使用利多卡因完成表面麻醉。借助呼吸機純氧作用，進(jìn)鏡時從患者氣管插管吸痰管接頭處，檢查氣管插管是否順暢，若主支氣管順暢，能發(fā)現(xiàn)隆突銳利，若不順暢甚至視野模糊，可通過負(fù)壓吸凈痰液。首先進(jìn)入左側(cè)主支氣管，從上而下檢查管腔通暢狀況、各段支氣管觀察黏膜外觀、左肺各葉，是否存在分泌物和腫物等，若伴有痰液或異物，敘述處痰液的性狀和顏色，同時負(fù)壓吸出痰液標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗、細(xì)菌培養(yǎng)，若伴有較多的誤吸異物或痰液，在通過反復(fù)沖洗后，需注入90mg 鹽酸氨溴索注射液（生產(chǎn)廠家：法國Boehringer Ingelheim Espana, S.A.，規(guī)格：2ml:15mg，生產(chǎn)批號：20150312）混合100ml 的0.9%氧化鈉溶液，反復(fù)灌洗，10~20ml/次，2~3 次，直到各管口通暢。隨之進(jìn)入右側(cè)主支氣管，治療方式和左側(cè)一致，并且檢查各主支氣管口是否通暢。退鏡，完成檢查。術(shù)中需對患者血壓、心率、氧合狀態(tài)保持觀察。若患者有無吸可能，需調(diào)整體位和器官插管氣囊壓力。注意保持50~100mmHg 的纖維支氣管鏡吸引負(fù)壓，灌洗液總量為100ml~300ml，每周2~3 次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臨床療效，包括痊愈、有效、無效，其中癥狀好轉(zhuǎn)，體溫、體征、粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)至正常，肺部炎癥消失則為痊愈；癥狀緩解，體溫、體征、粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)至正常，肺部炎癥有所好轉(zhuǎn)則為有效；未實現(xiàn)以上標(biāo)準(zhǔn)則為無效?？傆行?痊愈+有效。

分析2 組患者住院費用、住院時間、機械通氣時間。觀察2組患者治療前后體溫，臨床肺部感染評分（CPIS），炎性細(xì)胞（粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計數(shù)），血清炎性因子[C 反應(yīng)蛋白（CRP）降鈣素原（PCT）]，動脈氧分壓（PaO）、動脈血氧飽和度（SaO）、氧合指數(shù)，其中CPIS 平均項目包括氣管吸取物培養(yǎng)、肺部浸潤影進(jìn)展?fàn)顩r、X 線片、氧合情況、氣管分泌物、白細(xì)胞計數(shù)、體溫，最高分為12 分，分?jǐn)?shù)越高則情況越為嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次實驗數(shù)據(jù)用SPSS11.5 軟件包進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料和等級資料用[n(%)]表示，行x檢驗和秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 臨床療效分析

治療后，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組患者臨床療效分析

2.2 住院費用、住院時間、機械通氣時間分析

觀察組的住院費用、住院時間、機械通氣時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者住院費用、住院時間、機械通氣時間分析（x±s）

2.3 體溫和CPIS 分析

治療前，2 組患者體溫、CPIS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2 組患者體溫、CPIS 低于治療前（P＜0.05），觀察組CPIS 低于對照組（P＜0.05），2 組體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2 組患者治療前后體溫和CPIS 分析（x±s）

2.4 炎性細(xì)胞分析

治療前，2 組粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2 組粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計數(shù)顯著低于治療前（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2 組患者治療前后炎性細(xì)胞分析（x±s）

2.5 炎性因子水平分析

治療前，2 組CRP、PCT 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2 組CRP、PCT 水平低于治療前（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2 組患者治療前后炎性因子水平分析（x±s）

2.6 PaO2、SaO2、氧合指數(shù)分析

治療前，兩組患者PaO、SaO、氧合指數(shù)比較著差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者PaO、氧合指數(shù)顯著低于治療前（P＜0.05），SaO顯著高于治療前（P＜0.05），其中觀察組PaO、氧合指數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），SaO顯著高于對照組（P＜0.05）。

3 討論

在機械通氣患者中VAP 屬于較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病率占到9%~60%，病死率占到24%~50%，患者常常會因機械通氣治療無法到管鏡室完成治療，因此采取抗感染聯(lián)合常規(guī)吸痰、翻身拍背等方式治療，但難以控制病情。VAP 的發(fā)生和抗生素的濫用、污染設(shè)備的使用、機械通氣及住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時間長、過度鎮(zhèn)靜、質(zhì)子泵抑制劑的長時間使用、排痰困難、意識障礙、氣管切開等因素相關(guān)?；颊咭坏┌l(fā)生VAP 極易導(dǎo)致脫機困難，延長住ICU 時間，是導(dǎo)致重癥患者病死率上升的重要危險因素。VAP 病原菌多耐藥，常常會因為合并其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致診斷、治療存在難度。

由于VAP 患者痰液難以正常排出因而沉積在呼吸道，以致氣道堵塞，發(fā)生呼吸衰竭，因此尋找能徹底稀釋痰液和清理氣道分泌物的方法顯得頗為重要。氨溴索屬于自由基清除劑和抗氧化劑，可阻礙中性粒細(xì)胞的激活、促使肺表面活性物質(zhì)的合成，并且協(xié)調(diào)抗生素使用能增加抗生素局部濃度。相關(guān)研究顯示，氨溴索能阻礙呼吸道黏液腺分泌和黏膜漿液腺分泌，以致痰液變薄，方便咳出，同時方便纖維支氣管鏡徹底吸出痰液。在臨床中較為常見的吸痰方式是使用吸痰管吸痰，有助于患者清理呼吸道分泌物，并且操作起來較為簡單，然而由于吸痰管插入深度受限，只能將大氣道部分痰液吸出。近年來，在呼吸系統(tǒng)疾病中伴隨著纖維支氣管鏡的診斷和治療，使其在臨床中獲得了快速的發(fā)展和廣泛應(yīng)用。在直視下即可開展纖維支氣管鏡操作，能進(jìn)入支氣管管腔、氣管直至病灶，便于觀察管腔阻塞狀況和支氣管黏膜病變，同時經(jīng)肺泡灌洗等方式能徹底、準(zhǔn)確地清除痰痂和炎性分泌物，有助于清洗局部，能促使病灶的愈合和局部炎癥的吸收，對支氣管的通氣和肺泡起著改善性作用。除此之外，肺泡灌洗能有效濕化病灶內(nèi)分泌物，從中刺激呼吸道，導(dǎo)致咳嗽反射，有助于痰液的排出，并且氣道通暢后厭氧菌等病原體難以繁殖、生長，完成灌洗后可在灌注病灶位置加用抗生素，從中發(fā)揮良好的局部抗菌作用。

然而個別患者在使用纖維支氣管鏡檢查時會有支氣管痙攣、局部出現(xiàn)等并發(fā)癥出現(xiàn)，究其原因可能是因為纖維支氣管鏡會給呼吸道黏膜造成機械性刺激，同時在纖維支氣管鏡下注藥、灌洗、吸痰，會因為化學(xué)性和機械性刺激而給氣道黏膜纖毛造成不同程度的損傷，降低黏膜纖毛活動能力。相關(guān)研究顯示，氨溴索能促使纖毛功能恢復(fù)和纖毛上皮再生，避免氣管痙攣、組胺釋放，促使黏膜纖毛擺動。因此，在治療VAP 中通過纖維支氣管鏡下氨溴索肺泡灌洗方式能發(fā)揮較強的協(xié)調(diào)作用。本次研究結(jié)果表明，通過對VAP 患者予以纖維支氣管鏡下氨溴索肺泡灌洗治療后，發(fā)現(xiàn)患者的CPIS、粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT 水平顯著低于常規(guī)治療者，PaO、SaO、氧合指數(shù)獲得顯著改善，且臨床有效率顯著高于常規(guī)治療者。

總之，在治療VAP 患者中通過纖維支氣管鏡下氨溴索肺泡灌洗能發(fā)揮有效緩解炎性反應(yīng)，改善患者肺部感染狀況，臨床療效良好。