益生菌對老年膿毒癥患者臨床療效的影響

諸燦燕 張鳳香(通信作者)

121001 錦州醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科，遼寧 錦州

資料與方法

膿毒癥是由宿主對感染的反應失調而引起危及生命的器官功能障礙，目前我國ICU 膿毒癥的發病率為20.6%，病死率為35.5%[1]。膿毒癥時因大量釋放炎性介質和氧化應激反應，引起內環境紊亂，出現炎性反應失衡、免疫功能障礙、凝血功能障礙、神經內分泌免疫紊亂等情況，與患者的預后密切相關。

隨著年齡的增長，老年人各項器官功能逐步衰退，免疫力下降，多種基礎疾病，抵抗外界及生理壓力的能力降低，同時老年患者發生膿毒癥時表現不典型，增加了診斷的難度并可能延誤診斷，使病情加重，易進展為膿毒癥性休克、多器官功能障礙綜合征。研究發現，腸道微生態變化與年齡相關，隨著年齡增長有益健康的雙歧桿菌減少，而兼性厭氧菌等有害菌群增加，人們試圖通過益生菌來調節腸道菌群，以預防和治療疾病[2]。目前有研究證實膿毒癥患者使用益生菌是安全有益的，并且也有部分應用于臨床，但其臨床療效仍具爭議[3-4]。因此，本試驗采用前瞻性研究的方法，觀察雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片對老年膿毒癥患者炎性反應、腸內營養不耐受及臨床療效的影響，具體報告如下。

資料與方法

選取2019年10月-2020年12月在錦州醫科大學附屬第一醫院住院的80 例老年膿毒癥患者，根據隨機數字法將患者分為對照組和觀察組。觀察組40例，男24例，女16例；年齡60～87歲，平均(72.25±7.23)歲；入院時急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)評分為(13.60±5.23)分；序貫性器官功能衰竭(SOFA)評分(6.45±2.68)分。對照組40例，男27例，女13例；年齡61～88歲，平均(73.65±7.10)歲；入院時APACHEⅡ評分(14.03.±4.40)分；SOFA評分(6.85±2.64)分。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合膿毒癥3.0 診斷標準；②年齡≧60 周歲；③營養風險篩查評估表(NRS2002)評分≥3分者，符合腸內營養指征；④住院時間＞7 d。

排除標準：①既往有慢性胃腸道疾病的患者；②心肺復蘇后的患者；③存在微生態制劑使用風險，如嚴重免疫抑制等；④4 周內使用過微生態制劑者；⑤資料不完整者[5]。

方法：所有研究對象參照《中國膿毒癥早期預防與阻斷急診專家共識》中相關要求治療，兩組均接受包括重癥監護、抗感染、抗休克、糾正酸堿失衡、營養支持、機械通氣等基礎治療[6-8]。入院24～48 h內，待血流動力學基本穩定，無腸內營養禁忌證時，開始經鼻胃管持續泵入腸內營養液，并根據胃腸道耐受情況，調整輸入速度，以達到目標喂養量(104.6～125.5 kJ/kg·d)。對照組僅給予腸內營養支持。觀察組在對照組基礎上聯合雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片(生產廠家：內蒙古雙奇藥業有限公司：批準文號：S19980004；規格：0.5 g/片)，4 片/次，2 次/d，使用1 周。

觀察指標：比較兩組治療前后白細胞(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；觀察治療期間腸內營養不耐受情況、機械通氣時間、ICU住院時長。

統計學方法：采用SPSS 23.0 統計軟件分析。計量資料服從正態分布的以(±s)表示，用t檢驗；不符合正態分布，用M(P25,P75)表示，用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者治療前后炎性反應指標變化比較：治療前，兩組患者WBC、CRP、PCT、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組WBC、CRP、PCT、IL-6、TNF-α 水平均較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎性反應指標變化比較[M(P25,P75)]

兩組患者腸內營養不耐受發生情況比較：觀察組患者腹脹腹瀉、便秘、嘔吐、胃潴留的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者消化道出血發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者腸內營養不耐受發生情況比較[n(%)]

兩組患者機械通氣時間和ICU 住院時長比較：觀察組機械通氣時間和ICU 住院時長均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間和ICU住院時長比較[M(P25，P75)]

討 論

膿毒癥時大量炎癥細胞聚集和促炎反應的發生，腸黏膜灌注減少，黏膜屏障受損，腸道微生物改變和菌群移位，進一步激活免疫反應，此外腸黏膜上皮細胞凋亡壞死形成損傷相關分子模式的惡行循環，加重炎性反應，使腸黏膜潰瘍出血、破壞腸黏膜穩態，加重膿毒癥的進展[9]。而益生菌通過發揮修復腸道通透性維持屏障功能、促進胃腸蠕動與物質吸收、抑制病原菌調節腸道菌群等作用，增強機體免疫力，并且可識別Toll樣受體，調控下游通路，調節免疫系統，而降低全身炎性反應[10-11]。益生菌可產生抑制因子阻斷抑制有害菌的黏附生長，維持腸道內環境穩態，減少菌群移位，并可以緩解因使用抗生素等帶來的菌群失調，促進疾病恢復[12]。

本試驗中，治療1 周后，觀察組炎性反應指標明顯低于對照組差異有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組機械通氣時長及ICU 住院時長均短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，與Suresh K Angurana等[13]觀察到雙歧桿菌降低IL-6、白細胞介素-5(IL-5)、TNF-α 等炎癥因子，減少炎性反應結果相一致，可得出益生菌降低膿毒癥患者機體免疫系統釋放的炎癥因子，從而緩解機體炎性反應，改善預后。在腸內營養不耐受方面，觀察組發生率明顯低于對照組，由此可說明補充益生菌能可增加腸蠕動，促進營養物質的吸收和利用，減少胃腸道癥狀，盡早消除負氮平衡，增強其機體抵抗力，促進疾病的恢復。但本試驗中消化道出血的發生率無統計學意義，考慮與以下兩方面因素有關：①膿毒癥時釋放大量促炎因子和趨化因子等激活凝血系統，下調生理抗凝機制，使機體凝血系統紊亂，增加出血風險，同時膿毒癥患者常有循環障礙和或應用兒茶酚胺類等藥物加重胃腸道黏膜損傷，易出現消化道出血等并發癥。②本試驗設計研究樣本量較小，觀察周期短，觀察對象為老年患者，其胃腸功能減低，疾病恢復周期長且緩慢，使部分觀察指標未觀察到陽性結果。

目前對于膿毒癥的機制尚不明確，考慮老年膿毒癥患者機體的免疫功能可能受到基礎疾病、應激、感染等多方面因素的影響，仍需要通過擴大樣本量、延長觀察周期等試驗，更進一步探討益生菌對機體炎性反應和免疫功能的影響，為老年膿毒癥患者的綜合治療提供可行方案。