敘事醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)習(xí)生實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用研究

曾德妙 羅興鵬 劉煒 趙麗娟 楚明 甘泉 李秋媛

摘? 要? 探討研究敘事醫(yī)學(xué)在骨科臨床實(shí)習(xí)生實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。隨機(jī)選取在云南省滇南中心醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)的30名臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)和實(shí)踐訓(xùn)練、撰寫(xiě)平行病歷并觀(guān)察教學(xué)效果。敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)不僅有助于提升實(shí)習(xí)醫(yī)生的溝通能力、人文素養(yǎng)和職業(yè)道德水準(zhǔn)，而且可以增強(qiáng)實(shí)習(xí)效果，推進(jìn)教學(xué)改革發(fā)展，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞? 敘事醫(yī)學(xué)；骨科；實(shí)習(xí)生；實(shí)踐教學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.44? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-489X（2022）12-0143-04

Abstract? In order to explore the application value of narra-tive medicine in the practical teaching of orthopedic clinical interns， 30 orthopedic interns in hospital were randomly se-lected for narrative medicine teaching and practical training， writing parallel charts， and observing the teaching effect. Narrative medicine teaching practice was helpful to improve interns communication ability， humanistic quality and profe-ssional ethics. Narrative medicine teaching practice can improve the practice effect and humanistic cultivation of interns，?promote the development and reform of teaching， and it is worthy of further promotion.

Key words? narrative medicine; orthopedics; trainee; practi-cal teaching

0? 引言

隨著“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的逐步發(fā)展，敘事醫(yī)學(xué)教育逐漸在國(guó)內(nèi)受到廣泛關(guān)注[1]，在我國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中，加入以敘事醫(yī)學(xué)為代表的人文關(guān)懷理念和模式逐漸成為主流。2021年3—5月期間，云南省滇南中心醫(yī)院骨科隨機(jī)選取30名骨科實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育，以探討敘事醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)中的開(kāi)展效果及應(yīng)用價(jià)值。

1? 基本資料及方法

1.1? 研究對(duì)象

2021年3—5月，隨機(jī)選取30名在云南省滇南中心醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生。

1.2? 研究方法

在完成傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教的基礎(chǔ)上，對(duì)該批實(shí)習(xí)生進(jìn)行為期一個(gè)月的敘事醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐培訓(xùn)：理論課主要包括敘事醫(yī)學(xué)的起源、定義、意義，精細(xì)閱讀和在臨床問(wèn)診中的應(yīng)用，病例反思以及平行病歷的書(shū)寫(xiě)練習(xí)；實(shí)訓(xùn)操作課主要過(guò)程是實(shí)習(xí)生在收治病人過(guò)程中聆聽(tīng)患者敘述自己的故事，反思后進(jìn)行平行病歷的書(shū)寫(xiě)，最后集中分享平行病歷。

1.3? 教學(xué)評(píng)價(jià)

經(jīng)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教育及實(shí)訓(xùn)一個(gè)月后，對(duì)該批實(shí)習(xí)生進(jìn)行開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查[2]，以評(píng)價(jià)教學(xué)效果。開(kāi)放式問(wèn)題如下：

1）進(jìn)行一個(gè)月的敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)訓(xùn)練后，是否有收獲？

2）你認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)的主要目的是什么？

3）你以往是如何與病人交流的？

4）經(jīng)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)訓(xùn)練后你是否改變了與病人相處的模式？這種模式有沒(méi)有幫助？

5）通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)，你學(xué)會(huì)了哪些技能？

6）經(jīng)過(guò)反思后，你所撰寫(xiě)的平行病歷是關(guān)于哪些方面的思考？

7）描述一下在敘事醫(yī)學(xué)實(shí)訓(xùn)過(guò)程中你印象最深的事情。

8）你認(rèn)為開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程是否必要？如果必要，簡(jiǎn)述其必要性。

9）如果在院校開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)教育選修課，你愿意選嗎？

10）如何增強(qiáng)本科室開(kāi)設(shè)的敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練效果？請(qǐng)?zhí)岢鰧氋F意見(jiàn)。

2? 教學(xué)結(jié)果

2.1? 教學(xué)過(guò)程表現(xiàn)

在對(duì)新事物的好奇心驅(qū)使下，整個(gè)教學(xué)過(guò)程包括理論授課、實(shí)訓(xùn)操作、經(jīng)驗(yàn)分享三個(gè)環(huán)節(jié)[3]，實(shí)習(xí)學(xué)生都保持非常好的學(xué)習(xí)態(tài)度。在實(shí)訓(xùn)操作過(guò)程中，他們學(xué)會(huì)了如何聆聽(tīng)；怎樣和患者進(jìn)行有效交流；帶著精細(xì)閱讀的思維去發(fā)現(xiàn)患者隱藏在故事敘述中的訴求和情感；與患者共情。尤其是在集體討論平行病歷經(jīng)驗(yàn)分享環(huán)節(jié)，大家爭(zhēng)相發(fā)言，復(fù)述患者的故事，分享自己的感悟。同時(shí)，結(jié)合授課教師的臨床經(jīng)驗(yàn)后，學(xué)生對(duì)骨科相應(yīng)病種的學(xué)習(xí)印象更為深刻。

2.2? 問(wèn)卷結(jié)果及分析

30人都表示訓(xùn)練后有收獲，若在院校開(kāi)設(shè)該選修課則愿意選擇；21人表示該訓(xùn)練改變了以往只注重病情，打斷病人敘述故事的模式，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴求對(duì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系有幫助；18人的平行病歷內(nèi)容為對(duì)醫(yī)患關(guān)系的思考，經(jīng)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)，實(shí)習(xí)生腦中建立了聆聽(tīng)—反思—行動(dòng)的醫(yī)療模式，有益于教學(xué)的同時(shí)，對(duì)緩解我國(guó)緊張的醫(yī)患關(guān)系也有所幫助。

3? 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也日新月異，21世紀(jì)被劃上數(shù)字時(shí)代、大數(shù)據(jù)時(shí)代等特殊標(biāo)簽，對(duì)諸多事情趨向使用標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化等客觀(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述和思考，醫(yī)學(xué)也隨之被貼上分子醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、數(shù)字醫(yī)學(xué)等標(biāo)簽[4-8]，這就導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育中的科學(xué)醫(yī)學(xué)觀(guān)念深入人心，而對(duì)人文醫(yī)學(xué)的重視則不足。許多醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中十分關(guān)注疾病的起因、發(fā)病機(jī)制、病程演變和治療措施，而對(duì)患病的主體——病人的主體感受和就醫(yī)體驗(yàn)等主觀(guān)方面存在一定程度的忽視。

對(duì)此，阿瑟·克萊曼于1988年首先提出病痛敘事（Illness narrative）概念，首次把疾病與病痛兩個(gè)概念區(qū)分開(kāi)來(lái)，并指出醫(yī)生應(yīng)重視患者病痛的敘事體驗(yàn)[9]。2001年，Rita Charon[10]教授最早正式提出敘事醫(yī)學(xué)（Narrative medicine）的概念：

醫(yī)務(wù)人員通過(guò)承認(rèn)、吸收、解釋并根據(jù)他人的故事和困境采取行動(dòng)。具體可以理解為：首先，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)認(rèn)真聆聽(tīng)患者敘述自己的故事，關(guān)注患者所要表達(dá)的病痛以及訴求；然后，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的敘述，開(kāi)始進(jìn)行反思，反思的內(nèi)容比較廣泛，可以是與患者敘述相關(guān)的情感、經(jīng)歷，也可以是從醫(yī)生涯中與之相關(guān)的感悟和體會(huì)，還可以是對(duì)生活、學(xué)習(xí)等方面的聯(lián)想，以達(dá)到情感再現(xiàn)和自我審視；經(jīng)歷以上兩個(gè)過(guò)程后，醫(yī)務(wù)人員得以感同身受，通過(guò)書(shū)寫(xiě)平行病歷等方式換位思考，達(dá)到真正的與患者共情[11]。敘事醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域或診療工具[12]，經(jīng)過(guò)患者的情感與醫(yī)務(wù)人員的審視相互碰撞后，醫(yī)務(wù)人員得以更好地理解患者，從而會(huì)采取更合理、更符合患者需要的治療措施，使得整個(gè)醫(yī)療過(guò)程更和諧、有效[13]。

敘事醫(yī)學(xué)擁有兩個(gè)工具：精細(xì)閱讀和反思性寫(xiě)作[14]。精細(xì)閱讀訓(xùn)練的目的在于培養(yǎng)醫(yī)生傾聽(tīng)和理解患者的能力。Rita Charon指出[15]，醫(yī)療的核心基礎(chǔ)是傾聽(tīng)，醫(yī)生如果能以精細(xì)閱讀故事、文學(xué)的這種新方式和病人交流，想病人之所想，就能改善與病人的互動(dòng)方式。反思性寫(xiě)作，又稱(chēng)平行病歷。與醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)病歷不同的是，平行病歷是醫(yī)生從自己的角度像寫(xiě)日記一樣，結(jié)合患者的敘述與自我的經(jīng)歷和想法，撰寫(xiě)出來(lái)的反思錄。陸夏等[16]通過(guò)對(duì)549篇平行病歷進(jìn)行標(biāo)簽和研究，發(fā)現(xiàn)平行病歷的書(shū)寫(xiě)不僅有利于提高書(shū)寫(xiě)者的人文素養(yǎng)，而且能幫助科室領(lǐng)導(dǎo)分析年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)，因材施教，對(duì)教學(xué)有更深遠(yuǎn)的意義。Remein C D等對(duì)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的1 569份原始引文進(jìn)行梳理，選擇了55份獨(dú)特的方案進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)參與者中，88.3%的參與者同意或強(qiáng)烈同意該計(jì)劃取得積極成果，表示如關(guān)系建立、同理心、教學(xué)技能、臨床技能、共情、觀(guān)點(diǎn)思考/反思、恢復(fù)力、倦怠檢測(cè)/緩解、信心/個(gè)人成就、敘述能力和道德調(diào)查等能力方面有較高的滿(mǎn)意度和較大地提升[17]。

參與本次研究的實(shí)習(xí)生中，一半以上實(shí)習(xí)生的平行病歷內(nèi)容涉及對(duì)醫(yī)患關(guān)系方面的反思，所有的實(shí)習(xí)生都表示該教育訓(xùn)練有幫助。敘事醫(yī)學(xué)教育在骨科實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中使醫(yī)學(xué)生獲得較大的啟發(fā)，提升了他們的溝通能力、人文素養(yǎng)。敘事醫(yī)學(xué)有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德職業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)患溝通水平的同時(shí)，更有利于教學(xué)單位分析醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)，對(duì)教學(xué)有更深遠(yuǎn)的意義。這與既往研究基本相符[18-19]。

國(guó)外對(duì)敘事醫(yī)學(xué)有較高的重視程度，早在2000年，哥倫比亞大學(xué)就開(kāi)設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)的本科課程，敘事醫(yī)學(xué)的地位在醫(yī)療和教育中逐步凸顯。Milota M M等[20]通過(guò)研究，提出敘事醫(yī)學(xué)是一種有效的教學(xué)工具，具有清晰和可復(fù)制的結(jié)構(gòu)和方法。Yang NX、Lemogne C等[21-22]通過(guò)對(duì)是否經(jīng)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：經(jīng)歷過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生比沒(méi)經(jīng)歷過(guò)的醫(yī)學(xué)生有更高的共情能力，敘事醫(yī)學(xué)能夠提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)成績(jī)。

在我國(guó)，敘事醫(yī)學(xué)在教育中仍處于探索階段，敘事醫(yī)學(xué)的課程教育模式以及效果評(píng)價(jià)仍然沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)化流程。我國(guó)在2010年開(kāi)始涉及敘事醫(yī)

學(xué)[23]，2011年逐步開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)工作，因此，2011年被稱(chēng)為中國(guó)敘事醫(yī)學(xué)元年[24-25]。2014年，我國(guó)一項(xiàng)對(duì)高校臨床醫(yī)學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)：73.8%的醫(yī)學(xué)生從未接觸過(guò)敘事醫(yī)學(xué)[26]。隨著敘事理念的推廣，目前，諸多醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校在引進(jìn)并開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)工作的同時(shí)，積極探索其在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)踐性[27-28]。

總之，在倡導(dǎo)以人為本的“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的今天，醫(yī)務(wù)工作者不僅要關(guān)注患者軀體上疾病的治愈，更要關(guān)注患者心理上的痊愈。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生是醫(yī)療后備力量，敘事醫(yī)學(xué)教育在其實(shí)習(xí)和早期臨床工作中可產(chǎn)生更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。尤其是經(jīng)歷了新冠肺炎肆虐后的今天，唯有不斷借鑒先進(jìn)的理念，不斷改善醫(yī)療模式，才能使醫(yī)療水平不斷提升[29]。敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)習(xí)中值得推廣和應(yīng)用。

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