前瞻式護理干預在急診顱腦損傷合并多發傷患者中的應用

(佛山市南海區人民醫院 廣東佛山528000)

顱腦損傷為外傷性疾病，臨床實踐發現，顱腦損傷患者可昏迷6 h以上甚至二次昏迷，伴隨嚴重功能障礙。主要表現為意識喪失、偏癱失語、惡心嘔吐，部分患者還可能發生癲癇而損傷腦干，嚴重者可出現呼吸障礙，發生腦疝，危及生命[1]。目前，臨床主要采用手術方式治療顱腦損傷，但顱腦外傷患者病情復雜多變，進展速度較快，可單獨發生也可合并其他損傷，臨床救治較困難，病死率及致殘率均較高[2-3]。患者因缺乏對疾病的認知，易出現緊張、焦慮心理，影響臨床救治。因此，在臨床搶救過程中，給予患者積極有效的急診搶救護理至關重要[4-5]。本研究回顧性分析60例顱腦損傷患者臨床資料，探討在常規護理基礎上應用前瞻式護理干預對患者預后及顱腦損傷、殘疾程度的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日收治的60例顱腦損傷合并多發傷患者作為研究對象。納入標準：①經影像學檢查診斷為顱腦損傷合并多發損傷者；②符合手術相關指征者；③GCS評分<8分者。排除標準：①臨床資料不完整者；②合并惡性腫瘤者；③預期生存概率低者。隨機分為對照組29例和觀察組31例。觀察組男16例、女15例，年齡36～75(55.64±5.29)歲。對照組男15例、女14例，年齡35～76(55.68±5.21)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者均簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理干預，包括開放靜脈通路、吸氧吸痰、監測生命體征等常規急救措施。

1.2.2 觀察組 實施前瞻式護理干預。①評估病情。對患者病情進行詳細評估，關注患者意識、瞳孔、各項生命體征，深入檢查患者是否存在骨折、內臟破損情況，并給予優先處理。②呼吸支持。將患者頭偏向一側，清理口腔及呼吸道分泌物，必要時給予氣管切開，行氣管插管。給予患者吸氧，密切監測血氧飽和度，對發生血氣胸者，給予胸腔閉式引流。③循環支持。于鎖骨下靜脈置管，失血過多者給予快速輸血治療，嚴密監測患者血壓、顱內壓及中心靜脈壓，指導患者及家屬使用利尿劑、脫水劑。④體溫控制。顱腦損傷患者在發生高熱后應給予臥冰毯、戴冰帽、冰敷等物理降溫，必要時給予藥物降溫。⑤合并傷護理。顱腦損傷合并骨折：密切觀察患者肢體腫脹、皮膚顏色、末梢血運、皮膚溫度情況，避免患者出現骨筋膜室綜合征而導致殘疾或死亡。合并腰椎、骨盆骨折患者應避免搬動，睡硬板床，及時翻身，嚴密監測肢體末梢血運、功能情況。顱腦損傷合并臟器受損：嚴密監測患者生命體征變化及腹部、引流液情況。⑥預防并發癥。肺部感染：將患者頭部抬高15°～30°，采用軟枕墊于患者背部，伸直頸部并拉直氣道，保證患者呼吸道通暢，降低誤吸發生率，定時幫助患者翻身，叩背排痰。消化道出血：每2 h抽取胃液檢查pH值，觀察患者胃液量、性質及顏色，患者出現血便或柏油狀便時，提示發生上消化道出血，醫護人員需及時處理。顱內感染：抬高床頭，密切監測患者顱內壓及生命體征變化情況，及時做好腦室外引流準備。壓力性損傷：定期為患者翻身，保持清潔干燥。⑦健康教育：患者因缺乏對疾病的認知，易產生負性情緒影響臨床治療，部分患者甚至拒絕治療。因此，在整個搶救過程中，加強交流，及時安撫負性情緒。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術中出血量、手術時間、手術準備時間。②比較兩組干預前后生活自理能力及神經功能缺損程度：采用Barthel指數(BI)評定量表評估兩組干預前后自我生活能力，包括10項條目，滿分為100分，0～20分為極嚴重功能障礙、25～45分為嚴重功能障礙、50～70分為中度功能障礙、75～95分為輕度功能障礙，100分為能自理，分值越高表明患者生活能力越強。采用神經功能缺損程度評分(NDF)評估兩組干預前后神經功能缺損程度，評分0～45分，評分越高表明神經功能缺損越嚴重。③比較兩組干預前后負性情緒：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評估兩組負性情緒。HAMA評分包括14項條目，滿分14～56分，得分≥14分為有焦慮。HAMD評分包括17項條目，滿分17～53分，得分越高表明患者抑郁癥狀越嚴重。④比較兩組顱腦損傷情況及殘疾程度：采用格拉斯哥昏迷指數(GCS)評估患者顱腦損傷情況，滿分為5分，1分為死亡；2分為植物狀態生存；3分為意識清醒，但生活需要其他人照顧；4分為患者雖殘疾，但可獨立生活；5分為患者恢復正常，但有輕微缺陷。得分越低表明患者顱腦損傷越嚴重。采用重癥顱腦外傷殘疾評分(DRS)比較兩組殘疾程度，包含睜眼、進食、如廁、梳洗、受雇能力各3分，言語能力4分，運動能力、功能水平各5分，滿分29分，得分越低表明患者殘疾程度越輕。⑤比較兩組并發癥發生情況：包括壓力性損傷、消化道出血、顱內感染、肺部感染。⑥比較兩組康復情況：根據格拉斯哥預后量表(GOS)將患者恢復情況分為恢復良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。康復率(%)=(恢復良好例數+中殘例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組干預前后NDF、BI評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后NDF、BI評分比較(分，

2.3 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后HAMA、HAMD評分比較(分，

2.4 兩組干預前后GCS、DRS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后GCS、DRS評分比較(分，

2.5 兩組并發癥發生情況比較 見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較(例)

2.6 兩組康復情況比較 見表6。

表6 兩組康復情況比較(例)

3 討論

顱腦損傷病情復雜、發展較快，且顱腦損傷患者致病類型、受傷部位及治療時間均不同，因此臨床治療方式也有所差別。開顱手術是臨床重要治療手段，但在圍術期出現的突發事件可能延誤患者手術進程，進而影響患者預后[6]。患者發生嚴重顱腦損傷后，其腦功能需要漫長的恢復時間[7]。因此，在顱腦損傷合并多發傷患者圍術期給予科學、有效的護理是臨床研究重點。

隨著醫學的發展，急救護士不僅是醫生的助手，其往往需要與醫生共同參與患者的搶救過程[8-9]。前瞻性護理是一種新型護理模式，包含評估患者的病情并進行簡單急救處理，以提高搶救成功率，在治療及后期護理中針對患者的實際情況對并發癥進行有效干預，旨在改善預后，提高患者生存質量[10-11]。本研究將前瞻性護理應用于顱腦損傷合并多發傷患者中，結果表明，觀察組手術準備時間、手術時間均短于對照組(P<0.01)，術中出血量少于對照組(P<0.01)。提示前瞻性研究能有效縮短手術準備時間、手術時間，減少術中出血量，為手術的順利進行提供便利。分析原因可能為：在術前對患者病情進行評估，及時處理可能潛在問題并采取針對性治療，縮短了術前準備時間，有效避免術中意外事件[12-14]。顱腦損傷患者往往伴隨不同程度的神經功能及顱腦損傷，部分嚴重患者還可能發生殘疾。本研究發現，干預后，觀察組NDF評分低于對照組(P<0.01)，BI、GCS評分均高于對照組(P<0.01)，提示應用前瞻性護理干預能降低患者顱腦、神經損傷及殘疾程度，提高患者生活自理能力。重型顱腦損傷患者易發生意識障礙，導致呼吸道阻塞、呼吸不暢，嚴重者將窒息[15]。本研究給予患者呼吸系統支持，能降低患者因呼吸不暢引起的顱腦損傷。顱腦損傷患者易出現中樞性高熱或因感染引起的高熱，給予降溫以降低腦部代謝率，改善腦缺氧，避免顱內壓升高，進一步降低對神經及顱腦的損傷。另外，給予患者循環系統支持，旨在避免患者機體因失血過多而出現臟器功能衰竭。部分患者可能因疾病相對嚴重，在治療過程中出現較大的心理波動，引起恐慌、焦慮，影響臨床治療。本研究結果顯示，干預后，觀察組HAMA、HAMD、DRS評分均低于對照組(P<0.01)，提示應用前瞻性護理能改善顱腦損傷合并多發傷患者的情緒狀態。分析原因可能為：在前瞻性護理中，充分評估患者誘發負性情緒的影響因素，并給予針對性干預，詳細為患者解釋手術治療的必要性及術后護理注意事項，并給予其鼓勵，能有效改善患者情緒狀態。本研究還發現，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，康復率高于對照組(P<0.05)。分析原因可能為：前瞻性護理對可能出現的并發癥給予針對性干預，能有效降低并發癥發生率。而對骨折、內臟受損等合并傷的針對性處理則是提高患者康復率的關鍵[16-17]。

綜上所述，前瞻性護理能有效縮短急診顱腦損傷合并多發傷患者手術準備時間及手術時間，降低患者顱腦、神經損傷及殘疾程度、并發癥發生率，提高患者生活自理能力，情緒狀態及預后均能得到改善。