股骨粗隆間骨折治療進展

文/鐘里軍

髖部骨折為臨床常見疾病，其中又分為很多骨折類型，股骨粗隆間骨折（IFF）就是其中之一，股骨基底、小粗隆兩組織間發(fā)生斷裂是IFF 患者的主要特點。骨質疏松患者發(fā)生IFF 的風險較大，因此本病在老年人群中發(fā)生率較高，在四肢骨折患者中，IFF 占比3.51%。基于股骨粗隆部位的血流量大、血運豐富等特點，發(fā)生骨折后只要治療得當，很少會出現(xiàn)不愈合現(xiàn)象。近年來隨著麻醉、復位等醫(yī)療技術的快速發(fā)展，加上越來越多的先進醫(yī)療耗材用于臨床，IFF 的臨床研究也逐漸豐富化，解剖、病理、生理均對IFF 有所涉獵，IFF 治療技術穩(wěn)步發(fā)展。各種治療方法都有其適應證及優(yōu)缺點，鑒于此，本文綜合分析近幾年IFF 患者的治療情況，做如下綜述。

1 非手術治療

非手術法，即保守治療。可用在IFF 骨折移位不明顯患者中，若患者耐受性差、有心理障礙，也建議使用非手術治療。保守治療優(yōu)點在于：（1）適用性強，多數(shù)患者都能接受，且操作簡便；（2）對骨折部位打石膏，并給予患者拐杖，患者能小范圍移動，對其正常生活干擾不大；（3）股骨粗隆的血運豐富，在確保骨折復位完好的基礎上，傷口能快速愈合，患者接受度高；（4）在牽引操作下，前傾角、頸干角能夠根據(jù)患者身體狀況進行調整，能保證骨折斷端的大面積接觸，創(chuàng)傷反應少且能在一定程度上縮短愈合時間，不用開刀、置入鋼釘?shù)炔僮鳌?/p>

非手術法固然方便簡單，但是也存在隱患，如愈合時間長，長期保守治療難免會出現(xiàn)畸形愈合、髖內翻等異常情況。且有研究顯示，長時間的保守治療，會增加患者下肢靜脈血栓、壓瘡等發(fā)生風險，甚至會導致患者死亡。

2 手術治療

2.1 外固定治療

當IFF 患者合并高血壓、糖尿病等疾病時，且不符合手術指征時，需要用到外固定術。其優(yōu)點主要在于：（1）直接在骨折處進行外部固定，創(chuàng)傷面小，且骨折愈合后拆除外固定裝置即可。（2）骨折斷端的固定良好，很少會發(fā)生移位情況，愈合速度較快。（3）雙螺紋釘輔助整體固定框架的構建，保證骨折處固定良好，避免術后髖內翻。（4）骨折愈合后患者基本不會出現(xiàn)并發(fā)癥，且軟組織功能良好，患者生活品質也隨之提升。總之，外固定支架的優(yōu)勢較多，是手術不耐受、保守治療效果不佳患者的最佳選擇，除這一類型的IFF 患者外，均不推薦外固定方法，原因是外固定會限制患者的早期功能訓練。此外，固定支架需要定期進行消毒清理，才能避免針道感染、固定針脫出等情況。

2.2 髓外固定系統(tǒng)

在患者接受髓外固定系統(tǒng)治療時，螺釘?shù)倪x擇也要視情況而定，不同螺釘?shù)膬?yōu)缺點也有差別。Jewett 釘帶側鋼板內固定系統(tǒng)，釘、鋼板是一體的，頸干角也是固定的。此系統(tǒng)在19 世紀70 年代比較流行，內固定IFF 具有良好效果，但此系統(tǒng)只能固定移位或斷裂不嚴重的骨折，若患者為粉碎型骨折不宜使用，若使用會導致鋼釘變形、折斷，進而導致骨折部位的急性愈合。三門空心釘分別置于斷骨處，進行加壓連接，即為加壓空心螺釘。此類型螺釘適用于高齡、身體狀況差的患者，兼具創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢。此外，動力髖螺釘也是臨床上的常用固定零件，其優(yōu)點是能夠通過改變加壓螺釘?shù)膬韧馓淄策\動方向，改變骨折斷端的移動距離，促使斷端緊密嵌合，借助靜壓力、張力帶加快骨折部位的愈合，不僅能預防骨折移位，還能避免斷端嵌合到周圍組織中。但此螺釘安置時，需要將鋼板放置在負重線外側，固定后不注意維護會導致螺釘松動，進而發(fā)生上述不良癥狀。

2.3 經皮微創(chuàng)加壓鋼板(PCCP)

Gotfried 是PCCP 固定的先驅，其通過不斷試驗，研究出一種全新的IFF 內固定系統(tǒng)，主要組成部件包括螺釘（股骨干3 枚，股骨頸2 枚）和鋼板1 塊，在IFF 患者中進行臨床試驗，取得較好的效果。PCCP 的原理和DHS 系統(tǒng)有異曲同工之妙，是動力、靜力加壓的雙重產物，頸干角穩(wěn)定性得以保證，且患者康復后期可嘗試完全負重。即使IFF 患者骨折程度較為嚴重，PCCP 固定過程中加壓鋼板會將對骨折處的損傷降到最低，最大限度地保證骨折處的穩(wěn)定性。外側壁骨折固定良好，且無塌陷情況，提示內部固定成功。

2.4 髓內固定系統(tǒng)

Gamma 釘是內固定系統(tǒng)的常用螺釘類型，鎖定、拉力、髓內釘是Gamma 釘?shù)慕M成部分，髓內釘是核心部件，其上端、下端插入相應位置后會將股骨頸、股骨干進行鎖定，穩(wěn)定性良好且有效避免Gamma 釘旋轉下沉，有助于縮短愈合時間，促使患者早日康復。在醫(yī)學技術的不斷改進下，Gamma 釘逐漸發(fā)展成為股骨近端髓內釘（PFNA），其不僅具有以往Gamma 釘?shù)膬?yōu)點，同時擴大螺釘可使用的患者類型，粉碎性骨折患者中也可以使用此種螺釘。與傳統(tǒng)螺釘相比，PFNA 進化為放螺旋刀片，成為一種新型的內固定螺釘，在IFF 患者中適應性極強。

2.5 人工假體置換術

武永慶等認為，盡管治療IFF 患者的方法較多，但幾乎所有方法都會有不同程度的并發(fā)癥。為降低并發(fā)癥的發(fā)生率，不僅國內學者潛心研究，國外也對骨折內固定有所研究。國外在20世紀后期就已經開始對IFF 患者的內固定方法進行研究，在Tao Y 等的報道中發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定固定方式用于IFF 患者的失敗率較高，骨折斷端固定失敗帶來的影響巨大，患者會承受很大疼痛，且生活無法自主，若想恢復正常必須再次進行手術。再次手術對于高齡IFF 患者來說無疑是不可能的，受到患者自身條件影響，再次手術可能會導致患者死亡。因此，臨床針對IFF 患者的治療，尤其是高齡患者，必須研究出一種高效、安全性高且療效確切的方法。Tao Y 等則提出人工假體置換，此方法是內部定的補充手段，直接替換患者的骨折部位骨頭，避免二次治療。

3 小結

IFF 患者的治療方法多樣，在時間的不斷推移下，IFF 治療經歷很大變化，但患者身體健康情況、年齡、骨折類型等一直是影響治療方式及效果的關鍵性因素。因此在IFF 患者治療中，需要全面細致的分析患者情況，進而選擇合適方法治療，以期最大限度地縮短患者治療時間，減少治療費用，避免給患者身體、心理帶來雙重壓力。相信在醫(yī)學技術的不斷發(fā)展下，我國IFF 患者的治療技術會持續(xù)發(fā)展，朝著消除并發(fā)癥、降低患者經濟負擔的方向持續(xù)發(fā)展。