社區(qū)長(zhǎng)處方現(xiàn)狀及其影響因素分析

李楠，劉妍，吳文娟

1.北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心；2.北京市疾病預(yù)防控制中心

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化加劇、居民生活方式的改變、慢性病患者的增加，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，社區(qū)長(zhǎng)處方的需求量急劇增長(zhǎng)。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約醫(yī)生，可為慢性病患者開(kāi)具4周左右的慢性病長(zhǎng)期藥品處方，滿足患者的用藥需求[1]。2018年,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步探究了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)處方規(guī)范[2]。2021年8月13日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家醫(yī)保局辦公室關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）的通知，總計(jì)七章四十三條[3]。說(shuō)明了長(zhǎng)處方期限最少4周，最長(zhǎng)不超過(guò)12周。面向于病情平穩(wěn)、診斷明確、用藥問(wèn)答、需要長(zhǎng)期服藥的患者[3]。并且鼓勵(lì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)具長(zhǎng)處方，減低一級(jí)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療壓力，并為基層衛(wèi)生工作設(shè)定規(guī)范，指明方向[3]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可為慢病患者提供最長(zhǎng)不超過(guò)12周的長(zhǎng)處方，有效減少患者的就醫(yī)次數(shù)，降低社區(qū)門(mén)診量，使社區(qū)醫(yī)師能夠更好地為患者提供全面細(xì)致的服務(wù)。另一方面，社區(qū)慢性病長(zhǎng)處方，可有效降低慢性病易感人群的感染率，方便病人拿藥取藥,為提供基本醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)增加簽約人群等。

本研究對(duì)北京市2015-2020年社區(qū)衛(wèi)生診療人次和2019-2020年長(zhǎng)處方簽約人次進(jìn)行對(duì)比，從社區(qū)總診療量和長(zhǎng)處方簽約數(shù)量?jī)蓚€(gè)方面的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析,對(duì)今后社區(qū)衛(wèi)生工作提出相關(guān)建議。

一、資料與方法

（1）數(shù)據(jù)來(lái)源：2021年5月，利用2015-2020年北京市衛(wèi)生健康委社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)監(jiān)測(cè)法定報(bào)表，2019年度北京市社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（最終版），收集2015-2020年度北京市社區(qū)衛(wèi)生總診療人次（門(mén)診，急診，出診）和2019-2020年長(zhǎng)處方簽約人次。

（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控和分類整理。通過(guò)Excel計(jì)算得出，2015-2020年北京市平均每日社區(qū)診療人次數(shù)，慢性病管理規(guī)范率及控制率，2019-2020年長(zhǎng)處方簽約人數(shù)。

①2015-2020年北京市平均每日社區(qū)診療人次數(shù)（門(mén)診，急診，出診）

北京市平均每日社區(qū)診療人次數(shù)可以由2015-2020年度北京市社區(qū)衛(wèi)生總診療人次數(shù)（人）除以工作日（250天/年）計(jì)算得出。

②2019年與2020年北京市各區(qū)縣長(zhǎng)處方簽約人次對(duì)比

根據(jù)2019年度北京市社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（最終版）以及利用2015-2020年北京市衛(wèi)生健康委社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)監(jiān)測(cè)法定報(bào)表得出。

二、結(jié)果

（一）2015-2020年北京市平均每日社區(qū)診療人次數(shù)

包括總?cè)舜螖?shù)，急診，門(mén)診，出診。

2020年北京市社區(qū)診療總?cè)舜?，門(mén)診總?cè)舜?，急診總?cè)舜?，出診總?cè)舜?，日診療人次，日門(mén)診人次，日急診人次，日出診人次均比2018年、2019年降低。2020年總診療人次比2019年總診療人次減少1000萬(wàn)，比2018年減少500萬(wàn)（見(jiàn)表1）。2020年北京市診療總?cè)舜渭s為6000萬(wàn)，門(mén)診總?cè)舜螢?900萬(wàn)，急診總?cè)舜螢?6萬(wàn)，出診總?cè)舜螢?6萬(wàn)。2020年日總診療人次為24萬(wàn)，日門(mén)診人次為23萬(wàn)，日急診人次為1467，日出診人次為666 （見(jiàn)表1）。

表1 2015-2020年北京市社區(qū)診療總?cè)舜危?門(mén)診總?cè)舜?，急診總?cè)舜?，出診總?cè)舜?，日診療人次，日門(mén)診人次，日急診人次，日出診人次。

（二）2019年與2020年北京市各區(qū)縣長(zhǎng)處方簽約人次對(duì)比

2019年長(zhǎng)處方簽約人次為東城區(qū)799，西城區(qū)2133，朝陽(yáng)區(qū)2018，豐臺(tái)區(qū)617，石景山區(qū)480，海淀區(qū)4421，門(mén)頭溝區(qū)66，房山區(qū)329，通州區(qū)807，順義區(qū)1034，昌平區(qū)738，大興區(qū)2974，懷柔區(qū)401，平谷區(qū)325，密云區(qū)447，延慶區(qū)134，總計(jì)17723。2020年長(zhǎng)處方簽約人次為東城區(qū)18866，西城區(qū)5955，朝陽(yáng)區(qū)24079，豐臺(tái)區(qū)6228，石景山區(qū)783，海淀區(qū)15296，門(mén)頭溝區(qū)43，房山區(qū)384，通州區(qū)458，順義區(qū)1183，昌平區(qū)5193，大興區(qū)8785，懷柔區(qū)1391，平谷區(qū)2786，密云區(qū)769，延慶區(qū)1631，總計(jì)93830。2019至2020年北京市區(qū)縣長(zhǎng)處方上漲人次為東城區(qū)18067，西城區(qū)3822，朝陽(yáng)區(qū)22061，豐臺(tái)區(qū)5611，石景山區(qū)303，海淀區(qū)10875，房山區(qū)55，順義區(qū)149，昌平區(qū)4455，大興區(qū)5811，懷柔區(qū)990，平谷區(qū)2461，密云區(qū)322，延慶區(qū)1497，總計(jì)76107。2019至2020年北京市區(qū)縣長(zhǎng)處方下降人次 為門(mén)頭溝區(qū)23，通州區(qū)349 （見(jiàn)表2）。

表2 2019年與2020年北京市16個(gè)區(qū)縣長(zhǎng)處方簽約人次，北京市長(zhǎng)處方簽約總?cè)舜我约伴L(zhǎng)處方簽約上漲人次

三、討論

自2003年SARS之后，國(guó)家對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入增加,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到了很大的發(fā)展，公共衛(wèi)生體系逐漸下移到基層。近幾年，病情穩(wěn)定的慢性病患者逐漸轉(zhuǎn)移到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的模式，有效降低三甲醫(yī)院的診療壓力，減少人員密集，增加了社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的占比。

本文根據(jù)對(duì)比2015-2019年與2020年的社區(qū)衛(wèi)生診療的各項(xiàng)數(shù)據(jù),分析長(zhǎng)處方對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響，為今后的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和完善提供建議。

（一）長(zhǎng)處方對(duì)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響

1.長(zhǎng)處方對(duì)北京市慢性病人群體的影響

2020年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的長(zhǎng)處方簽約人數(shù)顯著上升。對(duì)比2019年，2020年北京16個(gè)區(qū)縣總增加人數(shù)為76107人次。東城區(qū)，朝陽(yáng)區(qū)，海淀區(qū)年增長(zhǎng)均過(guò)萬(wàn)。這說(shuō)明在2020年北京市居民對(duì)社區(qū)長(zhǎng)處方政策的認(rèn)可和需求量上漲，增加了簽約人次，減少了就診次數(shù)，有利于疫情防控。同時(shí)要求提升慢性病管理，貫徹執(zhí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)。

2.長(zhǎng)處方對(duì)北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的影響

2020年長(zhǎng)處方簽約人次上升，使得社區(qū)醫(yī)師所負(fù)擔(dān)的慢性病患者數(shù)量增多。社區(qū)醫(yī)師應(yīng)更加謹(jǐn)慎詳盡地了解每位患者用藥以及健康情況，做到不誤診漏診。另一方面，診療量的總體下降，使社區(qū)醫(yī)師能夠更好更加全面詳盡地為每一位社區(qū)患者服務(wù)。

（二）今后社區(qū)長(zhǎng)處方工作的思考

1.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展有利于避免傳染

慢性病長(zhǎng)處方的優(yōu)勢(shì)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行慢性病長(zhǎng)處方，降低了大醫(yī)院人群聚集,有利于減少疫情傳播。家庭醫(yī)生式服務(wù)，便于社區(qū)醫(yī)師了解其簽約病人的疾病史，能夠更好地用藥，提供更好更便利的醫(yī)療服務(wù)，尤其是對(duì)易感人群，例如老人、小孩、慢性病患者、殘疾人等。

2.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的挑戰(zhàn)

北京市慢性病長(zhǎng)處方政策存在的問(wèn)題：隨著季節(jié)和個(gè)人身體情況的變化，缺乏醫(yī)師的指導(dǎo)，使得長(zhǎng)處方無(wú)法及時(shí)調(diào)整藥量，影響患者的身體健康。另一方面，很多患者存在多種慢性病共存的情況，需要開(kāi)具多種藥物,凸顯合理用藥的問(wèn)題。

慢性病長(zhǎng)處方服務(wù)在各區(qū)縣發(fā)展不均衡。2020年度，北京市長(zhǎng)處方簽約人次上漲，但各地區(qū)漲幅不均衡。例如東城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)漲幅均過(guò)萬(wàn)。但是石景山區(qū)、房山區(qū)、順義區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)漲幅幾十至幾百不等。門(mén)頭溝區(qū)和通州區(qū)簽約人次下降。這說(shuō)明慢性病長(zhǎng)處方服務(wù)在北京市各區(qū)縣發(fā)展不均衡。

四、結(jié)論

自2015年到2019年,北京市社區(qū)衛(wèi)生總診療量逐年增加。與2019年相比，2020年北京市社區(qū)衛(wèi)生總診療量下降至6000萬(wàn)人每年/24萬(wàn)人每天。且北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門(mén)診量占總診療量的大部分，說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)階段以門(mén)診為主。另一方面，2020年北京市長(zhǎng)處方簽約人次同比2019年大幅上漲。東城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)漲幅均過(guò)萬(wàn)。但是，門(mén)頭溝區(qū)和通州區(qū)簽約人次下降。

本文發(fā)現(xiàn)，既有群眾對(duì)社區(qū)長(zhǎng)處方政策的認(rèn)可，也暴露存在的問(wèn)題。比如服務(wù)能力以及長(zhǎng)處方政策存在潛在挑戰(zhàn)。另一方面，北京市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的慢性病長(zhǎng)處方政策的簽約數(shù)增加，進(jìn)一步說(shuō)明加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作下移到基層的重要性。