VATS術后不同鎮痛方式對患者腦氧代謝、循環功能及不良反應的影響

喬慶勃,晉 美,張海穎,鄧麗娜,李艷鴻,袁 欣

電視輔助胸腔鏡技術(VATS)具有創傷小、術后恢復快等優勢，但因手術操作、組織牽拉及對相應神經刺激，術后仍存在不同程度的疼痛[1]。近年胸外科術后鎮痛備受關注，而有效的術后鎮痛是實現快速康復的必要前提[2]。目前，硬膜外鎮痛、胸膜外鎮痛是VATS術后常用鎮痛模式[3],但硬膜外鎮痛操作相對困難，且術后惡心嘔吐、低血壓等發生率較高，甚至可能產生全脊麻、脊髓神經損傷等嚴重并發癥。有研究顯示，開胸術后可采用胸膜外阻滯鎮痛，具有與硬膜外鎮痛的相似效果，可用于不適用硬膜外麻醉患者[4]。本研究以行VATS術患者為研究對象，從腦氧代謝、循環功能及不良反應等方面對硬膜外鎮痛、胸膜外鎮痛的臨床效果進行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2020年5月—2021年6月于我院行VATS術92例。納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；表達能力及認知正常，并能配合評估；知情同意本研究。排除標準：凝血功能障礙者；合并其他急慢性嚴重疾病者；急診手術者；本研究相關藥物過敏者。按麻醉方式分為胸膜外鎮痛組和硬膜外鎮痛組各46例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 胸膜外鎮痛組：關胸前放置硬膜外導管，胸壁、胸膜壁層間放置鈍圓形引導管，退出引導管，將硬膜外導管插入聚氯乙烯導管，抽出聚氯乙烯導管，最后將硬膜外導管留于胸膜外間隙，剩余部分導管通過皮下隧道抵達皮膚。導管放置完畢后，注入負荷劑量0.185%羅哌卡因(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208)5 ml，手術結束后再次給予0.185%羅哌卡因5 ml，以4 ml/h的速度持續注入。硬膜外鎮痛組：術前硬膜外穿刺置管，選擇T5～6節段，完成穿刺后，頭向置管約3 cm，確保管腔通暢，延長管固定，給予2%利多卡因5 ml測評阻滯效果。手術結束前30 min，給予0.185%羅哌卡因，預給量7 ml，術畢后給予0.185%羅哌卡因200 ml，以4 ml/h的速度持續硬膜外鎮痛，術后48 h拔除鎮痛泵。手術結束前10 min均肌內注射地佐辛10 mg，術后24 h后均于睡前開始服用氨酚羥考酮緩釋片5 mg；若術后鎮痛不良，遵醫囑靜脈間斷注射氟比洛芬酯25 mg和嗎啡1 mg。

1.3觀察指標 ①術后鎮痛情況：采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[5]評估術后4、12、24、36、48 h靜息時、運動時疼痛情況；②腦氧代謝指標：分別于術前、術后12、24、48 h采集患者頸內靜脈球部血3 ml，檢測頸內靜脈血乳酸(JVL)、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)水平；③循環功能指標：統計2組術前、術后12、24、48 h心率、平均動脈壓(MAP)；④術后輔助鎮痛藥物用量及住院時間；⑤不良反應；⑥分別于術后6、12、24、48 h調查患者對術后鎮痛滿意度。

2 結果

2.1術后不同時間點VAS評分比較 2組術后4、12、24、36、48 h靜息時、運動時VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2手術前后腦氧代謝指標比較 2組手術前后不同時間點JVL、SjvO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3手術前后循環功能指標比較 2組手術前后不同時間點心率、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4術后輔助鎮痛藥物用量及住院時間比較 2組嗎啡總量、氟比洛芬酯使用率及術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 2組行電視輔助胸腔鏡技術術后不同時間點視覺模擬評分法評分比較分)

表2 2組行電視輔助胸腔鏡技術手術前后腦氧代謝指標比較

表3 2組行電視輔助胸腔鏡技術手術前后循環功能指標比較

表4 2組行電視輔助胸腔鏡技術術后輔助鎮痛藥物用量及住院時間比較

2.5不良反應發生情況 胸膜外鎮痛組發生不良反應4例(8.70%)，其中惡心嘔吐和瘙癢各2例；硬膜外鎮痛組發生不良反應15例(32.61%)，其中惡心嘔吐5例，頭暈、嗜睡3例，瘙癢3例，呼吸抑制4例。胸膜外鎮痛組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。

2.6滿意度 2組術后6、12、24、48 h患者滿意度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

近年來，硬膜外鎮痛麻醉可有效減輕VATS術后疼痛，降低疼痛刺激所致心臟耗氧量，擴張冠狀動脈，以改善心肌供血，降低心腦血管意外風險，同時可減少術后阿片類藥物使用頻率和劑量，促進術后康復。臨床實踐發現，硬膜外鎮痛不適用正在使用抗凝藥物患者和凝血功能障礙者[6]。另有研究顯示，開胸術后可采取胸膜外阻滯鎮痛，同時胸膜外鎮痛有著與硬膜外鎮痛相近的鎮痛效果[7]。

表5 2組行電視輔助胸腔鏡技術患者術后滿意度比較[例(%)]

VATS術后胸膜外鎮痛具有操作精確、安全等優點，在單側胸腔即可對多個肋間神經進行有效阻滯，脊髓損傷風險低。VATS術中，在電視監控下放置胸膜外導管，可確保導管放置于指定位置，且此操作在全麻下完成，患者無不適感。本研究顯示，2組術后靜息時、運動時VAS評分及術后使用嗎啡總量、氟比洛芬酯使用率比較差異無統計學意義。由此可見，在VATS術后，硬膜外鎮痛與胸膜外鎮痛均能較好地對靜息狀態下疼痛進行控制，而在運動狀態下多有輕度疼痛感，且2組均給予0.185%羅哌卡因在良好鎮痛的同時可減少術后嗎啡用量及氟比洛芬酯使用頻率。有研究認為，良好的鎮痛有助于促進術后早期康復，縮短住院時間[8]。本研究結果顯示，2組術后住院時間比較差異無統計學意義，可見VATS術后無論采取硬膜外鎮痛還是胸膜外鎮痛，均有助于術后早期康復。本研究結果還顯示，2組術后患者滿意度比較差異無統計學意義。提示硬膜外鎮痛、胸膜外鎮痛應用于VATS術后，均能達到良好的鎮痛效果，患者較滿意。

研究報道，術后疼痛刺激可影響機體循環功能，是造成術后康復延期的重要因素[9]。另有研究認為，術后循環功能的變化是評價術后鎮痛效果的重要指標之一[10]。本研究結果顯示，2組術后12、24、48 h時心率、MAP比較差異無統計學意義，證實兩種術后鎮痛模式均可因良好的鎮痛效果而減輕疼痛對機體的刺激，維持機體正常循環，保持生命體征的穩定性。另有研究發現，機體血壓變化會引起腦氧代謝異常，造成繼發性腦損傷[11]。JVL、SjvO2降低可反映腦供血供氧不足，腦內無氧代謝增加。本研究顯示，2組術前及術后12、24、48 h JVL、SjvO2比較差異無統計學意義，提示硬膜外鎮痛、胸膜外鎮痛均可確保腦血流和腦氧代謝平衡，減輕或避免腦損傷。另外本研究發現，胸膜外鎮痛組不良反應發生率低于硬膜外鎮痛組，可見胸膜外鎮痛安全性較高。

綜上所述，胸膜外鎮痛、硬膜外鎮痛應用于VATS術后具有相似的鎮痛效果，并能有效維持機體循環功能，改善腦氧代謝，但胸膜外鎮痛在安全性方面更具有優勢。