快速康復外科干預對腹腔鏡結直腸癌根治術患者近遠期預后的影響

黃莉，李全營，唐紅娜

河南大學淮河醫院普外科，河南 開封 475000

結直腸癌是發生在結腸或直腸的腫瘤，好發于40歲以上中老年人群，患者后期會出現大便性狀改變、便血、腹痛等癥狀，近年來，結直腸癌發病率和病死率呈逐年上升趨勢，已嚴重威脅居民生命健康和生活質量[1-2]。目前，多項研究顯示，結直腸癌根治術可為患者帶來短期或長期生存獲益，但手術創傷及疾病本身可對患者造成心理及生理上的創傷應激，不利于患者恢復[3-4]。隨著臨床新技術及新方法的不斷發展，手術創傷小、根治效果較好、術后恢復快的外科治療已成為結直腸外科醫師的追求[5]。快速康復外科是通過一系列基于循證醫學證據優化的圍手術期處理措施，可有效緩解手術患者的心理及生理創傷應激，促進患者胃腸功能恢復、減少術后疼痛、促進術后康復，已廣泛應用于臨床[6]。但目前關于快速康復外科干預對結直腸癌影響的研究多局限于短期評估，關于遠期影響的研究較少。本研究探討快速康復外科干預在結直腸癌患者中的近遠期效果，旨在為臨床相關治療提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月河南大學淮河醫院收治的結直腸癌患者。納入標準：①經病理學檢查確診為結直腸癌[7]；②均接受腹腔鏡結直腸癌根治術治療，術前未進行化療或放療；③無手術禁忌證；④認知功能、精神狀況正常，能配合治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并免疫系統疾病，凝血功能異常；②合并胃食管反流；③術前24 h內服用過影響腸道分泌及排空的藥物。依據納入和排除標準，本研究共納入80例結直腸癌患者，均給予腹腔鏡結直腸癌根治術治療，根據圍手術期干預方式的不同分為觀察組和對照組，每組40例，對照組患者圍手術期給予常規護理干預，觀察組患者圍手術期給予快速康復外科干預。對照組中男23例，女17例；年齡（52.45±8.89）歲；體重指數（22.78±1.11）kg/m2；腫瘤部位：結腸17例，直腸23例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期9例。觀察組中男22例，女18例；年齡（53.34±9.04）歲；體重指數（22.34±1.07）kg/m2；腫瘤部位：結腸 18例，直腸 22例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例。兩組患者性別、年齡和體重指數等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組患者均口服磷酸鈉鹽導瀉，分2次服用，每次45 ml，第1次術前1天晚7：00口服，第2次于術前3 h口服，采用750 ml以上的溫水稀釋。做好腸道準備，并預防性使用抗生素。術中做好保溫措施，減少術中出血量，術中目標補液量控制＜3000 ml，血糖＜12 mmol/L。術后24 h內控制口服及靜脈輸注攝入＜40 ml/kg，血糖＜12 mmol/L，每天非氮源能量攝入25～30 kcal/kg，術后采取硬膜外鎮痛。對照組患者圍手術期給予常規護理干預，術前與患者積極溝通，緩解患者術前心理壓力，幫助患者積極配合各項術前準備。術前10 h開始禁飲禁食，留置鼻胃管，氣管插管全身麻醉，不限制腹腔引流管放置方式。術后疼痛根據患者病情按需給藥，遵循階梯鎮痛原則。術后肛門排氣后拔除胃管，開始進食，由流質飲食逐漸過渡至半流質飲食，并根據患者意愿進行下床活動。

觀察組患者圍手術期給予快速康復外科干預，術前強化健康教育。患者術前1天無渣飲食，術前8 h開始禁食，術前2 h口服5%葡萄糖250 ml。術前不放置胃管，常規放置腹腔引流管。術中將腹腔沖洗液的溫度控制在37℃，注意保溫，根據患者尿量及失血量予以適當的輸液量，氣管插管全身麻醉聯合硬膜外麻醉。術后留置自控鎮痛泵鎮痛，患者生命體征穩定后拔除深靜脈插管，下床活動時拔除導尿管。術后6～12 h開始進食，根據患者腸道恢復情況逐漸加量并過渡至半固體食物，過渡飲食期間可將55.8 g腸內營養粉劑加入至200 ml溫開水中配置為250 ml營養液，熱量1 kcal/ml，食用量遵醫囑或營養師醫囑，依患者耐受性而定，并逐漸添加半流食，食用量根據患者耐受程度決定。術后囑患者下床活動。

1.3 觀察指標和評價標準

①干預前后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min分離血清，酶聯免疫吸附試驗檢測腸壁屏障功能指標，包括脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）、D-乳酸（D-lactate，D-LAC）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）。②術后1、2、3、5天，采取疼痛數字評分法[8]評估兩組患者的疼痛程度，總分10分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③比較兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術中補液量、首次排氣時間、首次排便時間、半流質飲食時間、住院時間。④干預后5天，采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[9]評估兩組患者的生活質量，包括生理職能、生理機能、一般健康狀況、軀體疼痛、精力、精神健康、社會功能、情感職能8個維度，每個維度總分100分，評分與生活質量呈正比。⑤比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括腸麻痹、吻合口瘺或狹窄、造瘺口狹窄或回縮、肺部感染、尿路感染。⑥干預后對所有患者進行為期2年的隨訪，每個季度采用電話隨訪1次，記錄兩組患者的復發情況、遠處轉移情況、1年生存率、2年生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸壁屏障功能的比較

干預前，兩組患者LPS、D-LAC、DAO水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者LPS、D-LAC、DAO水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 干預前后兩組患者腸壁屏障功能指標的比較

2.2 疼痛程度的比較

術后1、5天，觀察組患者的疼痛程度均明顯輕于對照組，差異均有統計學意義（Z=4.67、3.12，P＜0.01）；術后2、3天，兩組患者的疼痛程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 術后不同時間兩組患者的疼痛程度[ n（%）]

2.3 手術相關指標的比較

兩組患者手術時間、術中補液量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，首次排氣時間、首次排便時間、半流質飲食時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術相關指標的比較

2.4 生活質量的比較

干預后，觀察組患者SF-36量表各維度評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 干預后兩組患者SF-36量表評分的比較

2.5 并發癥發生情況的比較

觀察組患者的術后并發癥總發生率為27.50%（11/40），低于對照組患者的45.00%（18/40），但差異無統計學意義（P＞0.05）。（表5）

表5 兩組患者的術后并發癥發生情況[ n（%）]

2.6 預后情況的比較

兩組患者的局部復發、遠處轉移、生存情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者的遠期預后情況[ n（%）]

3 討論

中國結直腸癌發病率較高且呈逐年上升趨勢，是常見的惡性腫瘤之一。目前，臨床主要采取手術切除及放化療綜合治療，可有效控制病情。但結直腸癌手術涉及腸管切除和重建，患者會因手術及圍手術期醫療措施產生一定的應激反應，過度的應激反應會對腸胃功能產生抑制，影響患者的術后恢復[10]。因此如何減少患者身體及心理創傷，減少應激并促進快速康復是結直腸外科的研究重點之一。

快速康復外科干預旨在圍手術期通過采用各種有效措施，減輕手術應激反應，促進患者的快速康復，快速康復外科理念經過近年的發展，中國特色的快速康復外科路徑不斷發展完善，在肝膽胰手術等領域取得了良好效果[11-12]。結直腸癌手術可損傷患者腸道，導致腸壁屏障功能受損，若不及時處理，腸道中的微生物和內毒素等可突破腸黏膜屏障，引起感染，因此，促進結直腸癌患者腸壁屏障功能恢復至關重要[13]。

LPS、D-LAC、DAO可在腸壁屏障功能受損時進入血液，因此，外周血D-LAC、DAO及LPS是反映患者腸壁屏障功能的重要指標，本研究快速康復外科干預結果顯示，治療后，觀察組患者LPS、DLAC、DAO水平均明顯低于對照組，表明快速康復外科干預更有利于患者結直腸癌腸壁屏障功能恢復。這主要是因為快速康復外科干預不主張嚴格限制飲食、術前縮短禁食禁飲時間并取消機械性腸道準備、不提倡常規清潔灌腸，不僅可避免反復刺激腸道預防腸道炎性反應，還有利于緩解患者因饑餓和口渴產生的應激，有利于術后腸道功能恢復。同時，快速康復外科干預鼓勵患者術后早期進食和下床活動，可促進患者腸功能恢復[14-15]。此外，本研究結果顯示，術后1、5天，觀察組患者的疼痛程度明顯輕于對照組。表明快速康復外科干預還可有效減輕術后疼痛程度，這可能是因為快速康復外科干預倡導術前不置入胃管與引流管，并在術后早期拔除尿管，減輕圍手術期操作對管道的刺激而引起疼痛[16]。此外，快速康復外科干預提倡持續硬膜外鎮痛，可明顯減輕疼痛程度[17]。腸道是人體重要的免疫器官，隨著腸道功能的恢復，可有效促進全身各臟器功能恢復[18]。

本研究結果顯示，觀察組患者術中失血量明顯少于對照組，首次排氣時間、首次排便時間、半流質飲食時間、住院時間均明顯短于對照組患者，表明快速康復外科干預能有效促進結直腸癌患者的術后恢復。此外，觀察組患者干預后的SF-36量表各維度評分均明顯高于對照組，表明采取快速康復外科干預可有效提高患者生活質量。進一步研究發現，兩組患者的并發癥發生情況、局部復發、遠處轉移、生存情況均無明顯差異，表明快速康復外科干預可在一定程度上減少術后并發癥，遠期預后均較好，主要是因為結直腸癌手術治療方式及臨床分期是影響患者預后的主要原因，對于早中期結直腸癌患者在圍手術期做好相應干預可以獲得較好的遠期預后[19-20]。

綜上所述，快速康復外科干預可有效促進結直腸癌患者術后腸壁屏障功能恢復，緩解疼痛程度，提高患者生活質量，且遠期預后較好。