呼吸機相關性肺炎對急性呼吸窘迫綜合征患者預后的影響

何廣賓，左海濤，陳永青

（三河燕郊福合第一醫院內科，河北 三河 065201）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是常見的呼吸科危重癥，主要表現為進行性呼吸困難及頑固性低氧血癥，臨床死亡率較高[1]。由于ARDS 病情危重，治療時給予氣管插管和機械通氣等侵入性操作，患者易并發呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）。ICU是醫院機械通氣患者集中的科室，ICU 中VAP 的發生率為15%～60%，病死率高達49%～70%[2]。由于VAP 臨床風險較高，可能與ARDS 的多器官功能衰竭和死亡風險增加有關。因此，準確評估VAP 的相關危險因素，有針對性給予預防措施可以減少并發癥及改善預后。本研究旨在明確VAP 對ICU 行肺保護性機械通氣治療ARDS 患者預后的影響，分析引起VAP 的危險因素，為臨床提供治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年6 月-2019 年6 月在三河燕郊福合第一醫院ICU 接受機械通氣治療的ARDS 患者195 例。ARDS 診斷符合中華醫學會重癥醫學分會制定的急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南[3]，VAP 診斷參照中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）制定[4]。納入標準：①年齡＞18 歲；②急性起病；③確診ARDS后行機械通氣時間在48 h 以上。排除標準：①顱內壓增高，需要長時間氧療的慢性呼吸系統疾病；②肺栓塞、氣胸；③懷孕及哺乳期；④臨床資料不完整者。根據患者是否并發VAP，將其分為VAP 組59 例和對照組136 例。所有患者或其家屬對本研究知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入ICU 后對其原發病進行積極治療，抗休克，糾正水電解質紊亂，應用廣譜抗生素治療嚴重感染，加強營養支持治療等。機械通氣采用肺保護性通氣策略：潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率為16～20 次/min，根據P-V 曲線對呼氣末正壓進行調節，氣道平臺壓≤30～35 cmH2O。

1.3 觀察指標 收集兩組一般及臨床資料，包括年齡、性別、原發疾病（嚴重感染、休克、急性重癥胰腺炎、創傷、DIC 等）、呼吸道病原菌培養結果。比較兩組呼吸機參數、動脈血氣、有無使用質子泵抑制劑、入院時Glasgow 評分、機械通氣時間及28 d 死亡率，分析發生VAP 的危險因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0 統計軟件包進行數據處理分析，計量資料數據以（）表示，兩樣本間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用X2檢驗；采用多因素Logistic 回歸確定發生VAP 的危險因素。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般及臨床資料比較 VAP 組發病年齡高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、體重指數、原發疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；VAP 組耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MASA）感染多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般及臨床資料比較[，n（%）]

表1 兩組一般及臨床資料比較[，n（%）]

2.2 兩組呼吸機參數、血氣指標及預后比較 兩組呼吸機參數、血氣指標、體位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；VAP 組使用質子泵抑制劑多于對照組，入院時Glasgow 評分低于對照組，機械通氣時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；VAP 組28 d死亡率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組呼吸機參數、血氣指標及預后比較[，n（%）]

表2 兩組呼吸機參數、血氣指標及預后比較[，n（%）]

表2 （續）

2.3 影響ARDS 并發VAP 的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，入院Glasgow 評分＜8 分、機械通氣時間＞2 周、應用質子泵抑制劑是引起ARDS 并發VAP 的危險因素，見表3。

表3 影響ARDS 并發VAP 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

ARDS 是一種嚴重的急性呼吸衰竭，以彌漫性肺泡損傷、水腫或肺部結構扭曲引起的難治性低氧血癥為臨床特征[5]。ARDS 并發VAP 后，病情更復雜，可能通過加重低氧血癥，以及引起敗血癥、多器官功能衰竭而影響預后[6]。ARDS 在病程中出現的發熱、白細胞增多和氣道膿性分泌物均屬非特異性癥狀，由于所有ARDS 患者在胸部X 線片上均存在雙側彌漫性浸潤陰影，單純根據胸部影像學改變可能影響ARDS 并發VAP 的正確診斷。獲得未受污染的遠端呼吸道分泌物標本用于病原體培養，對于VAP的正確診斷至關重要[7，8]。VAP 的診斷除了胸片示肺部出現新的或進行性增大的浸潤性陰影、實變體征外，還應要求氣管內吸出物或支氣管肺泡灌洗（BAL）中分離出新的致病菌，這降低了VAP 診斷出現假陽性的可能。本研究發現，ARDS 病程中，有59例（30.26%）患者診斷為VAP，與Forel JM 等[9]報道的ARDS 病程中VAP 28.9%的發病率相近，表明VAP 在ARDS 病程中并不少見。

由于多種因素可能導致ARDS 患者死亡率增加，因此很難評估VAP 對ARDS 死亡率的影響。有研究表明[10]，在機械通氣的危重ARDS 患者中有20%～75%因并發VAP 而最終死亡。而VAP 是否與ARDS 患者死亡率增加相關仍存爭議。研究發現[11]，與其他相關因素比較，VAP 對ARDS 患者預后影響差異并不顯著，肺保護性通氣時使用較低潮氣量與ARDS 患者死亡率降低有關。ARDS 高死亡率可能與患者入院時SAPSⅡ評分高及合并多器官功能衰竭有關，兩者均為增加死亡率的主要決定因素。Gonzales JN 等[12]研究發現，嚴重ARDS 患者使用神經肌肉阻滯劑后，并發VAP 的死亡率為41.8%，無VAP的ARDS 患者死亡率為30.7%（P=0.05）；另外，男性和入院時格拉斯哥昏迷量表評分差與VAP 風險增加獨立相關；該研究未發現VAP 是ARDS 患者死亡的重要預測因子，不支持VAP 與死亡率之間存在顯著相關性。另有研究發現[13]，VAP 可歸因的ICU 死亡率僅為1%，患者多死于各種病因引起的多器官功能衰竭。本研究發現，VAP 患者ICU 住院期間死亡率為35.59%，無VAP 患者為30.15%，尚不能認為VAP 可增加ARDS 患者的死亡率。

本研究顯示，機械通氣時間＞2 周、應用質子泵抑制劑、Glasgow 評分＜8 分是引起VAP 的危險因素。多數研究支持VAP 發生與機械通氣持續時間增加存在關聯，VAP 患者機械性通氣時間比無VAP 患者延長約9 d[14]。質子泵抑制劑是重癥患者經常使用的藥物，對于防治應激性潰瘍的產生有重要臨床意義。關于抗應激性潰瘍藥物預防作用的研究發現，增加胃腸pH 的藥物與VAP 風險增加有關[15]。這與呼吸道誤吸胃腸內容物和正常腸道菌群失調及異位有關。有學者發現，影響胃腸pH 值及腸道菌群的其他藥物，如硫糖鋁（及其使用的持續時間）也與VAP 風險增加有關。硫糖鋁通過影響前列腺素代謝及腸道正常的運動功能可能參與腸道菌群失調及異位[16]。此外，Glasgow 評分可客觀評估患者的意識狀態，小于8 分時提示患者處于昏迷狀態，出現吞咽反射、咳嗽反射不同程度減弱甚至消失，易發生誤吸而導致下呼吸道感染[17]。因此，低Glasgow 評分處于昏迷狀態的患者，應加強和重視呼吸道管理，預防誤吸和反流，對于防止VAP 發生具有重要的臨床意義[18，19]。本研究中，呼吸道分泌物病原微生物培養MRSA感染在VAP 組增多。MASA 是引起下呼吸感染常見的病原微生物，多見于近期使用過廣譜抗生素以及長期靜脈留置導管治療的危重病患者，有發展為全身性炎癥反應、膿毒性休克和器官功能衰竭的可能[20]。由于本組均為危重疾病患者，給予廣譜、長療程、大劑量的抗生素聯合抗菌治療，年齡因素及MASA 感染在多因素Logistic 回歸分析均未顯示統計學意義。

綜上所述，ARDS 患者易并發VAP，與機械通氣時間延長、應用質子泵抑制劑、低Glasgow 評分有關。VAP 并未增加ARDS 患者的28 d 的死亡率，可能與ARDS 存在多種致死性因素有關。但VAP 使ARDS 的病情變得更為復雜，影響ARDS 患者臨床用藥及ICU 住院時間，應重視VAP 患者臨床管理，以減輕VAP 對ARDS 患者病情的不利影響。