宮腔鏡手術麻醉中應用右美托咪定與瑞芬太尼復合依托咪酯的效果比較

李樹賢，李 倩

（天津市寶坻區中醫醫院麻醉科，天津 301800）

宮腔鏡手術（hysteroscopic surgery）是婦科常用的一種微創手術，但手術實施時，宮頸擴張、電切子宮內膜等操作仍可引起機體明顯的疼痛應激[1，2]。因此，選擇一種起效快、安全性高、效果好的麻醉方式具有重要意義[3]。依托咪酯屬于催眠性靜脈全麻藥，是咪唑類衍生物、麻醉誘導常用的藥物之一，對心血管及呼吸循環影響較丙泊酚更小，安全性高[4]。但依托咪酯無明顯的鎮靜鎮痛效果，且該藥單獨使用，麻醉誘導期間易發生肌陣攣、注射疼痛等不良反應，因此，臨床多將其作為術前麻醉輔助用藥[5]。右美托咪定與瑞芬太尼均為麻醉常用藥，具有起效快、鎮靜鎮痛效果明顯等優點[6]。既往研究顯示，右美托咪定或瑞芬太尼復合依托咪酯在全麻手術中的應用效果較好，但有關二者麻醉效果的比較報道較少。本研究對比了右美托咪定與瑞芬太尼復合依托咪酯在宮腔鏡手術麻醉中的應用效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月-2021 年5 月天津市寶坻區中醫醫院收治的72 例接受宮腔鏡手術治療的患者，根據住院號尾數的單雙數分為右美托咪定組與瑞芬太尼組，每組36 例。右美托咪定組年齡20～59 歲，平均年齡（32.62±4.75）歲；疾病類型：子宮內膜增生癥9 例，宮腔粘連12 例，子宮肌瘤7 例，功能性子宮出血8 例；ASA 分級：Ⅰ級15 例，Ⅱ級21例；體質指數（BMI）15～28 kg/m2，平均BMI（21.35±2.01）kg/m2。瑞芬太尼組：年齡21～58 歲，平均年齡（31.70+±3.55）歲；疾病類型：子宮內膜增生癥11 例，宮腔粘連10 例，子宮肌瘤9 例，功能性子宮出血6例；ASA 分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級17 例；BMI 14～30 kg/m2，平均BMI（20.89±2.25）kg/m2。兩組年齡、疾病類型、ASA 分級等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經院內倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①有手術及麻醉指征；②入院時意識清醒，認知正常；③入院前30 d未接受過子宮手術治療。排除標準：①合并精神疾病者；②合并肝腎等嚴重功能障礙者；③合并妊娠期或哺乳期女性；④合并呼吸系統、循環系統功能障礙者。

1.3 方法 兩組患者術前禁食8 h，禁飲4 h；術前30 min 經靜脈肌注阿托品（上海通用藥業股份有限公司，國藥準字H31021160，規格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。入室后監測動脈血氧分壓（SpO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及腦電雙頻指數（BIS）。常規建立靜脈通路，置入鼻導管，低流量吸氧。經靜脈滴注復方乳酸鈉林格氏液（華仁藥業股份有限公司，國藥準字H20033074，規格：500 ml）10 ml/kg。右美托咪定組在此基礎上給予右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20110085，規格：1 ml∶0.1 mg）1 μg/kg 泵入，持續10 min 后經靜脈注射依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，規格：10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg 行麻醉誘導。誘導完成后給予右美托咪定0.3 mg/（kg·h）復合依托咪酯0.7 mg/（kg·h）泵入維持。瑞芬太尼組給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20150126，規格：1 ml∶75 μg）1.0 μg/kg 泵入，持續10 min 后經靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg。誘導完成后給予瑞芬太尼0.08 mg/（kg·h）復合依托咪酯0.7 mg/（kg·h）維持麻醉。觀察患者15 min 內未出現呼吸循環抑制，確認麻醉效果良好后進行手術。

1.4 評價指標

1.4.1 血流動力學 比較兩組麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后5 min（T1）、擴宮時（T2）、術畢（T3）、術后10 min（T4）SpO2、HR、MAP 及BIS。

1.4.2 圍術期麻醉指標 麻醉起效時間（麻醉藥物推注至開始手術的時間）、手術時間、麻醉復蘇時間（麻醉藥物停用至睜眼的時間）、離室時間（睜眼至離開麻醉復蘇室的時間）、拔管時間。

1.4.3 鎮靜效果 麻醉誘導前（A0）、手術開始后15 min（A1）、術畢（A2）、術后10 min（A3），使用Ramsay 鎮靜評分評估鎮靜效果，共1～6 分，分別對應煩躁不安、清醒且安靜合作、嗜睡但對指令反應敏捷、淺睡眠狀態且可迅速喚醒、入睡且對呼叫反應遲鈍、深睡且對呼叫無反應。

1.4.4 鎮痛效果 麻醉誘導后5 min（B1）、麻醉復蘇后10 min（B2）、術后1 h（B3）、術后4 h（B4），使用簡易視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評估鎮痛效果。該量表共0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，難以忍受。分數越高，疼痛越劇烈。

1.4.5 安全性 記錄圍術期麻醉不良反應發生率，包括術中呼吸抑制、術后惡心嘔吐、肌陣攣、宮縮痛。

1.5 統計學處理 研究數據運用SPSS 18.0 軟件進行處理，計數資料以（%）表示，比較行X2檢驗，計量資料以（）表示，比較行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學比較 T0、T1、T2、T3、T4 時，兩組SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4 時，右美托咪定組Hr、MAP、BIS 低于比瑞芬太尼組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的血流動力學比較（）

表1 兩組患者的血流動力學比較（）

注：與本組T0 比較，aP＜0.05；與瑞芬太尼組比較，bP＜0.05

2.2 兩組圍術期麻醉指標比較 右美托咪定組麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間、離室時間均短于瑞芬太尼組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期麻醉指標比較（，min）

表2 兩組患者圍術期麻醉指標比較（，min）

2.3 兩組鎮靜效果比較 A1、A2、A3，右美托咪定組Ramsay 鎮靜評分均比瑞芬太尼組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮靜效果比較（，分）

表3 兩組患者鎮靜效果比較（，分）

2.4 兩組鎮痛效果比較 B1、B2、B3、B4，右美托咪定組VAS 評分均比瑞芬太尼組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者鎮痛效果比較（，分）

表4 兩組患者鎮痛效果比較（，分）

2.5 兩組麻醉安全性比較 右美托咪定組麻醉不良反應發生率低于瑞芬太尼組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組麻醉安全性比較[n（%）]

3 討論

宮腔鏡是一種纖維光源內窺鏡，通過利用鏡體前部進入宮腔，放大所觀察部位，可幫助醫生直觀、準確地明確宮內病變，確定病灶存在部位、大小、外觀及范圍，進而實現精準施治[7]。與常規開腹手術相比，宮腔鏡手術具有痛苦小、手術時間短、術后恢復快、并發癥發生率低等優點，可保留子宮生理完整性[8]。但宮腔鏡手術作為一種侵入性操作，在手術期間實施麻醉仍十分必要。依托咪酯對心血管功能、呼吸系統影響輕微，對中樞神經系統具有鎮靜催眠作用，可降低腦氧代謝率和顱內壓，保護腦功能，但該藥無鎮痛和肌松作用，且用藥后可能引起惡心嘔吐、穿刺痛、肌陣攣等不良反應[9]。因此，常作為全身麻醉藥物組合中的鎮靜藥使用。

有報道指出[10]，全麻手術術前復合鎮靜鎮痛類藥物，可降低依托咪酯不良反應，優化麻醉效果。右美托咪定與瑞芬太尼作為一線鎮痛鎮靜類藥物，復合依托咪酯的麻醉效果已得到了臨床肯定[11]。但對于二者復合依托咪酯產生麻醉效果的優劣報道較少。本研究對比了右美托咪定與瑞芬太尼復合依托咪酯在宮腔鏡手術麻醉中的應用情況，探討了二者對患者血流動力學的影響及不同時段的鎮靜鎮痛效果，旨在明確宮腔鏡手術的最佳麻醉用藥方案。

本研究顯示，T1、T2、T3、T4 時，右美托咪定組Hr、MAP、BIS、Ramsay 鎮靜評分、VAS 評分均比瑞芬太尼組低；右美托咪定組麻醉起效時間、麻醉蘇醒時間、離室時間均比瑞芬太尼組短，與既往研究[12]結果類似。表明相較于瑞芬太尼復合依托咪酯麻醉，右美托咪定復合依托咪酯的麻醉效果更為理想，可減輕對血流動力學的影響，促進麻醉復蘇，縮短置管時間，提升鎮靜鎮痛效果。分析原因：第一，右美托咪定為α2受體激動劑，α2廣泛存在于神經突觸前膜。右美托咪定可抑制神經前膜釋放兒茶酚胺類物質，抵抗中樞神經交感作用，興奮副交感神經，抑制快速行動，降低血壓，從而發揮鎮靜鎮痛作用[11，13]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，用藥后可在機體組織及血液中迅速水解，在用藥1 min 內實現血-腦平衡，具有起效快、維持時間短等特點，但瑞芬太尼用藥后，對患者呼吸、循環系統產生明顯影響，限制血流變，進而延長術后麻醉復蘇時間[14]。第二，右美托咪定復合依托咪酯麻醉，可減少給藥劑量，避免患者因過度用藥損傷肝腎功能[15]。同時，與瑞芬太尼不同，右美托咪定可產生自然非動眼睡眠，在一定劑量范圍內，機體喚醒系統持續存在，可避免因過度鎮靜影響患者正常的血液流變[16]。第三，與瑞芬太尼相比，右美托咪定鎮靜效果更為突出，對最大程度發揮依托咪酯麻醉效果具有積極作用[17]。但右美托咪定麻醉復蘇時間略長于瑞芬太尼組，考慮與右美托咪定鎮靜作用持續時間更長有關[18]。

在用藥安全性方面，右美托咪定組麻醉不良反應發生率比瑞芬太尼組低，考慮與右美托咪定復合依托咪酯麻醉，藥物用量更少有關[19]。同時，右美托咪定復合依托咪酯的鎮靜鎮痛效果更理想，也可降低術中呼吸抑制、術后肌陣痙攣發生率，提高用藥安全性[20]。但本研究對象主要為女性患者，其研究結果缺乏普適性，有待進一步擴大研究范圍，并采取多中心對照分析，進一步明確右美托咪定與瑞芬太尼復合依托咪酯在全麻手術中的應用效果。

綜上所述，右美托咪定與瑞芬太尼復合依托咪酯在宮腔鏡手術中均有較理想的麻醉效果，相較而言，右美托咪定復合依托咪酯麻醉對血流動力學影響更小，鎮靜鎮痛效果更明顯，術后麻醉復蘇效果更為理想，且用藥安全性更高。