自發(fā)性胸段椎管內(nèi)硬膜外血腫的手術治療

李華龍 梁建榮

自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）發(fā)病率低[1]，起病隱匿，易漏診、誤診，錯失最佳手術時機。SSEH 好發(fā)于40～50 歲人群，男性多于女性，以胸段椎管多見[2]，多為急性起病，表現(xiàn)為突發(fā)后胸背疼痛，多伴有神經(jīng)根刺激癥狀，逐步出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀，典型癥狀為下運動神經(jīng)損害所導致的反射減退及遲緩性癱瘓，大小便功能障礙。2010 年2 月至2020 年3 月收治10例胸段SSEH，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料10 例中，男8 例，女2 例；年齡36～62歲；病程1～3 d。10 例均無明確外傷史，其中9 例有后胸背刺痛性疼痛，隨即進展為疼痛平面以下運動、感覺減退，導致尿潴留，大小便功能障礙；1例為后胸背部不適，未出現(xiàn)疼痛平面以下脊髓功能損傷表現(xiàn)。

1.2 影像學檢查 入院后行胸椎MRI 檢查可見椎管內(nèi)可見梭形信號占位性病變，脊髓受壓，均影像學明確診斷胸椎內(nèi)占位，硬膜外血腫（圖1）。

圖1 自發(fā)性胸段椎管內(nèi)硬膜外血腫手術前后影像

1.3 術前ASIA分級及治療方法 術前根據(jù)ASIA分級評估脊髓功能。4 例A 級、1 例B 級、1 例C 級24 h 內(nèi)行半椎板切除+血腫清除術；2 例A 級、1 例B 級48 h內(nèi)行半椎板切除+血腫清除術；1例D級保守治療。

2 結(jié)果

6 例24 h 內(nèi)手術治療，術后康復訓練治療6 個月，5 例恢復到ASIA 分級E 級，1 例恢復到D 級；3 例48 h 內(nèi)手術治療，康復訓練治療6 個月，1 例恢復到ASIA分級E級，1例恢復到D級，1例恢復C級；保守治療1 例，康復訓練治療6 個月恢復到ASIA 分級E級。

3 討論

SSEH的確切病因尚不明確，主要危險因素有高血壓、動靜脈畸形、抗凝藥物的使用、凝血功能異常及椎骨體血管瘤等[2]。然而，40%～60%的病人并無明顯的危險因素[3，4]。其可能的出血原因包括動脈出血、靜脈出血或畸形血管出血[5]。本文病例無外傷、高血壓、凝血功能異常病史，考慮硬膜外靜脈叢血管出血可能。

脊髓受壓程度和節(jié)段不同，SSEH臨床表現(xiàn)可有差異。若血腫少，可僅有后胸背不適或疼痛，無嚴重神經(jīng)壓迫癥狀；大部分病人多為急性起病，表現(xiàn)為突發(fā)的后胸背劇烈的疼痛，多伴有神經(jīng)根刺激癥狀，甚至出現(xiàn)嚴重神經(jīng)損害。典型癥狀為下運動神經(jīng)元損害所導致的反應減退及遲緩性癱瘓[6，7]。該病的早期診斷至關重要，一旦延誤可導致永久性神經(jīng)功能損害。MRI檢查是形態(tài)學診斷的首選。MRI檢查可見椎管內(nèi)后方梭形信號占位性病變，可見脊髓受壓程度，可提供血腫的部位、形態(tài)、大小、范圍及脊髓受壓情況，清晰顯示血腫與硬膜囊、脊髓、蛛網(wǎng)膜下腔的關系，為明確診斷提供重要依據(jù)，為制定手術治療提供參考。

結(jié)合臨床癥狀，一旦懷疑本病，應立即行MRI檢查明確診斷，確診后對有肢體麻木、癱瘓等神經(jīng)受壓表現(xiàn)的病人，應盡早行血腫清除術。對脊髓神經(jīng)的壓迫解除越早，其術后功能恢復也越好，因此手術時機的選擇是改善預后的關鍵。如短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重神經(jīng)受壓癥狀，如雙下肢癱瘓、尿潴留，則提示血腫范圍大，如治療不及時，預后較差，尤其發(fā)生在胸段椎管內(nèi)，因椎管相對狹窄，血腫對脊髓壓迫嚴重，爭取在發(fā)病24 h內(nèi)行手術治療。本文6例在24 h內(nèi)清除血腫，解除神經(jīng)壓迫，5例ASIA分級恢復到E級；3例48 h內(nèi)行手術，術后脊髓功能明顯改善，部分病人遺留輕微下肢運動、感覺功能障礙。本文9 例采取半椎板切除+血腫除清術，無須置入人工材料，可避免人工植入物引起感染可能性，最大限度減少對病人正常脊椎骨性結(jié)構(gòu)尤其關節(jié)部位破壞，同時保證胸椎支撐功能不受影響。

SSEH的預后與術前神經(jīng)損害程度、血腫范圍以手術時機有關。胸椎管空間小，少量血腫即可造成嚴重后果，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重神經(jīng)損害，因此，一旦確診，應盡早手術，神經(jīng)功能障礙可逐漸恢復，完全恢復可能需要6～12個月。術后建議康復訓練，可加速神經(jīng)功能恢復。

因此，臨床懷疑SSEH時，應盡早行MRI檢查，可明確診斷。一旦確診，爭取24 h內(nèi)行半椎板切除+血腫清除術，有助于促進神經(jīng)功能恢復。術后神經(jīng)功能訓練有助于加速康復。