快速康復外科理念聯(lián)合路徑模式管理在經皮腎鏡取石術患者中的應用

潘小龍 馮灶生 巫秋花 李曉 衡寶利 吳凡宇

廣東省英德市人民醫(yī)院泌尿外科暨南大學腎臟外科研究所英德基地，英德 513000

快速康復外科（ERAS）是以精湛的外科技術為基礎，以循證醫(yī)學為依據(jù)，圍繞努力減少患者圍術期創(chuàng)傷為中心的一系列優(yōu)化措施。其目的是減少手術患者生理及心理創(chuàng)傷應激，盡可能減少手術患者機能損傷和促進機能恢復，達到快速康復［1-2］。我國ERAS發(fā)展始于2007年，是在黎介壽院士的推動下發(fā)展起來的，主要用于胃腸道手術患者［3］。臨床路徑結合ERAS在近幾年來進入了快速發(fā)展階段，表現(xiàn)為概念的普及和應用，確保了醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務流程［4］。而西方國家已成功將ERAS用于各種泌尿系統(tǒng)疾病，中國泌尿外科ERAS仍處于試驗階段，沒有明確的指導或高質量循證醫(yī)學支持［5-7］?，F(xiàn)經皮腎鏡取石術（PCNL）是治療腎結石、輸尿管上段結石常見手術方式［8-12］，因此研究探討ERAS聯(lián)合路徑模式管理在PCNL患者中應用的安全性、有效性以及對患者的舒適度、住院時間、住院費用等臨床指標的影響，可為其臨床應用提供參考，現(xiàn)將研究結果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

前瞻性收集英德市人民醫(yī)院2020年1月至2021年11月期間收治的結石負荷相當?shù)妮斈蚬苌隙谓Y石和∕或腎結石患者60例作為研究對象，隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組為ERAS聯(lián)合路徑模式管理，對照組為常規(guī)模式管理。納入標準：（1）行泌尿系B超、腹部平片、CT檢查確診為腎結石或輸尿管上段結石；（2）B超下明確存在腎積水；（3）結石長徑10～30 mm。排除標準：（1）術前發(fā)熱；（2）患有嚴重心肺疾病或出血性疾病；（3）泌尿系畸形。本研究經英德市人民醫(yī)院倫理委員會批準；患者知情同意，且簽署知情同意書。

2、方法

所有患者在術前均行B超、CT檢查明確結石大小、分布及腎積水情況，隨機分成觀察組和對照組，兩組患者均行PCNL治療，術后術側輸尿管均留置7F雙J管，觀察組術后不留置腎造瘺管，對照組術后常規(guī)留置腎造瘺管。觀察組應用ERAS進行診療并進路徑設施表單管理，見表1、表2。所有患者出院后隨訪至拔除雙J管。

表1 兩組輸尿管上段結石和∕或腎結石患者圍術期的處理比較

表2 觀察組輸尿管上段結石和∕或腎結石患者路徑實施表單

3、觀察指標

（1）記錄兩組患者年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）以及結石長徑、結石分布、腎積水以及觀察組路徑執(zhí)行情況；（2）記錄兩組患者術前禁食時間、術后首次進食時間、術前腸道準備情況、術后拔除腎造瘺管及尿管時間、術后下床活動時間、術后疼痛程度、住院時間、住院費用、手術時長、血紅蛋白下降值、術后發(fā)熱率、術后并發(fā)癥、結石清除率等臨床資料；（3）術后第1天使用面部表情疼痛量表評估疼痛程度，分數(shù)越高表明疼痛感越強。

4、統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、術前臨床資料比較

兩組輸尿管上段結石和∕或腎結石患者年齡、性別、BMI、結石長徑、結石分布、腎積水、尿鏡檢白細胞個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組輸尿管上段結石和∕或腎結石患者術前臨床資料比較

2、手術安全性、有效性相關指標比較

兩組輸尿管上段結石和∕或腎結石患者血紅蛋白下降值、術后并發(fā)癥（出血、腎周血腫、感染）、發(fā)熱率、結石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組手術時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組輸尿管上段結石和∕或腎結石患者手術安全性、有效性相關指標比較（±s）

表4 兩組輸尿管上段結石和∕或腎結石患者手術安全性、有效性相關指標比較（±s）

注：觀察組行快速康復外科（ERSA）理念聯(lián)合路徑模式管理，對照組行常規(guī)模式管理；“-”為采用Fisher確切概率法

組別對照組觀察組t值P值結石清除［例（%）］28（93.33）29（96.67）-1.000例數(shù)30 30手術時間（min，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）98.67±5.89 83.50±3.28 2.248 0.028血紅蛋白下降值（g∕L，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）7.60±1.43 6.60±1.50 0.481 0.632腎周血腫［例（%）］1（3.33）0（0.00）-1.000發(fā)熱［例（%）］2（6.67）1（3.33）-1.000

3、術前準備、術后康復、舒適度相關指標比較

觀察組術前禁食時間、術后首次進食時間、術后疼痛（術后第1天疼痛評分、臨時使用止痛藥物比例）、下床活動時間、拔除尿管時間、住院時間、住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組輸尿管上段結石和∕或腎結石患者術前準備、術后康復、舒適度相關指標比較（±s）

表5 兩組輸尿管上段結石和∕或腎結石患者術前準備、術后康復、舒適度相關指標比較（±s）

注：觀察組行快速康復外科（ERSA）理念聯(lián)合路徑模式管理，對照組行常規(guī)模式管理

組別例數(shù)術前禁食時間（h，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）術后首次進食時間（h，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）疼痛評分（分，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）下床時間（h，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）拔腎造瘺管時間（d，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）拔尿管時間（d，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）住院時間（d，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）住院費用（元，images/BZ_20_408_1596_429_1623.png±s）對照組觀察組t∕x2值P值14 136±217.90 12 744±296.70 3.780＜0.001 30 30 9.60±0.22 6.00±0.00 16.160＜0.001 6.00±0.00 5.00±0.19 5.385＜0.001疼痛臨時使用止痛藥物［例（%）］8（26.67）2（6.67）4.320 0.038 3.93±0.33 1.73±0.19 5.697＜0.001 68.0±2.33 12.8±1.95 18.210＜0.001 5.03±0.03 0 151.000＜0.001 6.03±0.06 2.67±0.12 25.120＜0.001 9.47±0.22 6.27±0.23 9.770＜0.001

4、觀察組路徑執(zhí)行情況

觀察組30例患者全部進入路徑管理，觀察組入徑率100.0%，4例患者進入路徑后出現(xiàn)變異情況，變異率為13.33%，具體變異原因見表6。

表6 觀察組30例輸尿管上段結石和∕或腎結石患者進入路徑管理的變異原因

討 論

ERAS［13-15］是近年來外科學進展的標志之一，2007年黎介壽院士將ERAS引入中國，開啟了探索符合中國實際ERAS之路。隨著微創(chuàng)外科理論和技術的不斷發(fā)展，以及對ERAS的研究不斷深入，ERAS內容不斷豐富，內容逐漸成熟［16-18］。目前ERAS理念在泌尿外科領域也得到了拓展［7，19］。國外Gupta等［20］采用改進的ERAS方案，在微創(chuàng)泌尿手術中證明了該方案的安全性和有效性，其并發(fā)癥和再入院率較低。研究顯示在腹腔鏡根治性膀胱切除術中應用ERAS理念管理患者可減少術后48 h內疼痛程度、加快患者康復并降低術后并發(fā)癥發(fā)生，并可有效降低患者自我感受負擔［21-22］。而羅慧等［23］將ERAS用于PCNL，減少術后發(fā)熱率及住院時間。劉賽等［24］研究顯示在腹腔鏡泌尿外科上尿路手術中應用ERAS可以減少患者痛苦，患者恢復加快的同時未見合并癥增多，ERAS在腹腔鏡泌尿外科上尿路手術中的應用是安全和可行的，但還需要大樣本量隨機對照研究進行全面評估。楊方正等［25］研究顯示胃癌患者應用圍術期ERAS路徑管理方案安全、可行，不增加并發(fā)癥發(fā)生率及30 d再入院率，同時可以改善胃癌患者預后。Brown等［26］研究顯示已建立的ERAS計劃的住院患者，用愛維莫潘治療可使胃腸道恢復時間顯著改善，可縮短患者住院時間。有學者對無阿片類藥物麻醉是否比多模式鎮(zhèn)痛更適合實現(xiàn)腹腔鏡袖狀胃切除術患者術后恢復的目標進行研究，結果顯示雖然區(qū)域麻醉實現(xiàn)了大部分術中鎮(zhèn)痛，但在無阿片類藥物麻醉方案的幫助下避免術中使用阿片類藥物能夠改善術后功能恢復［27］。Feng等［10］對接受肝切除術的原發(fā)性肝癌患者術后恢復方案依從性與術后結局的關系研究結果表明，對ERAS成分的依從性越高，主要術后并發(fā)癥的發(fā)生率越低，術后住院時間越短。Zhou等［28］研究顯示與傳統(tǒng)護理相比，ERAS可顯著降低接受腹腔鏡減肥手術患者的術后住院時間、并發(fā)癥和再入院率。廖曦等［29］通過分析國內外ERAS實施過程中核心策略質量管理現(xiàn)狀、ERAS實施過程中醫(yī)護患三方合作現(xiàn)狀及ERAS方案實施過程中患者安全保障策略，為ERAS在我國的高效實施提供改善建議。郭儐等［30］提出隨著智慧醫(yī)療時代的到來，5G通信技術、大數(shù)據(jù)、人工智能等無疑將會幫助ERAS步入新的階梯，幫助ERAS實現(xiàn)精準化與個性化，提升術前對疾病的精準把控，開辟微創(chuàng)手術新時代，促進術后患者管理與康復。ERAS理念不單純是護理理念，貫穿于術前、術中、術后，ERAS實施項目多，要求以精湛的外科技術為基礎，優(yōu)化手術方式、護理模式等一系列治療措施。由于臨床實踐中醫(yī)務人員對ERAS認識程度不同，會導致開展ERAS工作的效果和程度也不一樣，實施效果評價也不一致，同時存在執(zhí)行率差異，將ERAS聯(lián)合路徑模式管理，改變了傳統(tǒng)模式和方法，提高ERAS醫(yī)療活動的執(zhí)行效率，優(yōu)化圍術期各種處理，減少手術及其相關的創(chuàng)傷和應激，從而加速患者康復、減少了過度醫(yī)療行為、減少并發(fā)癥和縮短住院時間，達到規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，提高質量的效果。本研究中我們對ERAS聯(lián)合路徑模式管理在PCNL患者中的應用安全性、有效性進行探討，為ERAS在臨床應用實施提供新的參考。

本研究顯示，兩組患者治療均安全、有效，兩組患者術后均未出現(xiàn)膿毒血癥及出血需介入手術治療的病例，其中觀察組術后1例出現(xiàn)發(fā)熱，對照組術后2例出現(xiàn)發(fā)熱，3例術后發(fā)熱患者均經抗感染治療后發(fā)熱癥狀緩解出院。觀察組術前禁食6 h，禁水2 h，術中并未發(fā)生麻醉誤吸、嘔吐情況，考慮PCNL并非腹腔及胃腸道手術，手術對胃腸道功能影響較小，觀察組術后4 h進食并未出現(xiàn)腹脹、嘔吐病例，并且觀察組患者早期下床，促進胃腸道功能恢復，同時可減少深靜脈血栓形成并發(fā)癥。觀察組術后不留置腎造瘺管，早期拔除尿管，明顯減少術后疼痛不適。觀察組進入路徑管理，變異率為13.33%，其中1例患者因周六日休息，術前等待時間長，屬于可控變異，分析變異原因，有助于修訂、優(yōu)化標準路徑，對于病情較平穩(wěn)的患者可盡量不選擇周末及節(jié)假日入院，可減少變異率。

綜上所述，ERAS聯(lián)合路徑模式管理在PCNL患者中的應用安全可行，患者術前無需常規(guī)腸道準備，術前禁食時間短，手術時長短、術后首次進食時間早、術后下床活動時間早，術后早期拔除引流管，減少導管不適及術后疼痛感，早期恢復患者正常生理狀態(tài)、減少應激，促進患者早期康復，縮短患者住院天數(shù)及減少住院費用，值得臨床推廣應用。ERAS理念與路徑模式管理并不沖突，相反ERAS理念可優(yōu)化修訂路徑實施內容，而路徑管理可有效提高ERAS理念下醫(yī)療活動的執(zhí)行率。在臨床實踐過程中仍需不斷優(yōu)化，不僅要求手術醫(yī)師進一步提高手術技能，還需要護理、麻醉、營養(yǎng)等多學科共同協(xié)作探討，確實做到為患者提供更好的醫(yī)療服務，加速促進患者術后康復。