試論如何開展醫療保險藥品支付標準試點工作

■劉 昀

（內蒙古自治區醫療保障局異地結算中心）

1 藥品的特殊性

藥品，作為醫藥市場上流通的一種特殊的商品，既有其價值性，也有其特殊性，價值性表現在符合價值規律，即由生產藥品的社會必要勞動時間決定，并且其價格會受到供求關系的影響圍繞價值上下波動，但其特殊性在于，藥品不是普通的商品，它具有治病救人的特性，可以保障人民的基本生存權利，所以應該保證藥品價格的可及性。

2 藥品價格現狀

通常，同通用名的藥品價格只能與同廠家在不同地區的銷售價格進行比較，或與人為確定的同質量層次的藥品進行比較。但目前藥品價格的現狀是，藥價虛高，廠家申報的制藥成本過高，流通環節成本過高，廠家、政府、消費者之間信息不對等，據統計，我國醫藥批發企業的平均毛利潤是10.47%，而美國是4.5%，但是我國的平均費用率是8.75%，而美國的僅為2.9%，這些費用最終轉嫁到了消費者身上。

從自治區藥品集中采購數據來看，藥品采購系統掛網藥品種類繁多，醫院在選擇藥品方面，存在同品規藥品選擇價格較高的現象。結合自治區人口密度低，藥品配送半徑大等實際因素，相同規格、包裝的藥品，不同企業之間交易價格存在明顯差異，這些不合理的使用現象都造成了藥價虛高。

3 全國醫保支付方式改革

3.1 改革方式概述

根據《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》文件精神，要深化落實醫保支付方式改革，建立起醫保辦理機構和醫療機構間明確權責的激勵與風險分擔機制，打破常規，把主動權交給醫療機構，實行低價采購激勵政策，讓醫療機構從專業的角度出發，以看病救人為主要目的，在不同廠家的同通用名藥品中選出合適的藥品，使廣大患者成為最大受益者。內蒙古地區按照國家總體思路，圍繞促進醫療機構合理使用藥品、緩解老百姓用藥負擔、提高基本醫療保險基金使用效率這三個原則，積極探索符合自治區藥品采購的改革措施。

3.2 醫療機構合理用藥

要實現醫療機構合理用藥水平的進一步提升，醫療機構應成立規范用藥監督小組，優化各部門協作的運營模式；健全醫療機構內部系統制度，促進信息系統全面建設，運用用量動態監測和超常預警等手段；全面完善臨床路徑的設計與實施，杜絕醫療資源浪費；樹立科學用藥評價體系，堅持以嚴格精細化合理用藥為基準、以“互聯網+考核”為支撐，進而確保評價體系的客觀公正與公平。

3.3 采購與支付方式的探索與創新

目前實施的帶量采購模式在全國、各地市全面鋪開，直接促使同類藥品總體價格水平的全面下調，一致性的評價藥品使用率增長，群眾的用藥質量水平穩步提升，采購省去了中間環節，企業營銷成本降低，行業生態得到明顯凈化。集中采購全國推廣后，個別重大疾病用藥降價90%多，老百姓切切實實用上好藥，用得起好藥，其中廣州醫藥采購平臺還實行了醫藥價格和信用評價制度，創新醫藥價格和招采信用管理模式，通過事前推行承諾制、劃定價格和營銷紅線、明示失信風險，開展事中事后信用評價、建立分級分類處置機制，引導醫藥企業主動加強合規建設、誠信守法經營、合理定價，切實減輕用藥負擔。

現階段醫保支付方式改革是實施以按病種付費為主的，適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，可以有效緩解臨床特異性和統計分析的平均性之間的矛盾，既能滿足臨床需要，也能使醫療機構的醫療行為和產出透明化和可比較；對長期、慢性病住院醫療服務主要按床日付費；對基層醫療服務，主要按人頭付費，通過結余留用的機制來促進基層醫療機構加強健康管理，控制醫療費用。各種付費方式都有優缺點，只有以問題為導向漸進改革，才能探索出符合各種醫療服務特點、適合本地現實的多元復合型支付方式。目前這種按疾病診斷相關分組付費（DRG）試點和區域點數法總額預算和按病種分值付費試點（DIP），充分體現了大數據與醫保信息化建設在醫保支付方式改革中的重要作用。大數據分析是重要的技術和方法，要求醫療機構和醫保數據標準、規范，要求建立全省統一規范的醫療保障信息系統。要在加強醫保信息系統建設的基礎上，充分運用大數據技術手段，實現醫療服務行為的可追溯，將參保人的健康數據與醫保支付方式進行有效關聯，積極推動醫療、醫保信息共享，實現互通和整合。

內蒙古自治區也開始重視群眾看病難、花費高等問題，完善基本的醫療衛生制度規范，以提升醫療衛生資源的效率為短期目標，推動醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，緊跟國家和地市采購政策，加快建設醫聯體和縣城醫共體，強化鄉村醫生群體建設，提高社區醫療及遠程醫療綜合服務能力水平，重大疾病用藥納入醫保，努力建設好百姓家門口的醫院，快速實施全民健康保障工程。

3.4 提高基本醫療保險基金使用率

在提高基本醫療保險基金使用效率上，2021年《政府工作報告》決策部署，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，落實好城鄉居民基本醫療保障工作及大病保險制度，首先應持續提高居民的醫保籌資標準，按相關規定對當地實行分級補助。當地各級財政必須貫徹落實財政補助資金及時足額發放到位；其次是逐漸開放參保的戶籍限制，針對持有居住證參加當地居民醫保的人員，要按當地居民等同標準給予其補助。在確保保持原有籌資水平的前提下，統籌規范確定大病保險的籌資標準；其三是完善醫療救助分類資助參保政策，結合實際細化資助參保標準。適應經濟社會發展，探索建立健全居民醫保穩健可持續籌資機制；最后是進一步鞏固穩定住院待遇保障水平，政策范圍內基金支付比例穩定在70%左右，完善門診慢性病、特殊疾病待遇保障和普通門診統籌，做好待遇銜接。持續抓好高血壓、糖尿病門診用藥保障政策落實，開展專項行動，各省（自治區、直轄市）統一組織示范城市活動。積極探索點數法與統籌地區醫保基金總額預算相結合，逐步使用區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。完善與門診共濟保障相適應的付費機制。加強醫保目錄管理，健全談判藥品落地監測機制。

按照“制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體”要求，全面做實基本醫保市地級統籌，統一覆蓋范圍、繳費政策、待遇水平、基金管理、定點管理、支付管理、經辦服務、信息系統，按照“分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核”的原則，積極穩妥推動基本醫保省級統籌，完善新就業形態從業人員等靈活就業人員參保繳費方式，加強部門數據比對和動態維護，防止“漏保”“斷保”，避免重復參保，優化參保繳費服務，壓實鄉鎮街道參保征繳責任。采用線上與線下相結合方式，促進參保人員辦理參保業務程序高效便利，完善普通門診費用跨地區結算服務體系，創造門診慢性病和特殊疾病費用等跨省直接結算的實現條件。建設優化統一的醫療保障信息數據平臺，構建科學運維服務管理體系，實現平臺功能的全方位創新應用。加快醫保信息業務標準編碼落地應用，加強醫保數據安全管理和信息共享。

4 內蒙古采購支付方式改革

4.1 改革目的

降低不合理的價格虛高現象，例如同規格包裝的藥品存在明顯價格差異，減輕老百姓的藥費負擔。

4.2 改革方法

4.2.1 選擇試點藥品的方法。

首先，選取了三種具有典型意義的藥品進行試點，其中，藥品A為第一代頭孢類抗生素，經對集中采購平臺藥品數據進行分析發現采購量大，同規格藥品不同企業之間交易價格存在30多倍差異；藥品B和藥品C為基礎輸液，使用面廣，同規格藥品不同企業之間交易價格存在7倍差異。這三種藥品在自治區掛網的生產企業多，市場競爭充分，可替代性強，制定支付標準后能夠讓多數群眾分享到改革的紅利。二是組織這些藥品高價藥用量較大的部分醫療機構開展內部座談，討論使用高價藥的必要性；并組織這些醫療機構及其盟市醫保局負責人到自治區醫保局共同交流各醫療機構的論證結果。結論是：擬選藥品的低價藥完全可以代替高價藥，具備制定支付標準的條件。

4.2.2 制定支付標準的原則

以采購量為重要參數，取同規格藥品不同企業交易價格的加權中位價和平均價中的低價，作為該規格藥品的支付標準價格，并根據執行情況定期進行評估，進行動態調整。3種藥品8個規格的支付標準分別如下表：

序號 通用名和劑型 規格 支付標準（元）1 藥品A 0.5g/支 5.27 2 1.0g/支 8.96 3藥品B 100ml:0.9g/瓶 /袋 2.95 4 250ml:2.25g/瓶 /袋 3.08 5 500ml:4.5g/瓶 /袋 3.51 6藥品C 100ml:5g/瓶 /袋 2.95 7 250ml:12.5g/瓶 /袋 3.08 8 500ml:25g/瓶 /袋 3.51

4.2.3 執行支付標準的待遇

醫保局對不同企業同通用名、劑型、規格的藥品按照相同的支付標準向醫療機構結算。醫療機構使用價格低于支付標準的藥品，患者按采購價格支付給醫療機構，支付標準與采購價格之間的差價收益歸醫療機構；醫療機構使用價格高于支付標準的藥品，患者按醫保支付標準支付給醫療機構，超出支付標準的部分由醫療機構自付。

4.3 改革成效

2019年6月1日內蒙古自治區執行后，上述藥品價格逐步回歸合理，患者藥費負擔明顯減輕，改革成效顯著。

4.3.1 規范了醫療機構采購行為

同品種藥品中，交易單價較高的藥品采購量明顯下降，逐步形成采購合理價格藥品的意識，在保障質量和供應的基礎上，引導醫療機構和患者形成了合理的用藥習慣。例如藥品A，執行支付標準前交易單價最高的4個藥品，價格區間為24元/支-43元/支，年采購數量與執行支付標準前相比，平均降幅為96.60%。另外，該品種的交易單價環比下降明顯，以某公司生產的該藥品為例，執行支付標準后，藥品平均交易單價由17.27元/支降至9.35元/支，采購數量環比增長196.54%。

4.3.2 促進了藥品價格回歸合理

藥品交易單價呈下降趨勢，且降幅逐漸減小，交易價格趨于合理。支付標準試點藥品執行年度采購平均價與執行前年度采購平均價相比較，藥品B的采購平均價格2.69元/支，較執行前下降0.77元/支；藥品C的平均價格2.67元/支，較執行前下降0.67元/支；藥品A采購平均價格4.55元/支，較執行前下降24.88元/支；三種藥品均較執行前有所降低，其中藥品A價格降幅最為明顯。

4.3.3 有效節約了醫保資金

全區14個統籌地區均采購使用了試點藥品，年采購金額與支付標準執行前相比明顯下降，患者藥費負擔有所減輕，醫保基金支出大幅減少。申報結算年采購金額同比下降52.08%；申報年采購量同比下降22.23%；醫保基金年結算金額同比下降46.36%。醫療機構普遍享受到了差價收益。

4.4 持續改革計劃

下一步，一是加強采購數據監測，及時發現執行過程中存在的問題，通過盟市實地督導檢查，企業和醫療機構核實澄清，醫療保障局通報批評相結合的方式有效遏制不規范的行為和現象；二是跟進調研執行情況，梳理評估政策方面存在的不足，進一步完善相關制度，平穩有序推進藥品支付標準試點工作。三是加大政策宣傳力度，引導醫療機構規范用藥行為，改善用藥習慣，逐步擴大醫保支付標準藥品范圍，切實提高醫療保險基金使用效率，減輕群眾醫藥負擔。四是研究中位價和平均價的變化，適時進行動態調整。

5 結 語

在如何開展醫療保險藥品的試點工作中，以藥品的特殊性，價格現狀，通過全國醫藥支付方式的改動，結合醫藥的合理用藥，采購方式等進行的研究，提升基本醫療保險基金使用率。