1例突發血流動力學不穩定的老年鈣化性重度主動脈瓣狹窄治療體會

黃振輝 劉文高 彭曉鵬 袁昊堯 陳啟明 鄧港浩 曹衛東

[摘要] 鈣化性主動脈瓣狹窄（calcific aortic stenosis，CAS）當發展為重度時，主動脈瓣置換術是最為有效的干預手段。結合這種病例的具體特點，探討圍術期合并心力衰竭時正性肌力藥物的正確使用及合并感染時潛在血管麻痹癥綜合征的處理和優化容量管理等方面對麻醉誘導可能造成的影響進行經驗總結。本研究報道1例突發血流動力學不穩定的老年鈣化性重度主動脈瓣狹窄的治療，并分析心得體會。

[關鍵詞] 主動脈瓣狹窄;膿血癥;正性肌力藥物;心力衰竭;血管麻痹綜合征

[中圖分類號] R542.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0172-03

[Abstract] Aortic valve replacement is the most effective intervention when calcific aortic stenosis （CAS） is severe.Combined with the specific characteristics of this case， the possible influence of the correct use of positive inotropic drugs in perioperative patients with heart failure and the management of latent vascular paralysis syndrome and optimal volume management in patients with infection on anesthesia induction and its experience were summarized. This study reported the treatment of a case of elderly calcified severe aortic stenosis with sudden hemodynamic instability， and analyzed the experience.

[Key words] Aortic stenosis; Pyemia; Positive inotropic drug; Heart failure; Vascular paralysis syndrome

鈣化性主動脈瓣疾病（calcific aortic valvedisease，CAVD）是指多種因素共同參與的一種具有慢性、進展性特點的疾病，逐步出現主動脈瓣葉及瓣周的纖維化、增厚甚至嚴重鈣化、嵌入心肌等改變[1-4]。鈣化性主動脈瓣狹窄（calcific aortic stenosis，CAS）當發展為重度時，主動脈瓣置換術是最為有效的干預手段。結合這種病例的具體特點，探討圍術期合并心力衰竭時正性肌力藥物的正確使用及合并感染時潛在血管麻痹癥綜合征的處理和優化容量管理等方面對麻醉誘導可能造成的影響進行經驗總結。本研究報道1例突發血流動力學不穩定的老年鈣化性重度主動脈瓣狹窄的治療，并分析心得體會，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，73歲，主訴：因"反復畏寒、寒戰1 d"急診入院。于1 d前無誘因下出現畏寒、寒戰癥狀，伴全身骨關節、肌肉酸痛，伴胸部刺痛、腰痛，具體位置及性質難以描述，伴大汗淋漓，無發熱，休息約半小時后癥狀可少緩解，遂未就診。今早起床后再次出現畏寒、寒戰，伴全身疼痛不適，性質同前但加重，且伴頭暈、四肢乏力，自覺劍突下疼痛明顯，伴尿頻及尿急，無尿痛，遂到當地醫院就診，測血壓70/46 mmHg，予補液處理后癥狀可稍緩解。今為進一步診治來廣東省東莞市人民醫院急診科，測血壓88/52 mmHg，降鈣素原（PCT） 41.59 ng/ml;N端前腦鈉肽（NT-proBNP）569 pg/ml;C-反應蛋白（Rt-CRP）170.47 mg/L;血肌酐（CR）147.0 μmol/L;磷酸肌酸激酶（CK）579.5 U/L;尿液分析儀檢查：細菌864.90μl。胸片提示：待排右中肺野滲出，雙肺下葉少量炎癥;腹部CT提示：雙腎小結石;右側髂總動脈動脈瘤。考慮病情危重，以“感染性休克”收急診監護室住院治療。既往史：既往有“主動脈瓣重度狹窄”病史，具體治療不詳。1周前因“黑便”在東莞市中醫院住院治療，考慮“胃潰瘍并出血;結腸多發息肉”。專科情況：血壓86/50 mmHg，心率105次/min，呼吸25次/min，體重70 kg;雙肺呼吸音略粗，主動脈瓣聽診區可聞及3～4/6級收縮期噴射樣雜音，無心包摩擦音，肝脾肋下未觸及腫大，雙側腎區、輸尿管無叩擊痛、壓痛，murphy′s征陰性，雙下肢無水腫，皮膚冰涼。入院考慮診斷：①感染性休克;②膿毒癥;③心臟瓣膜病主動脈瓣重度狹窄心功能Ⅲ級;④右側髂總動脈動脈瘤;⑤肺部感染;⑥雙腎小結石。治療過程：患者入院當天夜間仍有畏寒、寒戰發作，后出現發熱，測體溫最高達38.8℃，伴氣促發作、大汗淋漓，后測血壓下降至78/51 mmHg，經退熱、平喘、升壓治療后癥狀可緩解，血壓升至111/79 mmHg（去甲腎上腺素持續泵注下，50 ml靜脈注射泵含4～8 mg去甲）。復查高敏肌鈣蛋白I（hsTnI）415.2 pg/ml，肌紅蛋白（Myo）109.5 ng/ml;降PCT：31.95 ng/ml;肌酐（CR）115.8 μmol/L。RT-CRP 140.94 mg/L，白細胞總數11.68×109/L，中性粒細胞百分率92.1%，血紅蛋白94 g/L;NT-proBNP：418 pg/ml;天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）230.2 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）420.1 U/L，磷酸肌酸激酶（CK）1453.9 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶（CKMB）52.7 U/L;血漿乳酸正常，血磷0.68 mmol/L。超聲心動圖提示：左心室射血分數62%，多普勒顯像：主動脈瓣收縮期瓣口血流增快，峰速約4.6 m/s，最大跨瓣壓差86 mmHg，平均跨瓣壓差55 mmHg;二尖瓣反流面積約6.9 cm2;三尖瓣反流面積約7.9 cm2，反流壓差約27 mmHg，估測肺動脈收縮壓約42 mmHg。考慮鈣化性主動脈瓣狹窄（重度）;二尖瓣中度關閉不全;三尖瓣中度關閉不全;肺動脈高壓（中度）。并請外周血管介入科及心臟瓣膜外科會診，綜合意見分析如下：患者老年男性，基礎患有鈣化性主動脈瓣重度狹窄，因寒戰、血壓低入院，復查C-反應蛋白及降鈣素原仍明顯升高，目前考慮膿毒血癥;膿毒性休克基本明確，繼續給予維生素C抑制炎癥及美羅培南經驗性抗感染治療，注意維持血壓及充分補液，避免多器官功能衰竭，待病情穩定后可先行考慮換瓣治療。

患者經急診監護室相關治療后，病情相對穩定，各項感染指標及NT-proBNP、肝腎功能等指標均有好轉;于住院后第7天轉至心臟瓣膜外科擇期手術治療，轉入后主管醫生考慮患者存在心臟瓣膜病，且血壓（95/58 mmHg）仍偏低持續泵入去甲腎上腺素狀態下（50 ml靜脈注射泵含4 mg去甲，1 ml每小時維持），伴有胸悶及氣促等不適，考慮潛在心功能不全，給予停用去甲改為多巴胺及腎上腺素強心及加強利尿等對癥處理，擇期手術治療。住院5天期間：血壓仍然不理想，但患者胸悶及氣促癥狀略有緩解，嚴格控制液體入量下尿量情況為：1000、1500、1200、2500、3200 ml。經討論認為患者具備手術指征：患者主動脈瓣病變程度嚴重，內科保守治療效果欠佳，癥狀易反復;給予優先處理瓣膜病變，后續進一步診治右髂總動脈動脈瘤。患者擬行手術方式為主動脈瓣置換（AVR）+二尖瓣成形術（MVP）、三尖瓣成形術（TVP），麻醉誘導（丙泊酚、力月西及苯磺順阿曲庫銨）過程突發血壓驟降，心跳呼吸驟停，經搶救無法死亡。

2 討論

CAVD是指多種因素共同參與的一種具有慢性、進展性特點的疾病，逐步出現主動脈瓣葉及瓣周的纖維化、增厚甚至嚴重鈣化、嵌入心肌等改變。據美國心臟學會（AHA）統計， CAVD的患病率已僅次于冠心病及高血壓病;此類疾病的患病率表現為隨年齡增長呈增長趨勢;65～85歲等高齡群體，患病率大為20%～30%，甚至可達48%～57%[5]。Coffey等[6]研究表明CAVD患者按每年增加1.8%～1.9%的比例進展為CAS，其致病機制涉及面相當廣，如內皮損傷應答、脂質沉淀形成及慢性炎性細胞因子及細胞的浸潤侵襲等多因素參與，表現為細胞外基質重構、瓣膜細胞骨化等主動變化過程[7]，此類瓣膜鈣化的始發點為促炎性細胞因子的釋放[8]，分析病變的瓣膜標本提示主動脈瓣狹窄的病變過程有炎癥介質的參與，如白細胞介素-1β，轉化生長因子β1及腫瘤壞死因子-α等表達增加[9-10]。

在臨床中進行PCT 和CRP 水平檢測確診有無膿毒癥，是一種較為常見的方法[11]。本研究中，患者的外周血WBC、hs-CRP、PCT等炎癥介質明顯升高，hs-CRP明顯增高是老年性CAS發生膿毒血癥的獨立危險因素，參與瓣膜進展發生纖維化鈣化的過程。PCT 是一種表達炎癥反應的特殊蛋白質，其升高或者減低代表機體膿毒血癥炎癥反應增強或者降低[12-13]。因此PCT 和CRP 可作為膿毒血癥病情判斷與預后觀察療效的可靠指標[14-15]。

病例資料中顯示入院早期NT-proBNP明顯升高，提示患者發生血流動力學不穩定改變有心力衰竭的因素參與，主動脈瓣收縮期瓣口血流增快，峰速約4.6 m/s，最大跨瓣壓差86 mmHg，平均跨瓣壓差55 mmHg，主動脈瓣口嚴重狹窄導致左心室排血后負荷增加，導致血壓嚴重偏低;最終導致影響冠狀動脈舒張期供血，繼發頑固性充血性心力衰竭，此時容易合并嚴重感染，表現為全身炎癥反應（膿毒血癥伴休克）。Malley等[16]研究發現：無癥狀CAS伴NT-proBNP 水平升高，年輕患者耐受能力較好于老年患者，其主動脈瓣病變進展程度沒有老年患者那么快;所以NT-pro BNP水平也可被用來預測老年性CAS患者的遠期生存率[17]。血管麻痹綜合征（VS）患者主要表現為難以應用常規正性肌力藥糾正的頑固性低血壓，呈現低外周血管阻力，心排出量增高的特點，但目前臨床對血管麻痹綜合征的具體病因尚不完全明確，相關研究仍有待進一步充實[17]。VS的相關危險因素包括高齡，外周血管病變，合并嚴重感染等，多項研究已證實α受體激動劑是最常用的血管收縮藥物，也是最為常規的VS預防及早期治療方案，即靜脈泵人去甲腎上腺素，因為全身炎癥反應綜合征和短暫的血管功能失調導致血管麻痹癥的存在，并使其對B受體血管加壓藥物失活[18-19]。

患者既往病史及住院心臟彩超提示主動脈瓣重度狹窄心臟瓣膜病基礎，高齡及潛在炎癥反應參與鈣化性主動脈瓣疾病的進展，入院即被診斷為膿毒血癥及感染性休克，經補液、泰能經驗性抗感染及維生素C抑制炎癥、補液、去甲腎上腺素升血壓等對癥處理反應后病情逐步好轉，說明抗感及抑制炎癥反應可為合并嚴重感染的CAS患者帶來有效治療，術前已評估患者心功能Ⅲ級，且NT-pro BNP較高提示嚴重心衰竭，常常無法進行外科換瓣手術，需積極改善心功能，才能降低患者死亡率及相關并發癥，如感染、低心排血量綜合征、急性腎損傷、血管麻痹癥等的發生率，改善預后。正性肌力藥物是目前治療嚴重心力衰竭的一線基本藥物，但其副作用也應充分考慮，如靜脈泵入多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農等大劑量藥物時極易心肌嚴重耗氧、甚至引發惡性心律失常或心肌嚴重缺血改變，幾乎不適合主動脈瓣狹窄患者的應用。趙振燕等[20-21]通過20例患者超聲心動圖證實重度主動脈瓣狹窄的患者且合并心力衰竭，心力衰竭經常規強心方案治療效果不理想，考慮給予左西孟旦注射液強心，研究結果表明患者的心功能得以改善，呼吸困難癥狀緩解，NT-proBNP水平明顯下降。

本病例轉入心臟瓣膜外科后患者仍存在頑固性低血壓，心臟專科治療結合胸悶及呼吸氣促等不適臨床表現考慮存在潛在心衰，因為NT-proBNP仍偏高，且繼續長時間去甲腎上腺素靜脈泵入，導致收縮外周血管，進一步損傷腎功能，所以改為多巴胺及腎上腺素等傳統正性肌力藥強心，呋塞米利尿及嚴格控制液體入量;患者食欲偏差，長期消耗，低蛋白血癥及輕度貧血，血壓維持仍然不理想，驗證主動脈瓣重度狹窄患者收縮功能正常（EF 62%），主要存在舒張功能不全，所以對于B受體類多巴胺及腎上腺素升壓效果不明顯，且術前晚排出尿量3200 ml，術前容量欠的相對較多，處于低血容量狀態。麻醉誘導過程使用丙泊酚及力月西、肌松藥等都具有擴張血管，進一步導致血壓降低的嚴重副作用，患者合并感染因素，所以血管麻痹綜合征存在可能性大，無采取靜脈泵入維持血壓如去甲腎上腺素或者左西孟旦強心的前提下突發血流動力學不穩定，最終呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。

綜上所述，對于合并膿毒血癥的老年鈣化性主動脈瓣重度狹窄的危重患者，圍術期針對此類患者病變的特點，舒張功能不全務必保證充足容量前負荷，正確認識及處理合并嚴重感染老年患者的血管麻醉痹癥問題，正確應用改善心功能強心藥物及麻醉誘導時考慮維持血流動力學穩定的重要性，做好充分的評估及采取積極的預防策略。

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（收稿日期：2021-07-28）