超聲引導下單腔中心靜脈導管置入術式在腎囊腫硬化治療中的臨床應用價值

伏鋼，馮軍，高遠，王新潤

南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院超聲科，江蘇無錫 214000

腎囊腫是一種良性病變， 也是腎臟疾病中最常見的一種疾病，多源于腎細胞的退行性改變[1-2]。腎囊腫一般生長緩慢，當其直徑<4 cm 時，患者往往無任何臨床癥狀，此時一般無需特殊處理，臨床多建議定期復查即可。 但對于直徑>5 cm 的腎囊腫，則容易出現腰痛癥狀，活動或勞累時癥狀加重，并且患者腰痛癥狀的嚴重程度隨著腎囊腫大小的增加而變化。 當受到意外的外力擠壓或繼發感染后， 還可出現囊腫破裂出血， 進而引起高血壓和腎功能損害等嚴重并發癥。 傳統的治療方法不但創傷大、操作復雜，而且術中出血多、術后恢復也較慢，不易為患者接受，所以在臨床應用中受到一定的限制[3]。 近年來，由于超聲引導下的經皮穿刺腎囊腫硬化治療具有安全、操作簡便、創傷小、術中及術后并發癥少等優點，逐漸成為單純性腎囊腫患者的首選治療方式。因此，選取該院 2019 年 1 月—2020 年 8 月收治的 36 例患者為研究對象，旨在探討超聲引導下聯合DSA 的腎囊腫穿刺硬化治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的72 例腎囊腫硬化患者為研究對象，按照治療方式的不同，分為對照組和觀察組，每組36 例。 觀察組在超聲引導下聯合DSA 行單腔中心靜脈導管置入術治療， 對照組單純在超聲引導下行單腔中心靜脈導管置入術治療。 其中觀察組男21 例，女 15 例；平均年齡（56.23±5.2）歲；32 例單側治療，4 例雙側治療；囊腫直徑 5~10 cm，平均（8.5±1.2）cm。 對照組男 22 例，女 14 例；平均年齡（58.56±7.2）歲；33 例單側治療，3 例雙側治療；囊腫直徑 5~10 cm，平均（8.5±1.5）cm。 患者及家屬均知情并簽署知情同意書，該研究通過醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

對照組患者給予超聲引導下行單腔中心靜脈導管置入術治療。具體操作：患者依據囊腫位置取健側側臥位或俯臥位，常規消毒鋪巾，使用一次性無菌腔鏡套包裹超聲探頭。超聲觀察進針線路，進針線路應避開肋骨、腸管、大血管、腎實質等重要臟器，在安全的前提下選用最短穿刺路線。單腔深靜脈導管在距離頂端主孔約1~3 cm 處開2 個側孔，側孔直徑約1 mm，兩個側孔在導管的側面位置投影成90°角。 拉伸確認導管牢固，不易斷裂。超聲引導下用2%利多卡因5 mL 皮下及針道局部麻醉后，囑患者屏住呼吸的同時， 用中心靜脈導管包內自帶穿刺針沿預設路線逐層穿入囊內。 確認穿刺針進入囊腔后， 退出穿刺針芯，沿穿刺針穿入導管包自帶“J”形導絲，超聲確認導絲進入囊腔后， 退出穿刺針后沿導絲穿入預先開孔的單腔中心靜脈導管， 導管邊旋轉邊逐層深入組織。 實時超聲確認導管進入囊腔后，退出導絲，導管尾端連接三通開關，通道建立完成。之后將囊液吸盡并注入無水酒精反復沖洗， 直至抽出的無水酒精變清澈為止，最后將導管固定，保留 5 mL 無水酒精，包扎傷口。

觀察組患者給予超聲引導下聯合DSA 行單腔中心靜脈導管置入術治療。具體操作：局部麻醉后，超聲引導下聯合DSA 取較佳穿刺點進行穿刺，用50 mL 注射器連接三通，全部抽出囊液并計量，用無菌生理鹽水以1:50 比例稀釋聲諾維造影劑一支并注入囊腔，觀察造影劑彌散情況，確認囊腔與集合系統不相通后。抽出造影劑溶液，注入抽出囊液量約1/3~1/4 的聚桂醇溶液，待10~15 min 后全部抽出。 隨后緩慢拔出導管， 按壓穿刺點3~5 min 后局部敷貼覆蓋。 術后絕對臥床6 h 并進行心電監護，密切關注患者不適主訴及生命體征。

1.3 觀察指標

比較兩組治療效果及不良反應發生情況。

臨床治療效果的判定[4]：痊愈：超聲結果顯示完全看不見囊腫；顯效：超聲結果顯示囊腫大小顯著縮小，且縮小體積在原來體積的一半以上；有效：超聲結果顯示囊腫大小有相應縮小， 但縮小體積未達到原來體積的一半；無效：超聲結果顯示囊腫大小未見任何縮小。總有效率=（痊愈例數+ 顯效例數+ 有效例數）/ 總例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據， 計數資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床有效率比較

觀察組臨床總有效率明顯優于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床有效率比較

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組不良反應發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者不良反應發生情況比較

3 討論

腎囊腫常起源于腎小管， 是單側或雙側腎臟內出現的大小不等的與外界不相通的囊性腫塊，基本都為良性，好發于中老年人。傳統對腎囊腫的分類一般分為單純性腎囊腫、 成人型多囊腎以及獲得性腎囊腫[5]。 其中，成人型多囊腎還是一種染色體顯性遺傳性疾病。當腎囊腫出現囊壁局限性增厚、囊內多發分隔、囊壁鈣化、囊內出血、感染等癥狀時則稱為復雜性腎囊腫, 復雜性腎囊腫的惡性病變率大大增加[6-8]。不同患者的腎囊腫往往大小不一， 一般直徑從0.5~10 cm 不等，對于直徑<4 cm 且無集合系統壓迫的單純性腎囊腫患者， 一般無自覺癥狀， 也不需臨床干預。 但當腎囊腫直徑發展>5 cm 時往往可引起不同程度的臨床癥狀，常表現為腹背部脹痛、腰部酸痛，對患者心理以及正常生活造成干擾。

隨著影像學的進步， 超聲引導以及CT 引導下的經皮穿刺腎囊腫硬化治療逐漸興起。 傳統的超聲引導下經皮穿刺腎囊腫硬化治療多采用18~20 G 的PTC 針穿刺，針長15 cm 或20 cm，超聲引導下穿刺針針尖進入囊腔后，一般使針尖位于囊腫的中后1/3處，拔出針芯，尾部接延長管，沿穿刺針及延長管完成抽液、沖洗及注入硬化劑硬化等操作[9-10]。 而超聲以其可實時動態引導、 觀察成為腎囊腫穿刺硬化治療的首選影像學引導工具。 隨著介入超聲的不斷發展， 超聲引導下的經皮穿刺腎囊腫硬化治療已經逐漸成為腎囊腫患者的首選治療方式， 充分發揮了超聲作為唯一的可動態觀察的影像學技術的優勢[11-14]。其中，行單腔中心靜脈導管置入術式的優點如下：①對于內部沒有分隔的囊腫， 囊腔內的囊液可以完全抽盡，不用擔心稀釋硬化劑，即使抽盡后超聲無法觀察到導管是否位于囊腔內， 仍可以通過注入生理鹽水的方法使囊腔充盈，進一步確認導管位置。抽盡囊液的囊腫， 不需要通過反復置換提高囊內硬化劑的濃度。 ②導管置入囊腔內的長度較長， 可以適當盤曲，筆者的經驗是參照穿刺時的深度，可以按照兩倍的長度置入導管。這樣即使患者劇烈咳嗽，導管也不會脫出囊腔導致手術失敗[15]。 ③單腔深靜脈導管為軟管，所以不會刺傷囊壁引起出血，更不會刺傷臨近大血管，治療過程更安全。 ④囊腫內囊液抽盡后，即使有胃腸道氣體干擾， 在通過注入生理鹽水的方法使囊腔充盈再次確認位置后， 仍然可以按原計劃繼續治療。 但單純的超聲引導穿刺仍缺乏有效的精準度，采用數字減影血管造影（DSA）和超聲聯合引導技術可以不受氣體因素的干擾，對導絲、導管的走形判斷更為準確。 因此可以有效提高穿刺精準度和手術安全性，改善腎囊腫治療效果。 由該文結果可知，觀察組治療總有效率為94.44%， 明顯優于對照組（P＜0.05）。 觀察組不良反應發生率低于對照組 （P＜0.05）。這與田云飛等[15]學者在相關研究中得出，超聲引導下行單腔中心靜脈導管置入術聯合DSA 治療后，臨床有效率為97.73%、不良反應發生率為6.82%，明顯優于單一治療，與該文所得結果相近。

在治療的過程中，該研究發現，在置入單腔深靜脈導管的過程中，囊腫周邊會有部分囊液外滲，在囊壁的進針點周邊形成新月樣的積液。 這是由于囊腫內置入導絲后，穿刺針退出，部分囊液會沿著囊壁穿刺點外滲[16]。 而在沿著導絲置入導管的過程中，當導管頭端接觸囊壁時，會對囊腫造成一種推壓，加速囊液的外滲。對于張力高的囊腫，外滲的囊液就更多一些。 單純性腎囊腫的囊液成分與血清類似，無菌，無細胞成分。所以外滲的囊液不會對身體造成傷害，第2 天觀察，外滲的囊液也會全部吸收。 但外滲的囊液會影響囊液抽出總量的計算， 從而對準確計算硬化劑的使用量產生影響。在后期術式的改進中，穿刺針穿入囊腫后，先通過穿刺針抽出一部分囊液減壓，再置入單腔深靜脈導管，這樣囊液的外滲會大大減少。

綜上所述，超聲引導下聯合DSA 行單腔中心靜脈導管置入術治療腎囊腫硬化， 可以提高臨床治療效果，降低不良反應發生率，值得臨床推廣。