對比椎管內麻醉與全麻在老年患者下肢手術中的應用分析

鄭小東

鎮江市丹徒區人民醫院麻醉科，江蘇鎮江 212000

全身麻醉是老年患者下肢手術中常用的麻醉方式，通過全麻藥抑制中樞神經系統、放松全身肌肉[1-2]。患者在術中痛覺、意識完全消失，完全能滿足手術要求，但該麻醉方式所需麻醉藥物種類繁多，麻醉藥的不良反應也相應增多， 手術的麻醉深度更容易導致術后蘇醒延遲，同時術后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率增加，應用受限[3-4]。椎管內麻醉是局部麻醉的一種，局麻藥直接作用于神經根，形成區域阻滯麻醉，對中樞神經系統、呼吸循環系統影響小，利于患者術后恢復。 但椎管內麻醉方式在部分老年患者下肢手術中存在椎管內麻醉適應證問題， 其安全性和適用性尚需斟酌[5-6]。 基于此背景，該研究于2018年 1 月—2020 年12 月納入 80 例老年患者下肢手術患者，對全身麻醉和椎管內麻醉的應用進行，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究中納入80 例老年下肢手術患者為研究對象，按照奇偶數法分組處理。對照組患者40 例，男23 例，女 17 例；年齡 65~85 歲，平均（75.18±2.44）歲；體質量 48~85 kg，平均（67.54±5.18）kg；ASA 分級：Ⅱ級 24 例，Ⅲ級 16 例。 觀察組患者 40 例，男 25例，女 15 例；年齡 66~84 歲，平均（75.32±2.12）歲；體質量 50~84 kg，平均（67.21±5.56）kg；ASA 分級：Ⅱ級26 例，Ⅲ級14 例。納入標準：①下肢手術患者；②年齡65~85 歲；③對所用麻醉方式可耐受；④對所用麻醉藥物不過敏。排除標準：①重要臟器存在嚴重疾病者；②凝血功能障礙者；③術中接受其他麻醉方式者。研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。 兩組一般資料差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用全身麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖注射液（國藥準字 H20031037；規格：2 mL∶10 mg）0.05~0.1 mg/kg、 枸櫞酸舒芬太尼注射液 （國藥準字H20054171；規格：1 mL:50 μg）0.5 μg/kg、注射用維庫溴銨（國藥準字 H20066941；規格：4 mg）0.08~0.1 mg/kg 和丙泊酚注射液 (國藥準字H19990282；規格：20 mL∶200 mg）2.0~2.5 mg/kg；術中麻醉深度維持用注射用枸櫞酸舒芬太尼 0.25 μg/（kg·次）， 間斷靜脈注射；丙泊酚注射液 2~4 mg/（kg·h）持續靜脈泵注。

觀察組患者選用椎管內麻醉，患者于手術床上取患側臥位，以L2~3 或L3~4 間隙為穿刺點，予以鹽酸利多卡因注射液(國藥準字H37022962；規格：5 mL∶0.1 g）5 mL 行局部浸潤麻醉，將硬膜外穿刺針穿刺至硬膜外腔，腰麻穿刺針刺入蛛網膜下腔，拔出腰麻針針芯，見腦脊液后，予以濃度為0.75%的鹽酸布比卡因注射液（國藥準字H20056442；規格：5 mL∶37.5 mg）2 mL+葡萄糖注射液 （國藥準字H34023597；規格：100 mL∶10 g）1 mL， 緩慢推注至蛛網膜下腔；硬膜外導管留置3~4 cm，硬膜外導管給藥方案以1%利多卡因+鹽酸左布比卡因 （國藥準字H20070023；規格：5 mL∶37.5 mg）混合液以 3 mL、6 mL、6 mL 間斷注入；協助患者調整為平臥位，對麻醉平面進行測量，麻醉平面穩定后，予以鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字 H20183220；規格：2 mL∶200 μg）0.8 μg/kg 靜脈泵注 10 min 后,以 0.2~0.7 μg/（kg·h）持續靜脈泵注，術中予以面罩吸氧。

1.3 觀察指標

對比兩組麻醉指標：麻醉起效時間、睜眼時間和術后語言陳述時間、術后麻醉消退時間；比較兩組手術指標：手術室時間、留觀時間、心率、平均動脈壓和住院時間；參照簡易智力狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]判定術前、術后 3 h、術后6 h、術后12 h 和術后24 h 的認知功能，得分0~30分，27~30 分為認知功能正常，21~26 分、10~20 分和0~9 分別為輕度、中度和重度認知功能障礙，得分越高提示精神狀態越好。比較兩組患者不良反應，包括惡心嘔吐、躁動和呼吸抑制。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進行t 檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉指標對比

觀察組麻醉起效時間、 睜眼時間和術后語言陳述時間分別為 （7.54±1.42）min、（8.21±1.96）min 和（12.35±5.24）min，明顯短于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者麻醉指標對比[（），min]

表1 兩組患者麻醉指標對比[（），min]

組別 麻醉起效時間術后麻醉消退時間 睜眼時間 術后語言陳述時間對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值10.18±2.24 7.54±1.42 6.296＜0.001 22.52±12.45 67.56±15.48 14.339＜0.001 20.54±3.48 8.21±1.96 19.525＜0.001 34.18±6.32 12.35±5.24 16.817＜0.001

2.2 兩組患者手術指標對比

觀察組手術室時間、 留觀時間和住院時間均短于對照組，心率和平均動脈壓均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術指標對比（）

表2 兩組患者手術指標對比（）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值手術室時間（min）102.14±13.12 90.18±10.24 4.545＜0.001留觀時間（min） 心率（次/min）28.72±4.12 13.45±3.21 18.491＜0.001 90.18±6.21 78.32±6.54 8.317＜0.001平均動脈壓(mmHg） 住院時間（d）106.18±6.32 92.36±5.42 10.498＜0.001 14.72±2.16 10.24±1.18 11.512＜0.001

2.3 兩組患者手術前后不同階段認知功能對比

觀察組術后 3、6、12、24 h 的認知功能評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者手術前后不同階段認知功能對比[（），分]

表3 兩組患者手術前后不同階段認知功能對比[（），分]

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值術前 術后3 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 28.12±1.32 28.16±1.24 0.140 0.889 22.21±1.24 25.36±1.18 11.639＜0.001 23.27±1.45 26.45±1.52 9.574＜0.001 24.16±1.12 27.32±1.28 11.751＜0.001 24.78±1.32 27.16±1.16 8.566＜0.001

2.4 兩組患者不良反應對比

觀察組出現不良反應的概率與對照組比較更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者不良反應對比

3 討論

全身麻醉通過靜脈給藥的途徑進行麻醉， 患者的麻醉順從性相比椎管內麻醉要好， 有利于麻醉醫師操作[8]。患者在術中較少出現生理和心理應激反應，但全身麻醉對患者心肺功能的要求更高， 手術麻醉后呼吸系統并發癥明顯較椎管內麻醉術后呼吸系統并發癥多[9-10]；全麻術后麻醉消退快，術后疼痛劇烈，血壓、 心跳波動大， 術后不良事件發生風險明顯增加，另外惡心、嘔吐、嗆咳、呼吸抑制等均影響患者術后康復[11-12]。 文中對比兩組不良反應，結果顯示觀察組出現不良反應的概率為5.00%， 明顯低于對照組的 25.00%（P＜0.05），提示椎管內麻醉的實施，可有效保障老年患者下肢手術安全， 降低不良反應的發生率。 椎管內麻醉是將局麻藥輸注至患者硬膜外腔和蛛網膜下腔，使軀體節段性痛覺、感覺消失，在此過程中，腦脊液可對麻醉藥物起到稀釋和擴散作用；蛛網膜下腔阻滯中， 藥物直接在脊髓表面或脊神經根上發揮作用。 硬膜外麻醉阻滯作用是按照交感神經-感覺神經-運動神經的順序完成的。 與全身麻醉比較，操作簡便，可迅速起效，阻斷交感神經、感覺神經、 運動神經的效果確切， 術中可隨時觀察麻醉平面，并對麻醉藥物用量予以適時調整，既可確保椎管內麻醉效果，也可減少藥物不良反應[13]。

文中對比兩組麻醉指標和手術指標， 結果顯示觀察組麻醉起效時間、 睜眼時間和術后語言陳述時間更短，手術時間為（90.18±10.24）min，留觀時間為（13.45±3.21）min，心率為（78.32±0.54）次/min，平均動脈壓為（92.36±5.42）mmHg，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），可見觀察組麻醉起效快，術中術后血流動力學相對波動小，而且麻醉中循環呼吸管理相對簡單有效。 術后恢復快，原因在于椎管內麻醉起效平緩，對患者生理干擾小，術后開展多模式鎮痛更加方便易行；此外，麻醉過程中，患者可保持意識清醒，對呼吸系統、循環系統影響小，術中術后并發癥少，更有利于患者快速康復。

麻醉藥物均可導致老年大腦神經元細胞功能紊亂，甚至促使大腦神經元細胞的凋亡，導致全麻術后急性大腦功能紊亂，嚴重者會出現認知功能障礙[14]。即使患者在手術完成后，能及時蘇醒，也可能出現認知功能障礙。文中對比兩組認知功能，結果顯示觀察組術后 3 h 的 MMSE 評分為 （25.36±1.18） 分，6 h 為（26.45±1.52）分，12 h 和 24 h 為（27.32±1.28）分和（27.16±1.16），高于對照組各階段評分（P＜0.05），椎管內麻醉實施過程中，患者意識較為清醒，自主呼吸不受影響，對術后認知功能無明顯影響。學者吳智強[15]在全身麻醉和椎管內麻醉在高齡股骨粗隆間骨折患者中的作用的研究結果中發現，經椎骨內麻醉者，術后 4 h 和術后 24 h 的 MMSE 評分分別為 （24.57±1.14）分和（28.56±1.35）分，均高于接受全身麻醉者，可見椎管內麻醉對患者術后認知功能恢復有利[15]。

綜上所述，予以老年下肢手術患者椎管內麻醉，可對麻醉指標和手術指標起到明顯改善作用，對認知功能無明顯影響，不良反應少，存在廣泛應用價值。