小劑量嗎替麥考酚酯聯合纈沙坦治療IgA 腎病的臨床療效分析

張樂文，楊斌，李炳德

平南縣人民醫院腎內科，廣西貴港 537300

IgA 腎病是當前全球最為常見的原發性腎小球腎炎，研究顯示，在我國IgA 腎病占原發性腎小球腎炎的45.26%～58.20%， 且IgA 腎病5 年腎臟存活率為85.10%[1]。 目前臨床上尚缺乏統一標準的IgA 腎病治療方案，而血壓、尿蛋白、腎功能等是預示該病腎功能進行性喪失和預后不良的指標，其中蛋白尿程度不斷加重或大量蛋白尿持續對預后的影響最大[2]。因此， 對伴有顯著蛋白尿的IgA 腎病患者進行早期積極控制治療，對穩定腎功能進展有重要意義。既往臨床上多采用環磷酰胺、環孢素A 等藥物進行治療，其在短期內雖取得顯著療效，但不良反應大、患者不耐受，風險性高[3-4]。嗎替麥考酚酯是目前臨床常用的免疫抑制劑，其能減輕腎小球免疫炎癥反應，緩解患者病情，且不良反應低，較為適合患者長期使用[5]。纈沙坦也血管緊張素受體拮抗劑，可有效減少尿蛋白[6]。目前關于嗎替麥考酚酯聯合纈沙坦及小劑量糖皮質激素治療IgA 腎病的研究較少。 故該研究選取2016年 1 月—2021 年 6 月 72 例 IgA 腎病患者， 分別給予不同的治療方案， 探討嗎替麥考酚酯聯合纈沙坦及小劑量糖皮質激素治療該病的臨床療效。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院經腎穿刺活檢并結合臨床確診為原發性IgA 腎病的患者72 例作為研究對象。 納入標準：①均經腎活檢診斷為原發性IgA 腎??；②Lee 氏分級≤Ⅳ級；③尿蛋白≥1 g/d；④年齡≥18 歲；⑤臨床資料完整。 排除標準：①伴有紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、 乙肝病毒相關性腎炎及其他繼發性狼瘡性腎炎者；②存在肝、腎疾病及惡性腫瘤者；③近期使用過其他血管緊張素受體拮抗劑、 激素及免疫抑制劑者；④對該研究所用藥物過敏者；⑤伴有精神性疾病及妊娠者。該研究已經該院倫理委員會審批通過，患者/家屬均已簽署知情同意書。

根據治療方案的不同分為研究組和對照組，各36 例，其中對照組男 25 例，女 11 例；年齡 18～76歲，平均（53.72±9.70）歲；病程 8～43 個月，平均（22.41±6.83）個月。 觀察組男 24 例，女 12 例；年齡 19～80歲， 平均 （54.01±9.59） 歲； 病程 7～44 個月， 平均（22.70±6.91）個月。 兩組患者基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行高血壓、利尿、抗凝及降低尿蛋白等常規對癥干預。

對照組采用甲潑尼龍片聯合纈沙坦治療?？诜娔崴善▏帨首?H44020682，規格：5 mg×100 片）5 mg/（kg·d），連續口服 2 個月后調整為 0.25 mg/（kg·d）維持 2 個月，繼而減量至 0.125 mg/（kg·d）維持治療2個月；纈沙坦分散片（國藥準字 H20090319，規格：80 mg×30 片），口服，1 次/d，維持 12 個月。

研究組在對照組的基礎上聯合嗎替麥考酚酯片（國藥準字 H20080002，規格：0.25 g×40 片）1.5 g/d，分2 次服用，連續治療3 個月后劑量減為0.5 g/d，連續治療6 個月后劑量減為0.25 g/d 后維持治療，12個月為1 個療程。

1.3 觀察指標

①觀察并記錄兩組患者治療前后24 h 尿蛋白定量、 血清白蛋白 （ALB）、 血肌酐 （Scr）、 尿素氮（UN）、總膽固醇（TC）水平，并記錄兩組的不良反應。②療效判定標準[7]：連續3 次測定尿蛋白陰性、尿蛋白定量≤0.2 g/24 h，血清ALB 正常、腎功能正常，臨床癥狀或體征表現完全消失即表示為完全緩解；連續3 次測定尿蛋白<1 g/24 h，血清ALB 升高或接近正常、腎功能接近正常，臨床癥狀或體征表現明顯改善即表示為顯著緩解；連續3 次測定尿蛋白≤3 g/24 h，血清ALB、腎功能有所改善，臨床癥狀或體征表現好轉即表示為部分緩解； 多次測定尿蛋白及血白蛋白基本無改變，臨床癥狀或體征表現未消除、腎功能無好轉，甚至加重即表示為無效?？傆行?（完全緩解例數+顯著緩解例數+部分緩解例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 24.0 統計學軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后臨床指標比較

治療前， 研究組的尿蛋白、ALB、Scr、UN、TC 與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組與對照組的尿蛋白、ALB、Scr、UN、TC 均有所改善， 且研究組較對照組顯著， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療前后臨床指標比較（）

表1 兩組患者治療前后臨床指標比較（）

注：*表示與同組治療前對比，P＜0.05

組別研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值尿蛋白（g/24 h）治療前 治療后ALB（g/L）治療前 治療后Scr（μmol /L）治療前 治療后UN（mmol/L）治療前 治療后TC（mmol/L）治療前 治療后6.57±2.03 6.55±2.10 0.041 0.967(2.43±0.76)*(4.88±1.12)*10.860＜0.001 21.05±6.34 21.10±6.50 0.033 0.974(36.44±6.47)*(31.84±6.88)*2.922＜0.001 231.13±52.46 228.97±51.37 0.177 0.860(130.46±41.50)*(149.40±36.88)*2.047 0.044 8.43±2.02 8.36±2.07 0.145 0.885(4.65±1.10)*(6.27±1.46)*5.317＜0.001 10.07±2.87 9.93±2.93 0.205 0.838(5.45±1.66)*(6.89±2.10)*3.228＜0.001

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組的總有效率為97.22%，明顯高于對照組77.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應比較

研究組出現不良反應8 例， 其中上呼吸道感染3 例，胃腸道反應3 例，白細胞減少2 例；對照組不良反應19 例，上呼吸道感染6 例，胃腸道反應7 例，白細胞減少3 例，肝功能損傷3 例。研究組的不良反應發生率較對照組低，差異有統計學意義（χ2=7.170，P=0.007）。

3 討論

IgA 腎病為臨床常見腎小球疾病， 同時也是導致終末期腎病發生的重要原因， 但該病的發病機制目前仍未得到明確，大多認為其與炎癥、免疫、環境及遺傳有關。研究發現，在IgA 腎病的發生發展過程中，免疫反應作為始動因素，其通過介導炎癥反應的發生而致病， 同時部分炎性因子又可通過促進系膜細胞異常分泌多種細胞因子、炎癥介質及生長因子，加重炎性反應[8]。 在IgA 腎病的治療方面，目前尚缺乏統一標準，臨床上大多給予對癥治療。糖皮質激素是一種較強的抗炎藥物， 其對免疫過程的許多環節也具有抑制作用[9-10]。 傳統的采用環磷酰胺聯合激素治療雖然取得一定療效，但容易復發，且患者不良反應大[11]。 因而，探討更為有效的IgA 腎病治療方案具有重要意義。

采用嗎替麥考酚酯聯合纈沙坦及小劑量激素在治療IgA 腎病的研究有其理論基礎。 嗎替麥考酚酯是一種新型免疫抑制劑， 由于其具有獨特的免疫抑制效應，目前已在腎臟病治療中廣泛應用[12]。 嗎替麥考酚酯在進入人體后， 可在腸壁及肝細胞內經過酶的降解或脫脂生成的麥考酚酸[13]。 而麥考酚酸能可逆性、 選擇性地抑制黃嘌呤單核苷酸脫氫酶合成鳥嘌呤核苷酸，抑制DNA 的合成，從而降低淋巴細胞的增殖水平，從而起到免疫抑制作用[14]；此外，嗎替麥考酚酯還可通過抑制抗體的生成， 減少粘附分子分泌，通過抑制內皮細胞、纖維母細胞及血管平滑肌細胞的增生， 從而起到防治腎小球硬化及減輕腎實質損害的作用[15]。 纈沙坦為血管緊張素Ⅱ受體提起拮抗劑，其可有效降低腎小球局部高灌注、高內壓以及高濾過， 改善腎小球濾過膜的選擇性通透性及血管內皮功能，從而減少蛋白尿[16]。 嗎替麥考酚酯可抑制免疫介導的炎癥反應， 其與纈沙坦聯用可有效增加治療。已有學者研究，通用于治療IgA 腎病并取得較好的治療效果。但既往的用法用量較大，小劑量的臨床應用較少，且缺乏大樣本研究。

該研究通過嗎替麥考酚酯聯合纈沙坦以及小劑量糖皮質激素， 結果發現， 其聯合使用可有效治療IgA 腎病，如降低蛋白尿，改善腎功能。 該研究結果還顯示，經過12 個月的治療，研究組的蛋白尿得到的有效控制，其總有效率可高達97.22%，且不良反應發生率低。與僅采用纈沙坦及小劑量激素治療的對照組比較，嗎替麥考酚酯聯合纈沙坦及小劑量激素的研究組治療方案更為有效，不良反應少。

綜上所述， 嗎替麥考酚酯聯合纈沙坦及小劑量激素治療IgA 腎病能獲得較好的臨床效果， 能顯著控制尿蛋白、穩定腎功能，不良反應較少，值得臨床廣泛應用。