全憑靜脈麻醉維持與吸入麻醉維持在短小手術后的肌松殘余作用的比較

林威，陳磊，林之薇

福建中醫藥大學附屬人民醫院麻醉科，福建福州 350004

不同麻醉維持方式對術后肌松殘余作用的影響暫不明確，使用不同的麻醉藥物進行麻醉維持時，同時使用的肌松藥的代謝情況也存在差異[1]。故為了達到相同的麻醉效果， 在肌松劑和肌松拮抗劑的使用量方面也存在一定差異[2]。由此不同麻醉維持方式在肌松殘余方面的影響也不同。 該研究隨機選取該院2020 年1 月—2021 年1 月收治的70 例接受短小手術的患者為研究對象， 比對不同麻醉維持方式對術后肌松殘余產生的影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的接受短小手術70 例患者為研究對象。 納入標準：①ASA Ⅰ～Ⅲ級；②年齡≥18 歲；③在全身麻醉下行短小手術。 排除標準：①參與該研究前30 d 內，因多種原因攝入過氨基糖苷類抗生素、抗驚厥類藥物、利尿劑、糖皮質激素、抗抑郁藥物等藥物（上述藥物有可能對患者神經系統、肌肉功能產生影響）的患者；②對麻醉藥物過敏或存在其他禁忌證的患者；③機體因受過外傷等原因，導致無法對神經反應、肌肉功能等進行動態監測的患者；④既往接受過手術治療， 因攝入肌松劑而導致的肌松殘余相關癥狀尚未完全恢復的患者； ⑤患者本人及家屬均對該研究知情同意。

該院倫理委員會對該研究進行綜合評估后，認定不違反倫理道德，準予開展。 70 例患者根據麻醉維持方式的不同分為觀察組和對照組，各35 例。 觀察組：男女比為18∶17；年齡19～63 歲，平均（41.68±6.97）歲；手術類型分類：體表腫物及異物取出術8例、混合痔及肛瘺手術10 例、闌尾炎手術10 例、其他7 例。 對照組：男女比為19∶16；年齡20～64 歲，平均（41.95±7.05）歲；手術類型分類：體表腫物及異物取出術9 例、混合痔及肛瘺手術10 例、闌尾炎手術10 例、其他6 例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備階段 （1）取得患者書面同意，禁食8 h，禁飲2 h，不使用任何術前用藥[3]。 （2）患者進入手術室后，立刻進行外周靜脈通道開放，并對患者的各項生命體征進行監測，包括血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、心電圖等[4]。 （3）使用肌肉松弛度監測儀（愛爾蘭歐加農肌松監測儀， 型號為TOF-Watch SX，國械注進20142215302）監測患者的肌肉功能。 具體的使用流程： ①將兩個電極片分別貼合在患者右手腕部的尺神經兩側， 并將近心端電極片與紅色的電極進行連接。需要注意的是，兩個電極片的距離不可過近，應至少保持3 cm 左右的間距。 ②將能夠精確測量患者肌肉張力的傳感器貼合在患者右手虎口處，為防止傳感器脫落，應使用醫用膠帶、透明膠帶等進行纏繞固定。③指導患者張開右手手掌，并將溫度傳感器與手背皮膚緊密貼合[5]。④為防止患者在手術期間因各種原因導致手臂發生移動， 需對患者右臂適當進行固定處理，從而保證檢測結果的精確程度[6]。

1.2.2 術中麻醉維持 兩組采用相同麻醉誘導方案：咪達唑侖（0.05 mg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、舒芬太尼（0.5 μg/kg）、羅庫溴銨（0.6 mg/kg），均由該院麻醉科資深醫師（從事麻醉工作≥4 年）負責實施。

術中觀察組使用七氟烷（國藥準字H20070172）吸入維持， 對照組使用丙泊酚 （國藥準字H20040496）+瑞芬太尼（國藥準字H20143314）靜脈維持。術中監測腦電雙頻譜監測（BIS）維持適宜麻醉深度（40～60）。 在手術縫皮結束時，停止使用麻醉維持藥物。

1.3 觀察指標

（1） 比對兩組患者ASA 分級情況、 體質指數（BMI）、手術時長、麻醉時長、拔管時BIS 監測值等指標。其中，何時拔管由醫院麻醉科資深醫師對患者意識恢復期的各項臨床表征進行觀察， 由主管護師進行記錄，同時滿足下列標準時，即可拔管：①患者睜眼，意識完全恢復；②患者能夠聽清醫護人員所說的話，并遵照醫囑行事；③患者能夠維持抬頭的時間超過5 s；④潮氣量檢測結果，超過6 mg/kg[7]；⑤患者呼吸頻率穩定在15～20 次/min； ⑥二氧化碳分壓水平不超過45 mmHg[8]。

（2）監測并比對兩組患者肌肉松弛程度，測定過程： ①啟動肌肉松弛監測儀， 兩個電極片間隔30 s發出4 個串行刺激（TOF），每次電流量為50 mA[9]。②第一次對4 個串行刺激的比值（TOFr）進行測量的時間為患者攝入麻醉藥物且完全失去意識后； 后續測量TOFr 的標準：在連續30 s 的時間內，每間隔15 s測量1 次TOF 值，3 次結果取平均值[9]。 此間的注意事項：若每次測量結果間的增減益差距超過20%，可視為檢測結果“連續性中斷”；在此基礎上，若無法額外獲得TOF 結果，則說明該患者的肌肉松弛程度變化過程不具備普遍性，相關結果不應納入考量。 若在30 s 內無法獲得連續3 個TOF 值（間隔15 s），則無法得出平均值，該患者也應排除[10]。

（3） 按照以下標準， 對拔管后肌松殘余進行分級：①TOFr≥0.95，無肌松殘余；②0.9≤TOFr＜0.95，輕度肌松殘余；③0.7＜TOFr＜0.9，中度肌松殘余；④TOFr＜0.7，重度肌松殘余[11]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者人口學特征和圍術期變量對比

兩組間患者BMI、ASA 分級、手術時長、麻醉時長和拔管即刻BIS 值比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者人口統計學和圍術期變量對比Table 1 Comparison demographic and perioperative variables between the two groups of patients

2.2 兩組患者拔管時TOFr 對比

觀察組拔管時TOFr 值為（0.84±0.09），低于對照組的（0.89±0.06），差異有統計學意義（t=2.735，P=0.008）。

2.3 兩組患者拔管后肌松殘余分級發生情況對比

觀察組肌松殘余總發生率為37.14%，高于對照組14.29%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者拔管后肌松殘余等級發生情況對比[n（%）]Table 2 Comparison of residual grades of muscle relaxation after extubation between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

臨床中患者術后盡管意識和自主呼吸均已恢復，且各項生命體征均處于平穩狀態，但患者仍會感到胸悶，且伴有肌肉乏力、吞咽困難、復視等表現[12]，這種現象較為常見，被其視為術后“沉默殺手”，即肌松殘余作用。 此種現象會導致患者術后恢復和早期康復受到影響，情況嚴重時可并發肺部疾病，甚至導致患者死亡[13-14]。導致術后患者出現肌松殘余現象的原因：通過手術等方式治療患者時，為保證患者在治療期間能夠正常呼吸，一般會通過氣管插管的方式，給予患者機械通氣；此外，很多手術對術中肌肉松弛的要求較高（否則手術難度會加大，可導致安全隱患增加）。而過度使用肌松劑可能會導致患者出現嚴重的肌松殘余現象， 致使患者在術后出現全身骨骼肌功能恢復不夠完全風險增加，從而誘發呼吸道梗阻、呼吸抑制、肺部并發癥、二氧化碳潴留、缺氧等并發癥，危及患者生命安全[15]。 在2015 年，我國有醫療機構圍繞1 571 例腹部手術患者進行調查， 發現在氣管拔管時， 有57.8%的患者出現了不同程度的肌松殘余，而該比例在全球范圍內均處于較高水平[16]。 為解決肌松殘余相關問題， 在麻醉過程中使用肌松劑的同時，醫學界找到了一種方式，即術后使用肌松拮抗劑，可有效解決術后肌松殘余問題。

該研究將臨床手術中的兩種常用麻醉維持方式—七氟烷吸入、丙泊酚+瑞芬太尼靜脈給藥作對比研究， 旨在探究不同麻醉維持方式是否會對術后肌松殘余造成影響。在保證麻醉誘導完全相同、患者年齡、性別、手術類型分布、術前ASA 麻醉分級情況、BMI、手術時間、給予肌松劑相關藥物至成功拔管的時間、拔管時的BIS 監測值等均相近的情況下，僅在術中麻醉維持方面予以區別。最終結果顯示：觀察組（七氟烷）拔管時的TOFr 值為（0.84±0.09），低于對照組（丙泊酚+瑞芬太尼）的（0.89±0.06）(P<0.05)。 上述結果在一定程度上驗證了既往研究的結論—七氟烷與肌松劑聯合使用時，能夠增強肌肉松弛效應，可能的作用機制：七氟烷攝入人體后，相較于丙泊酚+瑞芬太尼， 能夠更好地抑制突觸前膜電壓門的空控納通道，最終達到減少乙酰膽堿釋放的目的[17]。 除此之外， 七氟烷還能增強骨骼肌對非去極化肌松藥物的敏感性， 并降低突觸后膜乙酰膽堿受體對乙酰膽堿的敏感性[17]。 需要指出的是，該研究結果盡管提示，相較于丙泊酚+瑞芬太尼，七氟烷應用后的TOFr 值更低，但均處于0.7～0.9 的范圍內，故數值上的“差異明顯”具備“相對性”，兩者的真實值差異不明顯。

該研究結果與周玲等[18]的研究結果大致相當。在其研究中，其部分觀察指標設定與該研究一致，但統計方法采用 “不符合正態分布的連續變量以M（P25，P75）表示”的方式進行數據收集，其研究結果顯示：兩組年齡、性別、ASA 分級、BMI、手術時長、給予肌松劑至拔管時間、拔管時腦電雙頻指數(BIS)差異無統計學意義(P＞0.05)。 七氟烷組與丙泊酚+瑞芬太尼組拔管時肌松殘余發生率及拔管后呼吸道不良事件發生率比較 [69.4%(34/49) vs 53.8%(28/52)，2.0%(1/49) vs 9.6%(5/52)]， 差異無統計學意義(P＞0.05)。 七氟烷組患者拔管時TOFr 低于丙泊酚-瑞芬太尼組[85%(78%，90%) vs 89%(84%，93%)]，差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述， 在短小手術中， 與吸入麻醉維持相比，全憑靜脈麻醉維持術后肌松殘余發生率更低。該研究創新之處在于， 直觀比較靜脈麻醉維持（丙泊酚+瑞芬太尼靜脈給藥）方式與吸入麻醉維持（七氟烷吸入）方式下，肌松殘余的分級發生情況，效果具有直觀性。 該研究的局限性在于對兩種麻醉維持方式的安全性缺乏進一步分析， 在后續研究中應作為重點研究對象，從而使相關結果更加完善。