我國社會醫療保險精算工作的有效思考與探索

喬游　凌曉彤

摘要：精算是我國社會醫療保險體系的重要組成部分。本文通過對社會醫療保險工作中精算部分的意義與價值的討論，利用優化策略分析得出現階段我國社會醫療保險精算工作的具體路徑和核心要點，為我國社會醫療保險制度的完善提供一定的思路與參考。

關鍵詞：社會醫療保險;精算工作;優化策略

引言：精算的發展是社會醫療保險事業實現科學化、精細化的一個重要前提，要想實現我國社會醫療保險事業的優化，必須要加強我國相關精算管理工作。與現階段歐美國家的社會醫療保險精算工作進行對比，我國存在一定的滯后性。究其原因，是由于我國的人口總量明顯高于西方國家。所以在精算模型的計算過程中，常常會因為模型過于復雜、對技術人員要求過高等而出現一些問題。通過對這些問題的具體分析，提出一些切實可行的優化策略，并對所提出的優化策略展開探索與思考。

1 社會醫療保險精算工作的意義

1.1 精算工作的開展能夠為籌資帶來技術層面的支持

從概念上看，精算是依據經濟學基本原理，運用現代數學、統計學、金融學等各種科學有效的方法對社會保險資金的比例進行計算。針對社會醫療保險來說，政府需要通過對用人單位和參保者提供相應的保障，從而達到為參保者提供更多保費的目的。不過從本質上來看，大部分資金的籌資一般都會投入到民生項目中。當然，如果其籌資數量太多或太少，都會發生一定的風險，但是社會醫療保險精算工作是能夠為科學、規范、高效籌資等帶來一定的技術支持。

1.2 精算技術的應用有利于地方財政保持平衡狀態

根據社會醫療保險的運作模式來看，其和地方政府的財政有著很大的相關性。如何規范性、高效性地利用社會醫療保險的籌資金額，通常和地方政府的相關政策存在很大的相關性。社會醫療保險是地方政府一個非常重要的民生政策，對社會大眾的生活、工作等帶來直接影響。雖然相關資金的利用率不高，大部分是由地方政府提供財政托底保障;但是政府經費是通過社會大眾繳稅來獲得，自然也需要投入到民生活動中。所以，財政單位必須要科學、規范地整合每一筆稅費與社會醫療保險費，從而最大化地促進地方財政收支的穩定與平衡，以此確保社會醫療保險事業的可持續推進。

1.3 精算工作的開展能夠促進保險制度的持續優化

目前，我國社會醫療保險資金的應用模式存在不少問題，其原因主要是由于社會醫療保險的履行與居民的身體健康狀況有著很大的相關性，而居民身體是否健康則屬于不確定事件，存在較大的變數。正是因為這些不確定事件的發生無法控制也無法避免，使得大多數人認為社會醫療保險是無法精準計算的。隨著大數據時代的到來，廣大人群中的患病率、死亡率、治病所需要的資金都可以運用計算機實現數據化，通過對這些數據的分析以及精算模型的應用，計算出詳細的保費費用就不再是困擾我們的問題。

2 社會醫療保險精算工作的具體要點

對于我國大部分保險企業來說，精算工作一般是指：費率界定、準備金計提、產品設計等。按照我國社會醫療保險制度的相關內容及服務要點來看，精算技術在以下工作中的應用能夠彰顯出一定的優勢。特別是在我國社會醫療保險制度進入改革鞏固期的背景下，此時醫療保險精算工作的重要方向有兩點：①增強社會公平性，促進深化改革，優化相關管理體系，實現醫療統籌與制度整合;②增強醫保精算工作的科學性，完善相關管理體系，逐步提升管理效率與服務質量。接下來我們需要四個方面思考精算工作的具體內容：

2.1 制度編制

從現實角度來看，社會醫療保險體制的編制要點是指：制度更新、政策調整、新制度規劃、制度融合等，以上工作都需要精算技術工作者的積極配合，不然由于文字工作者在實際編纂過程中所存在的實踐局限性而無法確保相關制度的規范與科學。通常而言，在這一過程中，精算工作覆蓋的內容是比較復雜的，例如：政策模擬、分析損傷范圍、創建籌資體系等。大家都知道，社會醫療保險的切入點是為更多的參保者帶來就業層面的資金保障。所以，精算技術工作者必須要全面掌握就醫費用的耗用特點、病情嚴重吸收、疾病發生率、就醫成本、治療策略等。以某一區域的醫療保險工作為例，精算工作者首先要做的是認真調查且研究這一區域的高發病癥、疾病類型、就醫成本等數據事實，其次是通過對以上事實的整合分析，制定出切實可行的制度方案，并通過對制度方案的研究和探索，形成制度體系，然后運用統計學技術，分析損失范圍。最后，隨著事件的發展和數據的更新不斷地對相關制度進行調整。這些都需要精算數據和精算模型的支撐，當然也就需要精算工作者的參與與配合。

2.2 籌資研究

關于一項新政策的頒布與推行，首先必須要認真考慮籌資問題。如果無法順利籌資，那么政策是無法順利落實;尤其是籌資數額不足，那么無法達到預期的目標與效果;但是如果籌資數量偏多，也會引起資源損耗[1]。一般來說，在制度規劃與政策設計的過程中，一般需要明確籌資的具體方案，以便于精算工作者能夠按照籌資途徑來判斷不同主體需要擔負的資金數額，然后對其進一步的細化與精準界定。首先，保險資金大部分來源于三部分，即：地方政府、用人單位及個人;其次，也或許來源于投資收益等。目前，職工醫療保險資金大多數來自于個人與用人單位，但是政府只是扮演著托底的角色;對于我國農村、城鎮醫療保險而言，其資金包括兩部分，即：政府與參保人員。也就是說，地方政府不但要提供一定比例的保費補助，而且還需要發揮托底的作用。

2.3 支付研究

在全面落實社會醫療保險政策之后，精算人員必須要對基金支付情況展開深入性地解析與判斷，重點思考三個方面的內容，即：支付結構、支付數額、變化態勢等，方可為下一輪確定費率界定、支付管理等帶來支持與保障。需要關注的是，這一研究必須要動態性地開展下去，同時需要關注三大要點。一是思考基金支付及未來的發展態勢。不管是財政預算、基本平衡，還是費率厘定等，都需要進行基金支付及發展態勢等課題研究，不但要開展總量研究，而且還需要開展結構研究、均量計算等，其中對于整體研究的優點來說，不但能夠對社會醫療保險制度實施宏觀調控，而且還需要加強政府財政與社會保險的綜合性評估與預算分析。二是思考給付群體的實際情況。對于社會醫療保險人員的數量、結構分布及變化趨勢而言，一般與基金支付有著密切的相關性。由于人口老齡化現象愈發嚴峻，我國各地必須要密切關注相關區域的人員結構及數量。三是研究疾病類型及就醫成本。對于精算人員來說，必須要通過醫藥統計學、金融學等技術，分析不同疾病的分布及藥物成本等，并且還需要密切關注近期政策的變化，方可能夠第一時間算出精準結果。EC55609E-B434-4890-A721-C44577CD6542

2.4 結余分析

基金結余能夠整體反饋出社會醫療保險體系的運行現狀。所以，精算人員必須要不定期地計算基金結余情況，為下一步優化政策體系、加強管理、增強服務質量等帶來技術層面的幫助。通過研究發現，基金結余分析必須要與籌資分析、支付分析進行全面融合，才能真正地分析影響基金的相關要素。在現實社會醫療保險體系中，由于選擇的籌資方案不一樣，所以基金結余的數額與內涵也存在一定的差異性。在現行籌資方案現收現付制的作用下，通常只需要對基金進行少量積累，就可以實現后期的籌資，但也會出現極個別的虧空情況，一般在出現這種情況后，要及時在下一個財政周期內予以填補，或者利用政府財政的方法進行彌補。此時必須要認真分析基金結余的適度范圍，在這方面很多學者并未形成統一的界定，需要對其展開深入性探討。在積累制籌資模式的應用過程中，最重要的是對基金的結余值和結構進行精細研究，這和商業保險中的責任準備金分析存在一定的類同性，都是著重探討當下基金的積累是否能夠填補今后基金給付的缺口。

積累制度和部分積累籌資制度的應用對社會醫療保險基金的支付能力有較高的要求。需要從維護參保者權益、優化政策、確認政府拖地責任等幾個方面進行分析。這就好比是對保險償付能力的評價，是一項極其關鍵的工作。根據相關保險理論的分析能夠看出：償付能力監管屬于現代保險監管的一個重要內容。在社會醫療保險體系中，必須將基金支付能力分析看重是精算技術人員的一個核心工作內容。通常而言，基金支付能力一般是通過期末結余數額/基金余額支付數額給予計算，其計算單位是“月”，由此能夠說明目前結余的資金能夠支付多久。為了確保這一評估結果更加精準，必須要對基金收入、支出等相關影響要素展開全方位研究，然后對其中的參數進行假設與判斷[2]。

當然，對于基金結余的研究，政府責任分析在一定程度上占據了非常重要的位置。這是由于政府不但能夠提供保費補助，而且還承擔著基金拖地的重任，所以說政府的責任是無限巨大的。因此必須要定期對基金結余展開綜合性、系統性研究，判斷其是否能夠將政府責任限定在一個正常的范圍內，不然的話會對財政平衡、社會收入及資源分配等帶來不利影響。

3 優化我國社會醫療保險精算工作的具體方案

現今隨著社會的持續發展，盡管精算在我國社會醫療保險工作中的影響力不斷提升，但是其地位還是缺乏一定的合法性與規范性。在大部分政策文件中，通常很難找到“精算”二字，這是一個值得考量及解決的重要問題。不過，由于社會保險制度的科學性、規范性、完整性等在不斷提升，創建且全面貫徹社會保險精算制度是一個不容忽視的發展趨勢。作為社會保險制度中的一個重要內容，社會醫療保險的覆蓋面非常廣泛，并且需要投入更多的資金數額，但是如果不認真進行精算分析，那么對于保險制度的可持續發展帶來一定的影響，這會讓社會大眾倍感憂慮，也會對國家可持續發展帶來一定的隱患。因此，精算分析環境的創建迫在眉睫，只有在相關制度與技術的支持下，才能不斷完善和發展社會醫療保險精算體系。當然，站在現實層面來看，在持續優化的過程中必須要遵循循序漸進原則，切不可過于心急，當然還需要把握清晰的發展方向，堅定不移地朝著既定的目標前進，方可實現全面發展，接下來我們通過四個方面展開探究。

3.1 創建完善、成熟的社會醫療保險精算技術報告體系

在創建社會醫療保險精算體系期間，必須要聘請專業的精算師，這是這一制度能夠有效落實與全面貫徹的一個重要條件。但是對于精算技術報告來說，其實是政府制定具體方案、確定決策導向的一個關鍵點。例如：企業在正常經營期間，一般管理者在下決策的時候，需要參考企業審計部門編撰的審計報告及相關數據表格，方可為進行市場拓展、業務審計等帶來一定的參考依據。這種情況對于社會醫療保險部門而言，也是一個很普遍的做法與行為，因為任何一項決策的落實都必須要參考相關依據，才能可持續的落實下去。因此，創建完善、科學的社會醫療保險精算技術報告體系非常必要，這屬于醫療保險精算制度的一個核心構成元素。所以創建精算報告體制的過程中，必須要站在精算管理層面認真分析社會醫療保險制度的具體運行效果，而且這一項工作最好是每年開展一次。

3.2 積極培養社會醫療保險精算技術人員

從專業發展的角度來看，精算技術一般給人一種非常神秘的感覺。但是隨著社會的發展，各個專業都得到全面變革，精算師在行業中的影響力也發生著翻天覆地的變化，愈來愈多的人開始主動地對精算師的具體工作進行了解，使社會大眾能夠真正地認識到它的功能與優勢。這種現象在一定程度上對于我國社會醫療保險事業的發展提供了助力。當然從本質上來看，精算技術中確實存在一部分無法理解的內容與知識，不過這對于從業者而言，必須要熟練掌握并精準應用，尤其是對于行業決策者來說，必須要具備精準定量分析的意識，真正地重視精算工作，并全面掌握相關常識與技術。所以，創建一套高效、精準、完善的學習機制，不僅可以使決策人員對精算有一個客觀、全面地掌握，而且能夠使頒布人員全面的掌握這一技術。對于各個崗位的社會保障技術人員來說，需要在自身的工作范圍內制定相應的精算方法;特別是對于一些身處要職的社會醫療保險工作者而言，必須要加強定期培訓，確保能夠精準地掌握專業的精算知識與技術。而且，社會醫療保險單位必須要加強技術人員的業務培訓與行業交流，通過定期開展學術研討會等方式，持續性地優化精算流程，以便于為實際業務的有效推進提供保障與支持。

3.3 全面梳理且分析社會醫療保險數據

保險政策的全面實施則是以精算技術為切入點來實現的，但是精算工作的開展必須要注重“損失分布范圍”的確定，那么在進行損失分布范圍分析的過程中，則需要整理出所有的相關數據，方可為相關規律界定提供理論支撐，然后能夠借助于統計學技術獲得相關結論。所以，數據是一個非常關鍵且必要的原始素材。通過長期地觀察與應用，我國社會醫療保險已經覆蓋了大量的數據，關于以上資料利用來說，保險單位非常看重，且需要定期對其梳理、開發與利用。在這一過程中，不但能夠為相關數據的定量分析提供支持，而且也需要為下一步實施精算政策落實帶來一定的保障[3]。EC55609E-B434-4890-A721-C44577CD6542

3.4 積極開展社會醫療保險定量分析工作

對于我國社會醫療保險精算工作而言，其內容相對系統、專業且繁瑣，在創建與落實過程中耗費了大量的時間與精力。在進一步落實之前，筆者認為，必須要積極開展社會醫療保險定量分析工作，其根本目的是希望顯著性的增強社會醫療保險制度的服務效益，為接下來更好地實施精準管理帶來保障[4]。例如：在某一統籌區域中，一方面需要參照該區域的具體情況，篩選出一些重要的項目，對其展開層次化的定量分析;另一方面需要積極創建相應的條件與環境，不斷引入更多的定量分析項目，逐步增強分析效果，擴大研究范圍，方可確保最終的精算結果對決策帶來一定的參考與借鑒。而且，社會醫療保險單位的負責人必須要加強思想意識更新，逐步增強管理水平，并形成定量分析意識，真正地重視科學精算結果，然后將其與相關政策的制定、落實、執行等相融合。當然，在這一項工作中，對于相關部門的負責人來說，必須要加強思想意識更新，注重科學管理，然后強化定量分析意識，必須要真正地尊重定量分析結果，然后科學采納相關政策，保障其能夠實現高效地落實與推廣。

4 結束語

現今，隨著我國社會醫療保險體制的改革與發展，相關工作已經邁向了一個鞏固期與優化期。對于加深保險精算技術的學習，也越發重要。所以，在以上研究中，筆者首先探討社會醫療保險精算工作的必要性，其次分析現今精算工作的具體內容，最后總結出一系列可行的應對方案，為最大化彰顯社會醫療保險的功能與價值提供思路。

參考文獻

[1]范艷存， 薛清元. 基于內蒙古自治區城鄉居民基本醫療保險一體化的綜合模擬測算[J]. 2021（2020-3）：186-189.

[2]劉志遠. 我國經濟發展對基本醫療保險的影響分析[J].精品， 2020（1）：1.

[3]褚彬.醫療保險精算在縣級醫保工作中的應用探析——以吉林省梅河口市為樣本[J].中國醫療保險，2018（11）：49-51.DOI：10.19546/j.issn.1674-3830.2018.11.011.

[4]謝琛.優化我國社會醫療保險精算工作路徑探討[J].現代商業，2016（24）：31-32.DOI：10.14097/j.cnki.5392/2016.24.013.

[5]何文炯.加強社會醫療保險精算[J].中國醫療保險，2012（02）：30-34.

作者簡介：喬游，（1993.9.22），籍貫：河南洛陽，學歷：碩士，職稱：中級，研究方向：風險管理與精算。凌曉彤，（1980.11.25），籍貫：天津，學歷：碩士，職稱：中級，研究方向：風險管理與精算。EC55609E-B434-4890-A721-C44577CD6542