“三步反饋法”在全科住院醫師規范化培訓門診教學中的應用和效果評估

蔡佩芬，金沈櫻，項淵月，任天成*

（1.南京醫科大學附屬江寧醫院，江蘇 南京 211100；2.江蘇衛生健康職業學院，江蘇 南京 210036）

全科住院醫師規范化培訓是培養面向社區的優秀全科醫師的重要途徑[1]，全科門診是全科醫師工作的主要場所，綜合醫院的全科門診具有首診患者多、未分化疾病及多病共存患者多、病種齊全等優點[2-4]，可以較好地訓練住院醫師的全科臨床診療思維，培養以人為中心的全科理念。《住院醫師規范化培訓內容與標準（2019年修訂版）全科培訓細則》中已對各個輪轉科室門診教學時間提出了具體要求，從中可以看出，門診教學在全科住院醫師規范化培訓中的權重越來越高。但是現階段我國全科住院醫師規范化培訓模式還處于發展階段，門診教學是其中的薄弱環節，門診教學流程和規范尚沒有統一的實施標準[5]。因此，各住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）基地均在探索符合醫院實際情況的門診教學模式，包括浙江大學附屬邵逸夫醫院的“垂直教學”、浙江大學醫學院附屬第一醫院的“GPIP”全科帶教模式等[6-7]。

反饋教學法由劉顯國于1994年首次提出[8]，強調將學習結果反饋給教師和學生，通過調整教與學來查漏補缺，使學生能夠掌握教學內容，也促使帶教教師調整教學方法和內容。因此，實時的教學反饋對學生的學習與教師的教學都具有促進作用，尤其適用于臨床教學[9]。在以往的教學過程中，帶教教師對學生的表現存在反饋不足甚至不反饋的現象，隨著住培師資帶教水平的提高，教學反饋成為教學過程必不可少的一個重要部分，一批教學反饋的方式方法，如“三明治反饋法”“微信反饋”“視頻反饋”等也在教學過程中被積極嘗試[10-12]。如何激發住院醫師積極思考，切實提高住院醫師的崗位勝任力是帶教教師要積極探索的課題[13]。因此，本文在借鑒國內外較成熟的全科門診教學方法的基礎上，結合我院實際情況，在全科門診教學過程中初步嘗試“三步反饋法”，有效提高了全科住培醫師對常見癥狀學內容的掌握程度，也促進了帶教教師教學方法的改進，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在南京醫科大學附屬江寧醫院參加全科住院醫師規范化培訓的2018及2019級住培醫師共30名，其中“5+3”全科住院醫師12名，“3+2”助理全科醫師18名；男性6名，女性24名；本科學歷12名，大專學歷18名。將30名住培醫師隨機分為直接反饋組（15人）和三步反饋組（15人）。研究時間為2020年1月至6月。

1.2 研究方法

研究開始前經醫院倫理委員會同意，參與住培的醫師知情同意。每位住培醫師每周參加一次門診教學，接診前由帶教教師和患者溝通，簽署《全科教學門診患者知情同意書》。首先由住培醫師接待患者，詢問病史，進行初步的體格檢查，然后向教師匯報病史，給出初步診斷，接著教師補充詢問病史并處理患者，住培醫師在旁邊觀察，接診后住培醫師選擇一個典型病例書寫SOAP病歷。最后帶教教師對住培醫師的接診過程給予反饋，住培醫師評價對自身接診過程是否滿意、對帶教教師的指導方法和效果是否滿意。

1.2.1 直接反饋組 帶教教師直接以“三明治反饋法”告知住培醫師此次接診過程的優點、不足之處及需要改進的地方，并詳細地給出具體的改進建議，同時填寫門診接診評分表及接診評價表。

1.2.2 三步反饋組 首先由住培醫師進行自我評價，分析自己接診過程有無遺漏或需要改進之處。

其次由帶教教師總結接診要點，結合患者情況，為住培醫師分析該癥狀的問診、查體要點、診斷思路等，穿插評價住培醫師接診過程中值得肯定的地方和需要改進的地方，并填寫門診接診評分表及接診評價表。

最后由住培醫師詳細總結本次接診中自己的收獲及以后如何改進自己的接診過程，填寫接診評價表中的自我評價及對帶教教師的滿意度評價。

1.3 評價指標

統計各住培醫師每次接診的得分，分別計算兩組醫師的平均得分。統計住培醫師對自己接診過程、對帶教教師的滿意度評分。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料采用（±s）表示，予以t檢驗，計數資料采用百分率表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住培醫師接診成績比較

共選取30位住培醫師6個月內資料完整的共計264次接診記錄，直接反饋組住培醫師的接診平均得分為（62.96±5.70）分，三步反饋組的接診平均得分為（71.15±4.24）分，差異具有統計學意義（P＜0.001）。可以看出，通過“三步反饋法”教學，住培醫師的接診能力有所提高，見表1。

表1 兩組住培醫師接診的平均得分、自評得分、對帶教教師的滿意度評分（±s，分）

表1 兩組住培醫師接診的平均得分、自評得分、對帶教教師的滿意度評分（±s，分）

項目 直接反饋組 三步反饋組P接診平均得分自評得分對帶教教師的滿意度評分62.96±5.70 32.00±2.40 66.00±5.20 71.15±4.24 42.10±7.01 77.45±5.50＜0.001＜0.05＜0.05

2.2 兩組住培醫師接診后的滿意度比較

接診完成后，住培醫師對自己的接診過程進行評價，三步反饋組住培醫師自評得分為（42.10±7.01）分，明顯高于直接反饋組的（32.00±2.40）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。對帶教教師的滿意度評價中，三步反饋組評分為（77.45±5.50）分，明顯高于直接反饋組的（66.00±5.20）分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

3.1 “三步反饋法”提高了住培醫師學習的主動性和積極性

門診教學是全科住院醫師規范化培訓的重點和難點，在“三步反饋法”中，住培醫師接診完成后立即進行自我分析和總結，可以直面自己的不足和短板，及時對存在的不足進行改進。然后在帶教教師的分析下，重新審視自己接診的全過程，復習相關知識點，再通過第三步驟自己總結接診過程，再次復習相關知識點，由短時記憶進入長時記憶階段，增加了基礎知識的積累，完善了臨床思維。另外，通過不斷審視自身優、缺點，找到改進方法，可以提升自信，從而提高接診的主動性和積極性，提升了培訓質量。

3.2 “三步反饋法”促進了帶教教師教學水平的提高

在“三步反饋法”中，帶教教師需根據住培醫師接診的實際情況及時總結住培醫師的優點及不足之處，并結合患者情況，為住培醫師梳理相關知識點，給出改進建議，這樣對帶教教師的要求更高。帶教教師需對每一種疾病從“生物—心理—社會”層面有全面而深刻的認識，且要對住培醫師在醫患溝通、病歷書寫等各方面給予指導，促使帶教教師不斷加強自我學習，提升帶教能力。

3.3 “三步反饋法”的局限性

全科門診病種繁雜，以未分化疾病及多病共存患者為主，接診存在一定難度，門診接診所需時間較長，住培醫師問診后帶教教師補充詢問，接診后充分反饋，這樣接診總時間大大延長，在普通門診實施過程中有局限性。因此，“三步反饋法”更適合在教學門診中應用，每次可接診2～3名患者，求“精”而不求“多”，更易于住培醫師接受。同時也要注意到，“三步反饋法”是我院全科帶教教師的初步嘗試，目前尚缺乏規范的操作標準和有效的評價系統，需要廣大帶教教師進一步研究和完善。此外，由于該研究入選人數較少，住培醫師學歷不同，基礎臨床水平差異較大，且研究開展時間較短，所得結論尚需要后續教學活動的深入開展以進一步驗證。