探討經遠端橈動脈與傳統橈動脈穿刺行冠狀動脈介入診療的護理觀察

何勤利，毛曉潤，王玲瑛，劉艷娜

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是我國老年人常見的心血管疾病，其有危害性大、致殘率及致死率高的特點，而且隨著病情的發展，其并發癥的發生率也逐漸升高。血脂異常是冠心病最危險的病因之一，尤其是膽固醇異常和低密度脂蛋白異常，嚴重影響患者的身心健康，甚至對生命安全造成嚴重威脅。臨床上治療冠心病的首要措施是做好預防，如定期體檢、排查危險因素、按時按量服藥、延緩和控制疾病的發展、調整生活飲食、調整日常作息規律等。隨著人們生活水平的提高，冠心病發病率也逐年增高，呈現出上升的趨勢，而診斷冠心病的“金標準”目前仍然是冠狀動脈造影檢查[1-2]，以往的經股動脈穿刺法行冠狀動脈造影已是傳統的技術方法，術后并發癥發生率較高，例如出血、血腫、假性動脈瘤、血栓、動靜脈瘺、拔除動脈鞘時易引起迷走神經反射等，而且穿刺點給予加壓包扎后，患者術側下肢需要嚴格制動，臥床時間較長，患者較痛苦[3-5]。近年來，隨著醫療技術的發展和冠狀動脈診療水平的提高，經橈動脈冠脈介入治療（TRI）已取代經股動脈介入診療，成為冠心病PCI術的首選路徑[6]，但是研究發現，橈動脈穿刺技術亦存在一些缺點，例如橈動脈閉塞、橈神經損傷、腕關節損傷及橈動脈反復穿刺形成瘢痕等，這些均影響穿刺的成功率，因此，Kiemeneij提出了從手背側遠端橈動脈穿刺為最佳部位[7]，此部位解剖結構為拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形凹陷區，即“鼻煙壺區”[8]，定位簡單，容易操作。本研究旨在比較經遠端橈動脈與傳統橈動脈穿刺行冠狀動脈介入診療的護理差別及并發癥的發生情況。

1 研究對象

運用便利抽樣法選取2021年1月—7月在我院心內科行冠狀動脈造影檢查或PCI的患者100例，根據穿刺部位不同分為遠端橈動脈組（觀察組）共48例，其中男性32例，女性16例，年齡32～79歲，平均年齡（54.90±9.23）歲；經典橈動脈組（對照組）共52例，其中男性36例，女性16例，年齡31～77歲，平均年齡（53.28±9.62）歲。患者中合并糖尿病34例、高血壓病56例。納入標準:（1）患者具有行冠狀動脈造影檢查的適應證；（2）Allen試驗陽性；（3）凝血功能正常；（4）患者意識清楚，而且愿意配合。排除標準:（1）Allen試驗陰性；（2）橈動脈動靜脈短路；（3）橈動脈嚴重迂曲變形。

2 研究方法

2.1 對照組

術前，對患者左、右兩側遠端橈動脈實施Allen試驗，操作者用左右手拇指分別壓迫患者的橈動脈和尺動脈，囑其用力握緊拳頭，然后迅速放松，重復3次，患者手掌變白，操作者放開尺側壓迫，手掌在10秒以內可恢復血運，顏色正常[9]，即為陽性，Allen試驗陽性者入組。患者平臥于手術床上，右上肢自然伸直、外展，將一小枕墊于右手腕關節下方使其處于過伸位，捫及右側橈骨莖突近端或腕橫紋上方約1～2 cm處動脈，搏動點最強的部位即為橈動脈穿刺點。然后定位、常規消毒、鋪洞巾，用1%的鹽酸利多卡因注射液進行局部麻醉后穿刺，冠狀動脈介入診療結束后拔除橈動脈插管和動脈鞘管，將穿刺點用4～5塊無菌紗布覆蓋壓迫5～15分鐘，觀察穿刺點無血液滲出后，以穿刺點為中心用止血壓板壓迫穿刺點止血，術后護送返回病房。（1）患者術側腕關節制動4～6小時；觀察有無滲血、術側肢體感覺和溫度。（2）遵醫囑給予心電、血壓、心律、心率、血氧飽和度監測，認真聽取患者主訴，并嚴密觀察病情變化。（3）責任護士及時巡回病房，嚴密觀察穿刺部位有無滲血、血腫及肢體出現腫脹、疼痛、皮膚色澤等，如有異常及時告知醫師給予正確處理。若無異常，護士應每小時松解一次止血壓板，5～6小時完全解除壓板。（4）為減少造影劑使用對腎臟造成損害，指導患者少量多次飲水，以利于造影劑的排出。（5）術后進行健康指導及心理安慰，囑患者放松心情，以緩解或減輕焦慮情緒，促進其早日康復。

2.2 觀察組

術前對患者左、右兩側遠端橈動脈實施Allen試驗，方法同對照組，陽性者入組。患者平臥于手術床上，右手腕關節輕度屈曲 10°～15°并有 10°～30°尺偏；囑患者將掌指關節、指間關節呈半屈狀態，逐漸增大從食指到小指屈曲角度，各指尖指向腕舟骨結節；輕度外展拇指，將指腹接近或觸及食指近節指間關節。手術操作者用食指及中指觸摸患者鼻煙窩區域橈動脈搏動，搏動最強的位置為穿刺點，即為遠端橈動脈的穿刺部位。然后定位、常規消毒、鋪洞巾，使用1%的鹽酸利多卡因注射液進行局部麻醉后穿刺，冠脈介入診療結束后拔除橈動脈插管和動脈鞘管，將穿刺點用無菌紗布覆蓋并用手壓迫穿刺點5～10分鐘，然后以穿刺點為中心用消毒紗布折疊卷壓迫，最后用彈力繃帶加壓包扎患者手背部，護送返回病房，在常規術后護理的基礎上給予“手指彈琴”鍛煉，即術后1小時開始指導患者進行手指鍛煉，將術側肘關節呈 30°并置于胸前，然后自然分開五指，平放于對側鎖骨下方，使胸部皮膚和手掌根部皮膚緊貼，并將腕關節保持平穩，使每個指尖距離皮膚保持1 cm高度，指導患者從拇指依次向小指開始做上下彈琴樣運動，并以每秒1次的節律進行[10]。間隔1小時鍛煉一次，每次持續10分鐘，觀察手指皮膚顏色、水腫、活動情況，術后1.5～2小時取第一條繃帶，3～4小時完全撤掉繃帶。

2.3 觀察指標

將患者手指、手掌、前臂腫脹程度，穿刺點出血情況，有無局部血腫以及患者的滿意度作為觀察指標。

2.4 統計學方法

3 結果

患者滿意度分別為對照組（3.69±0.93）分、觀察組（4.20±0.71）分，2組患者滿意度比較，差異有統計學意義（t=-4.077，P=0.000）。2組患者并發癥比較詳見表1。

表1 2組患者介入診療術后并發癥比較[n（%）]

4 討論

4.1 股動脈入徑的方式對于醫護人員和患者的弊端

經股動脈穿刺行冠狀動脈造影檢查和PCI術治療，因股動脈管腔粗大、易觸及波動、遠離重要臟器，穿刺容易成功、操作方便靈活，特別是有復雜操作的時候，可以通過股動脈穿刺完成，故成為冠心病介入診療的傳統途徑，也是最初的冠狀動脈介入診療途徑。股動脈位置較深、血管較粗大且血流快，由于其解剖的特殊性，因此容易發生出血、血腫、栓塞、下肢血栓形成、假性動脈瘤、迷走神經反射等并發癥，加之術后需要嚴格制動術側肢體，臥床時間長，患者較痛苦，使患者身心健康和疾病的康復受到較大影響。而且護士在患者術前需做更多的宣教，如訓練床上大小便、咳嗽打噴嚏時需按壓穿刺點、術后肢體制動的注意事項等。分別在術后0.5、1、2、4、8、12及24小時觀察穿刺點是否有滲血及術側肢體感覺、溫度以及足背動脈波動情況，大大增加了護士的工作量。

4.2 經橈動脈入徑已被證實優于股動脈入徑

隨著冠狀動脈診療技術的不斷更新和發展，目前經橈動脈入徑已被證實優越于股動脈入徑，成為一種經典的PCI術入徑被應用于臨床[11]。與股動脈入徑相比，橈動脈入徑雖然在顯著減少術后出血及血腫等相關并發癥、患者早期下床活動、術后不需要制動便于觀察、使患者舒適感提高等方面較好，但它仍有一些并發癥的存在，如橈動脈閉塞、血腫、動靜脈瘺、骨室筋膜綜合征、假性動脈瘤等問題有待解決。一項前瞻性研究[12]顯示，橈動脈閉塞這一并發癥在經橈動脈穿刺行PCI術治療后的發生率高達30%，而且這種高發生率會嚴重影響患者術側橈動脈的反復使用。另外，在許多需要透析的患者中，橈動脈閉塞也限制了其作為動靜脈瘺的使用[13]，因此，尋求更好的備選途徑（經遠端橈動脈穿刺）是橈動脈穿刺介入診療的最新方式。

4.3 遠端橈動脈入徑的優點和臨床運用特點

本研究結果顯示，與以往傳統橈動脈入徑相比，由于遠端橈動脈解剖部位的特殊性，經遠端橈動脈入徑具有以下優點:（1）有利于手術操作者穿刺點定位、遠端橈動脈較表淺術后穿刺點壓迫時間相對短，不需要制動，術后4小時可拆除繃帶，減少手指、手掌腫脹的發生，提高患者的舒適度。（2）即使壓迫遠端橈動脈止血使血流減慢或血管閉塞，也不影響橈動脈的前向血流，因此幾乎不會引起橈動脈閉塞的發生，使骨室筋膜綜合征和橈動脈閉塞的發生率明顯降低，與陳善漿等[14]的研究結果相似。（3）可以減少橈動脈損傷影響動靜脈瘺的形成，動靜脈造瘺作為血液透析患者長期而有效的體外循環血管通路，是運用血管外科技術人為建立的一條動靜脈短路，是將前臂橈動脈和頭靜脈直接吻合的通路。當腎功能不全患者需透析完成介入手術時，經遠端橈動脈入徑可更有效地保護造瘺血管。對于橈動脈—頭靜脈人工動靜脈瘺功能障礙的患者，使用經遠端橈動脈入徑進行介入治療，可避免對瘺的功能區域進行穿刺、壓迫等操作，并不影響患者介入術后進行血液透析的治療。（4）遠端橈動脈穿刺時，患者手處于功能位，舒適性好，能更好地配合手術。當患者冠狀動脈發展為慢性完全閉塞性病變（CTO）時，需左側經橈動脈入經行介入診療，進行雙側CAG（冠狀動脈造影）為詳細評估CTO病變。采用雙側橈動脈穿刺的患者，其手處于功能位多不能長時間耐受。而采用經遠端橈動脈穿刺，患者雙手可呈休息位，與傳統橈動脈穿刺相比，患者更為舒適，也可避免手術操作者腰部過度屈曲，可減少疲勞。（5）術后，穿刺點的加壓包扎在患者手背部，其手腕活動不受限制，能夠自行完成穿衣、吃飯等。（6）研究發現，有3.8%的橈動脈發生迂曲。在實際臨床工作中也常見橈動脈解剖異常的患者，如“反關脈”（橈動脈走行位置不正常，遠端位于腕關節背側）等。而遠端橈動脈相對解剖固定，穿刺更容易成功。（7）橈動脈穿刺造成血腫或痙攣的患者更適合遠端橈動脈入徑，如女性、糖尿病及吸煙患者發生橈動脈痙攣、血腫等造成橈動脈無法完成穿刺時，可繼續嘗試遠端橈動脈入徑，由于遠端橈動脈有雙側血液供應，即便是任何原因造成橈動脈血流阻斷，通過掌深弓血流，也可觸及遠端橈動脈搏動，能夠穿刺置鞘完成手術。（8）老年患者行冠狀動脈介入診療時，由于體力原因不能長時間保持同一姿勢，故使其手臂處于休息位有利于診療操作。

總之，冠心病的高發病率嚴重威脅著人類健康，PCI術是治療冠心病的有效手段。目前，經遠端橈動脈入徑被證實優于股動脈和橈動脈入徑，是冠脈介入診療的最新方式，縮短了住院時間，節約了成本，減少了住院費用，同時也減少了護理人員的工作量，護士用有效的護理時間安排患者完成其他相關檢查，盡早為臨床診斷提供可靠依據，提高了工作效率，也提高了患者及家屬的滿意度。