江西省基本公共衛生服務項目實施情況調查分析

鄒秋平，沙艷朋

（江西省衛生健康事業發展中心政策研究室，南昌 330006）

基本公共衛生服務是初級衛生保健的重要組成內容，是實現“人人享有衛生保健”的基礎環節。2009 年起，作為深化醫改的重要舉措，國家正式啟動基本公共衛生服務項目。 項目實施10 余年來，為促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務發揮了重大作用，但也面臨制度運行不活、實施效果不突出、居民獲得感不強等問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象 按照江西省衛生健康委《基本公共衛生服務項目績效評估研究》課題要求，根據日常掌握的各地近年來基本公共衛生服務項目實施和績效評價情況，選取基礎較好、亮點較突出的萍鄉市蘆溪縣、九江市瑞昌市、新余市分宜縣、上饒市信州區4 個縣（市、區）作為樣本縣，兼顧地區分布與城鄉分配， 對各地基本公共衛生服務項目和醫防融合工作情況進行調查分析。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 制定印發調查方案， 對4 個樣本縣及設區市的基本公衛項目組織實施、 家庭醫生簽約、醫防融合工作情況、取得成效及問題建議等進行調查，收集匯總相關政策文件、數據資料等。

1.2.2 現場調查 選擇瑞昌市、 分宜縣開展現場調查，召集市縣衛健、財政、醫保部門及縣級醫院、公共衛生機構、基層醫療機構負責人參加座談會；抽取部分醫務人員進行訪談； 現場查看核實縣鄉村醫療衛生機構基本公衛項目組織實施、績效評價、家庭醫生簽約、管理信息系統及檔案資料等。

1.2.3 效果評價 依據我省衛健、 財政等部門制定的2020 年基本公衛項目實施方案通知及其規定的年度工作目標等文件[1]，對各樣本縣基本公衛項目的組織實施和任務完成情況進行評價。

2 結果

2.1 項目組織管理情況 4 個樣本縣（市、區）均成立了基本公共衛生服務項目工作領導小組和業務技術指導小組； 制定本地2020 年項目實施及績效考核方案，明確工作目標、項目范圍、工作任務，確定服務機構， 將任務分解到基層醫療衛生機構；加強保障措施，及時對基層醫療機構項目實施情況進行定期督導、考核。如瑞昌市2020 年度基本公衛項目資金補助依據考評結果予以拔付，對排名前7 位的單位給予了10 萬至5 萬元不等的獎勵； 對進步明顯的1 家單位給予3 萬元獎勵； 對23 家村衛生室（站）給予每所5000 元獎勵；對1 家個別項目未完成的單位扣減了項目經費。新余市由承辦商業保險公司聘請18 名具有醫學背景的專業人員組建家庭醫生簽約履約工作督導團隊，每2 個月對全市基層醫療機構簽約服務工作進行全覆蓋式巡回督導。制訂以簽約服務質量、居民滿意度為主要考核指標的考核方案，考核結果與家庭醫生簽約專項補助資金直接掛鉤。家庭醫生（團隊）簽約服務收入不納入績效總額，在績效考核的基礎上，核減家庭醫生簽約服務成本，收支結余部分的80%由家庭醫生（團隊）自主分配，其余20%由基層醫療衛生機構統籌用于簽約服務相關工作。

2.2 資金撥付使用情況 2020 年度基本公共衛生服務經費標準人均經費65 元（不含原重大公共衛生服務和計劃生育服務項目中平移基本公共衛生服務人均經費補助9 元），中央財政按西部政策延伸縣及非西部政策延伸縣兩類地區常住人口數所需資金總額80%、60%補助， 省級財政沿用中央財政政策對剩下部分資金按兩類地區常住人口數所需余下資金總額80%、60%補助， 余下部分由縣級財政負擔。 基本公衛項目資金按照“提前預撥、考核結算”的方式撥付，截至2020 年12 月31 日，4個樣本縣（市、區）中央和地方各級財政基本公衛項目補助資金均已撥付到位，各縣的常住人口、醫療衛生機構等基本情況及基本公衛資金收支情況，見表1。

表1 樣本縣（市、區）基本情況及2020 年基本公衛項目資金收支情況

2.3 項目內容及任務完成情況 國家基本公衛項目服務規范現已更新至第三版， 項目服務內容由最初的9 大類21 項擴展至14 大類55 項，涵蓋傳染病和突發公共衛生事件報告和處理、 衛生監督協管、 健康素養促進等群體性項目和孕產婦、兒童、老年人、慢性病患者、嚴重精神病患者等重點人群管理的個體性項目[2]。 我省歷年印發省級基本公共衛生服務項目實施方案或績效考核方案時，均會提出各個具體服務項目的年度工作目標，作為各級開展監督考核時衡量基層醫療衛生機構工作落實優劣的依據。從4 個樣本縣（市、區）2020 年基本公衛項目各項任務的指標完成情況來看，與省級確定的年度工作目標相比較， 除居民健康檔案動態使用率、65 歲以上老年人健康管理率、老年人中醫藥健康管理服務率、 兒童中醫藥健康管理服務率等4 項指標中的部分縣（市、區）與目標要求尚有差距外，其余項目均較好或超額完成任務，見表2。

表2 樣本縣2020 年基本公衛項目實施及重點任務完成情況

2.4 創新簽約服務工作模式 蘆溪縣政府通過購買服務的方式， 財政按每人每年50 元列入預算，2020 年總計投入309 萬元，為全縣六類重點人群、建檔立卡貧困人口共計61869 人， 免費提供家庭醫生簽約服務。 首創“N+1+2+X”組團模式，即N 名縣級醫院的內科、婦科、精神科、呼吸科、藥劑科等專家組成技術指導團隊， 每個簽約團隊由1 名鄉鎮衛生院具有執業資格的醫生、2 個家庭醫生助理、X 個村醫組成， 負責提供基本公共衛生服務項目、基本醫療服務、健康管理服務、健康教育與咨詢服務、優先預約服務、優先轉診服務、藥品配送與用藥指導服務、長期處方服務等八大服務項目。全縣共組建了9 個縣級技術指導團隊和69 個鄉鎮家庭醫生簽約服務團隊。

新余市從2018 年開始，明確以總人口的35%為基數，家庭醫生簽約服務經費由人均18 元（基本公衛15 元+醫保基金3 元）增加到48 元，新增的人均30 元按4∶6 的比例由市縣兩級財政預算給予經費保障。 2019 年，在全國率先啟動“商業健康保險參與家庭醫生簽約服務模式與機制研究項目”試點，在原有家庭醫生簽約經費保障不變的基礎上，市縣兩級財政每年籌資850 萬元（其中市財政承擔350 萬元， 剩下500 萬元由一縣三區按人口比例分擔），以政府購買服務的方式引入商業保險機構參與家庭醫生簽約服務工作。 將基本包擴容為： 為初次罹患并確診的惡性腫瘤簽約居民提供防癌保險， 每人次補助2000 元、 免費提供北、上、廣三級醫院專家遠程會診、全國預約掛號及異地就醫全程陪診、中醫可視化服務、上下級醫療機構雙向轉診等服務。 截至2021 年7 月，分宜縣完成遠程會診25 例，完成異地就醫服務7 例，其中省內就醫5 人，北上廣就醫2 人，中醫可視化履約服務1929 人次，惡性腫瘤患者補助226 人，共補45.2 萬元。

2.5 積極推進醫防融合工作 瑞昌市成立醫共體工作領導小組和管理委員會， 制定醫共體建設方案，確定以人民醫院為龍頭，聯合鄉鎮衛生院及村衛生室成立緊密型醫共體，同時支持中醫院、婦幼保健院發揮特色優勢，構建了“1×N+2”醫共體新模式。醫共體牽頭單位成立慢病管理服務中心。加大資金投入， 為鄉鎮衛生院統一采購和配備醫療器械，為落實基層分級診療提供“硬件支撐”。 建立影像診斷醫學檢驗、心電診斷、病理診斷、臨床會診、統一轉診等醫療共享中心。 通過“一張網”大數據中心，構建覆蓋醫療服務、公共衛生、健康管理、健康教育、傳染病監控、健康瑞昌APP 等功能為一體的健康瑞昌管理平合。 將湓城街道社區衛生服務中心、賽湖社區衛生服務中心、范鎮中心衛生院3家單位定為基層醫防融合工作示范建設機構。 基層機構內部進一步加強醫防融合， 尤其是慢病管理診前、中、后。 首先，臨床醫生在日常診療過程中，及時將轄區診療信息反饋給公衛人員，公衛人員及時進行梳理，并對診療人員建立、完善和更新健康檔案，按規定納入相應管理。 其次，公衛人員在建檔、隨訪、體檢過程中將服務對象異常隨訪結果與臨床醫生溝通， 由臨床醫生為該人群提供治療方案與健康指導。

3 討論

3.1 明確細化項目資金支出范圍 國家和我省政策規定基本公衛項目資金 “可統籌用于經常性支出，包括人員經費、公用經費等，不得用于開展基本建設工程、購置大型設備等”。 實際支出中“經常性支出、大型設備”概念較模糊，導致基層機構基本公衛項目資金難以列支，項目資金有結余。 如資金只能支出維修費用，不能采購新型設備，而一些項目初期配備的設備已老化，難以適應檢查需要，落實項目執行的可持續性動力不足。 建議省級層面參照廣東省2020 年9 月印發的基本公衛補助資金管理實施細則有關規定[3]，進一步健全我省項目資金管理實施細則， 明確項目經費可用于購置與基本公共衛生服務相關的單臺件價格不超過20萬元的小型醫用設備， 總設備支出不超過機構本年度基本公衛補助資金的10%。 幫助基層醫療衛生機構解決設備嚴重老化，項目不可持續問題。

3.2 適當增加體檢項目 我省自2009 年項目實施以來，健康體檢項目變化不大，難以滿足廣大城鄉居民日益增長的健康需求。 建議根據重點人群健康體檢需求，調整增加部分體檢項目，如兒童視力表中增加斜視、弱視檢查；孕產婦檢查項目中增加血型檢查；血液檢查中增加血常規等常見項目；老年人體檢中增加胸片、 尿酸的檢查， 以及癌胚抗原、甲胎蛋白等惡性腫瘤早期篩查指標。 也可以項目套餐的方式供體檢者選擇， 以契合重點人群實際需求。

3.3 建立家庭醫生簽約團隊激勵機制 隨著城鎮化的快速推進， 區域之間、 城鄉之間人員交流頻繁，給基層醫療機構在項目實施、兒童和孕產婦保健、家庭醫生簽約上增加了難度。 需要加強家庭醫生簽約團隊建設，組建涵蓋臨床醫生、公共衛生人員的服務團隊， 特別是落實二級以上專家團隊的參與、指導、支持，并真正意義做到以“團隊”的形式開展工作、接受考核、分配績效。 優化基層醫療衛生機構薪酬制度建設， 提高家庭醫生簽約服務費支付標準，并將其作為績效工資增量，體現“優勞優酬、多勞多得”，鼓勵家庭醫生簽約后按時履約。 適當提高公共衛生人員的生活補助標準,穩定基層醫療機構的公共衛生人才隊伍， 避免人才流失[4]。

3.4 推進信息化建設和互聯互通 當前基層醫療衛生機構運行環境中， 信息系統仍然顯著影響醫防融合工作的深度和效果； 甚至省婦幼健康管理系統和省基本公衛系統都未對接， 各功能模塊信息系統仍不能有效整合。 亟需進一步構建互聯互通的公共衛生信息云平臺，實現疾病監測、預防接種、衛生應急管理、慢性病防治等工作基于平臺開展的業務應用，其中重視提高醫共體對發熱門診、感染、急救科等環節的公共衛生信息管理水平，從而更快、更好地構建基于醫防融合的“公共衛生+”醫共體的區域疾病防控模式， 使區域共同體成為利益共同體、價值共同體和發展共同體，為經濟與健康發展做出積極努力[5]。 逐步取消紙質檔案，實行全程電子化管理， 使健康檔案成為真正意義上的“活”檔案，提高居民滿意度。

3.5 深化醫防有效融合 新時期基層衛生面臨著一些挑戰，如人口老齡化、慢性病高發、疾病普變化、生活方式改變、農村人才培養及引進難等。 這些突出問題給維護和促進衛生健康帶來一系列的挑戰， 需要更加有力有效的基層醫療衛生體系提供優質、安全、綜合以及可持續的醫療衛生健康服務[6]。 醫療服務水平較弱、經濟發展落后地區的基層醫療衛生機構， 在推動醫防整合中要特別關注其診療水平的提高， 在公共衛生服務工作量增加的背景下， 明確基層醫療衛生機構的核心職能仍包括提供醫療服務， 要將增加的公共衛生工作融入醫療工作中， 實現醫防工作互相帶動和有機整合[7]。

3.6 加強基層醫療衛生人員培訓 規范鄉村醫生的全科醫學培訓， 有利于保障廣大農村居民基本醫療和公共衛生服務的公平性與可及性[8]。 全科醫學的培訓要以滿足鄉村醫生繼續教育需求為基礎， 根據全科醫學的學科發展和全科醫學教育的發展， 增加對鄉村醫生的家庭醫療培訓教育及實踐訓練， 同時還應包括信息系統和衛生法律法規等方面的繼續教育[9]，使其具備相應的技術、能力和素質，進一步改善簽約服務的質量。