上尿路結石合并輸尿管息肉的治療概述

姜成名，劉全亮，鄒軍榮，李佳林，廖信志，嚴圣

（1.贛南醫學院，贛州 341000；2.贛南醫學院第一附屬醫院，贛州 341000）

泌尿系結石是泌尿科最常見的疾病， 嚴重影響我們的生活健康。 在過去數十年中，關于尿路結石合并輸尿管息肉的報道及研究逐漸增多， 有研究表明， 尿路結石與輸尿管息肉的產生有著因果關聯[1]。 同時，輸尿管息肉對尿路結石的治療、預后等都有著一定程度的影響。 合并有輸尿管息肉的尿路結石患者的手術過程明顯復雜， 手術時間延長、 術后輸尿管狹窄以及腎積水等并發癥的發生率提高[2]。 本文對內鏡治療上尿路結石合并輸尿管息肉的相關研究進行總結， 為上尿路結石合并輸尿管息肉臨床治療提供新思路。

1 上尿路結石合并輸尿管息肉形成機制及影響因素

上尿路結石包括輸尿管結石與腎結石， 輸尿管息肉可根據其發生機制分為先天性輸尿管息肉以及后天慢性感染等原因所引起的輸尿管息肉。輸尿管息肉根據其病理分型可劃分為原發性纖維上皮息肉和炎性息肉， 原發性息肉來源于中胚層的輸尿管良性腫瘤，產生機制仍不清楚[3]。 一般認為，刺激、感染、梗阻、輸尿管壁厚度、創傷、外源性致癌物、激素失衡、過敏及醫源性等因素可能是輸尿管息肉形成的原因。 其中腎結石合并腎盂或輸尿管息肉并不多見[4]，其機制與輸尿管結石并輸尿管息肉形成機制相似。 這里主要論述輸尿管結石合并輸尿管息肉。

2 上尿路結石合并息肉的治療方法

上尿路結石合并息肉的臨床表現與上尿路結石癥狀相似，表現為肉眼血尿和間歇性腰痛。 一般認為， 輸尿管上段結石行ESWL 治療后效果不佳的患者，應考慮到息肉存在的可能，及時行輸尿管鏡檢查。 術前診斷為上尿路結石合并輸尿管息肉相對困難， 因為這種情況的癥狀和影像學特征與腎盂輸尿管連接部梗阻、單純性上尿路結石相似，Abdessater 等[5]認為術中輸尿管鏡檢查是目前識別、診斷和治療輸尿管息肉的最佳方法。

輸尿管因其自然生理結構導致結石發病率高，輸尿管結石可引起泌尿系梗阻、感染等，嚴重者可導致腎功能受損，嚴重威脅患者的健康。其中，約有30%的上尿路結石患者合并輸尿管炎性息肉，梗阻癥狀較重，嚴重損害腎功能[6]。 因此，對于上尿路結石合并輸尿管息肉的科學治療顯得尤為重要。傳統的治療方法為保守治療及開放手術，目前主要治療手段有腹腔鏡技術和輸尿管鏡治療。

2.1 非內鏡治療 非內鏡治療主要包括保守治療與傳統開放手術治療。 一部分學者認為[7]，對輸尿管炎性息肉不需要處理， 因為息肉會慢慢萎縮、消失。但事實上仍有部分息肉不萎縮、消失，當這部分息肉繼續存在時，會導致輸尿管狹窄、腎積水，影響腎臟功能。輸尿管炎性息肉產生的機制是結石的長期慢性刺激導致輸尿管產生炎性改變，當結石刺激去除后，炎性細胞減少，息肉體積會變小，但是由于息肉本身的生長，其并不會消失。 因此保守治療效果欠佳。而傳統開放手術技術，具有創傷大、恢復慢等缺點，目前已經很少使用。

2.2 內鏡治療 大部分上尿路結石合并輸尿管息肉患者保守治療無效，需要積極干預，以內鏡手術治療為主[8]，包括輸尿管鏡治療、腹腔鏡手術及機器人輔助手術等。其中內鏡下激光治療方法越來越普遍。

目前炎性息肉在尿路結石患者中較為常見，而臨床上對上尿路結石合并輸尿管息肉的治療依然存在爭議。 楊云杰等學者認為，輸尿管炎性息肉的產生機制多源于結石的慢性長期刺激，其具有一定的自限性，因此，輸尿管炎性息肉在取出結石解除梗阻術后會自行消失[9]。 同時，切除息肉增加了輸尿管穿孔和狹窄的風險。 杜明策等[6]學者在研究中根據不同的息肉處理方案進行研究， 結果證實術后完全切除炎性息肉不僅造成輸尿管熱損傷，而且輸尿管狹窄風險提高。劉志權等[10]只對輸尿管息肉做部分切除的研究發現， 息肉復發率減少且輸尿管狹窄風險降低。

2.2.1 輸尿管鏡鈥激光手術 對于負荷較大合并息肉上尿路結石患者，保守治療效果較差，而傳統開放手術存在著創傷大、恢復慢等缺點。 隨著腔鏡技術及體內碎石工具的發展， 輸尿管鏡取石/碎石術是目前泌尿外科治療上尿路結石的首選治療方法。 根據息肉的大小、數量、梗阻程度、鏡檢情況采用不同手術方式： 輸尿管結石合并單發窄蒂息肉選擇輸尿管鏡； 碩通鏡聯合輸尿管鏡治療上尿路結石效果較好，安全可靠[11]。

隨著鈥激光的發展，因其光熱效應、治療效果良好、可視化切割等優點，已廣泛應用于上尿路結石的治療，尤其是應用在嵌頓性結石的病例，對于合并有輸尿管炎性息肉的患者， 其治療效果也比其他腔鏡效果更佳[12-13]。Gu 等[14]進行多中心研究發現，輸尿管鏡是治療輸尿管息肉的有效微創方法。它與微創技術恢復期短的優點有關。 Alhindi 等[15]認為內窺鏡切除是治療輸尿管病變的安全且有效的方法。 Akdere 等研究表明內窺鏡手術可能是位于輸尿管上部息肉的首選治療方法[16]。醫源性息肉治療與其他類型相似[17]。

對于上尿路結石合并輸尿管息肉的患者，鈥激光由于其熱效應， 在完全切除炎性息肉時可能使輸尿管發生狹窄的風險提高， 而只單純處理上尿路結石， 輸尿管炎性息肉可能并不會萎縮、消失。 因此，建議在手術中對突出腔壁的輸尿管息肉進行部分切除， 此時息肉復發率減少且輸尿管狹窄風險降低。 然而鈥激光碎石術仍存在一定的缺點， 輸尿管壁可能因為鈥激光的熱效應產生一定的損傷，形成術后瘢痕狹窄[18]。此外，術后長時間放置的雙J 管也會導致息肉基部萎縮。 有研究顯示，25 例患者均未出現輸尿管狹窄， 與上述結果一致[19]。 因此，手術取出結石后，常規推薦術側置入雙J管，以防止術后輸尿管水腫、出血、黏膜撕裂或因石路形成阻塞。 在對息肉的治療過程中，鈥激光會使局部輸尿管攣縮或者黏膜蒼白， 尤其是輸尿管與結石發生粘連時，在對邊緣結石治療后，會環形破壞輸尿管黏膜， 術后輸尿管再發狹窄的幾率明顯增加。

2.2.2 輸尿管鏡鉗夾手術 楊佐炎等[20]最新研究表明，對于蒂細長者直接用輸尿管鉗自基底部咬除，這樣只造成輸尿管局部輕微損傷， 不會造成輸尿管環形損傷，輸尿管發生狹窄的概率也變小。 對于廣基底部的輸尿管息肉， 僅將較為突出的息肉取出，將息肉明顯突向管腔的部分切除，不必將息肉基底部完全去除，不刻意追求輸尿管壁的平整，這樣可以減少發生輸尿管狹窄出現的幾率， 同時并不增加息肉的復發率，但缺乏多中心大樣本研究。2.2.3 腹腔鏡手術 寬蒂多發環形生長的息肉累及輸尿管長度＜5 cm，合并復雜上尿路結石的患者選用腹腔鏡治療。 Pazeto 等[20]腹腔鏡下處理息肉后3年的隨訪，未見明顯并發癥發生。 改良腹腔鏡輸尿管息肉部分切除術成功率高[22]，輸尿管部分切除后斷端吻合。 對于輸尿管多發息肉病變累及較長輸尿管而無法行輸尿管斷端吻合術的患者， 切除病變輸尿管行自體腎移植已成為較好的選擇。 尤其適用于雙腎病變、 孤獨腎及對側腎功能不全的患者，可最大限度地保留總腎功能。 對于輸尿管息肉長度≥5 cm 者，則可考慮腸代輸尿管，但此手術術后并發癥較多，如尿路感染、電解質紊亂、酸堿失衡、回腸輸尿管吻合口狹窄、尿液返流等。

由于機器人手術的靈巧優勢， 近年來機器人手術治療成為一個新選擇[23]，在多灶性、大輸尿管息肉或可能存在輸尿管盆腔連接處變窄的情況下，機器人平臺可能是首選[24]。 對于巨大輸尿管息肉，機器人輔助腹腔鏡手術切除安全可行[25]。

因保守治療效果較差， 傳統開放手術存在著創傷大、恢復慢等缺點，內鏡治療已經成為處理上尿路結石合并輸尿管息肉的主要方法， 其中輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石合并息肉有較好的臨床效果，具有創傷小、恢復快等優點。 輸尿管鉗夾也是一種新的選擇， 在一定程度上降低了輸尿管狹窄的發生率。 對于多灶性、大輸尿管息肉或可能存在輸尿管盆腔連接處變窄的情況下， 機器人更具有優勢，能進一步提高處理息肉的能力，同時減少并發癥。

3 輸尿管息肉對上尿路結石治療的影響

隨著輸尿管擴張儀器在臨床運用的增多，通過在輸尿管管腔內注射生理鹽水， 擴張輸尿管及其管腔，能使結石狹窄處的視野更加清楚。 此時，對于上尿路結石， 導致手術失敗的原因之一可能是輸尿管息肉大小[26]，息肉越大，手術失敗概率也越大。 輸尿管息肉大小與腎積水的程度有著直接關聯[27]。 有學者認為可能的機制是，上尿路結石對輸尿管壁長期慢性的刺激引起炎性細胞增殖、浸潤從而導致管壁增厚， 厚重的輸尿管壁造成更嚴重的狹窄，從而導致患者腎積水等并發癥的發生。

在手術中由于輸尿管息肉多位于尿路結石的下方導致視野受限，Gu 等[14]研究表明輸尿管息肉會增加輸尿管鏡鈥激光碎石術中損傷輸尿管的風險。 繼發性的輸尿管息肉在輸尿管鏡下進行結石碎石術時，會增加手術難度，延長手術時間，增加出血量等并發癥的風險。

4 展望

綜上所述， 上尿路結石合并輸尿管息肉對于結石手術有較為消極的作用， 目前在國內外泌尿外科領域得到關注， 上尿路結石患者合并輸尿管息肉的預后與患者病程長短、腎積水程度、術前是否感染、 結石性質以及輸尿管管壁厚度等危險因素有顯著相關性。 術中輸尿管鏡診斷是關鍵，治療上包括保守治療、開放手術、腹腔鏡和內鏡下激光消融等方法，每種治療方法有各自優缺點，其中以輸尿管鏡鈥激光治療最為常見， 但存在損傷輸尿管風險。 盡管有研究認為輸尿管鏡鉗夾術對部分息肉具有較好療效，且副作用小，但缺乏多中心大樣本研究。 因而在腔鏡下合理診治上尿路結石合并輸尿管息肉對于提高手術成功率、 縮短手術時間和改善患者預后均有著積極作用。 目前對內鏡下發現的息肉分類尚未見報道， 其危險因素及其發展也尚不清楚[28]。 因此，關于輸尿管息肉對內鏡下處理上尿路結石的影響， 以及腔鏡下對上尿路結石合并輸尿管息肉的治療仍需進一步研究。