子宮肌瘤剔除術在妊娠期及剖宮產術中的應用分析

胡江濤,代蔭梅

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院/北京婦幼保健院婦科，北京 100026)

子宮肌瘤是由子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤。35歲發病率為40%～60%，50歲發病率為70%～80%[1]。肌瘤特別是黏膜下肌瘤和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤與不孕癥密切相關，若成功妊娠，妊娠合并肌瘤患者流產、胎先露異常、早產、前置胎盤、產后出血和剖宮產術的風險增加[2]。子宮肌瘤是不良圍生期結局的獨立危險因素[3]。妊娠女性若合并子宮肌瘤則視為高危孕婦，應予以重視。子宮肌瘤剔除術作為一種保留女性子宮的術式，可以有效改善生育力[4]。但術后盆腔粘連、肌瘤復發、早產、子宮破裂等風險隨之增加。對于妊娠期間以及剖宮產術中是否同時剔除子宮肌瘤目前仍存在爭論。為實現子宮肌瘤剔除術與妊娠相關性臨床治療方案的優化，現就子宮肌瘤剔除術在妊娠期及剖宮產術中的應用進行綜述，以期為妊娠合并肌瘤患者提供科學的管理和個性化治療。

1 妊娠期子宮肌瘤剔除術的應用

妊娠合并子宮肌瘤的發生率為0.1%～3.9%[5]。妊娠期子宮肌瘤一般采用保守治療，無明確指征時手術剔除要推遲到產后。常規不建議在妊娠期進行子宮操作，妊娠期子宮血流量豐富，手術增加了不良妊娠結局的風險，如早產、流產、感染、出血、子宮破裂和子宮切除。在剔除黏膜下、子宮后方或多發肌壁間肌瘤時，上述風險會增加。但滿足手術指征時，妊娠期肌瘤剔除是可行的。妊娠期子宮肌瘤剔除術已有100多年的歷史[6]。Loverro等[7]證明了在滿足手術指征時妊娠期肌瘤剔除術的必要性和適當性。妊娠期手術入路有3種：經陰道、腹腔鏡和開腹。何種術式對母嬰結局的影響最小尚無明確的循證醫學證據，需進一步研究。

1.1子宮肌瘤剔除術妊娠期應用指征 國內文獻報道，妊娠期子宮肌瘤剔除手術指征為：①肌瘤短期內迅速增長，高度懷疑惡變時建議剔除。關于妊娠期子宮肌瘤大小變化，目前較為統一的觀點是肌瘤大小與妊娠期呈非線性相關，妊娠早期子宮肌瘤增長最快，妊娠中晚期子宮肌瘤增長減慢甚至保持不變[5]。Tian等[8]研究發現，子宮肌瘤一般在孕22～24周前增大，孕22～24周至分娩肌瘤的大小保持不變。孕11～14周前子宮肌瘤生長最快，但也僅增長了0.767(0.317～1.333) cm。當子宮肌瘤突然加速生長，高度懷疑惡變，建議手術治療。②肌瘤發生紅色變性，若保守治療無效時建議剔除。子宮肌瘤紅色變性多見于妊娠期，發生機制可能與肌瘤內小血管退行性變引起血栓及溶血、血紅蛋白滲入肌纖維間有關。表現為急性下腹痛，伴嘔吐、發熱及腫瘤局部壓迫。首選保守治療如補液抗炎對癥支持治療，必要時可給予鎮靜、止痛、抑制宮縮治療。有報道認為，25 mg肝素用藥3 d治療妊娠期肌瘤紅色變性有效率達95%[5]。若保守治療無效可考慮手術探查。③漿膜下肌瘤蒂扭轉可引起急腹痛，若同時繼發感染經保守治療無效，建議手術。無癥狀漿膜下肌瘤對妊娠幾乎無影響,但帶蒂肌瘤扭轉導致急性腹痛的可能性會增加后續妊娠的風險，保守治療無效并繼發感染時考慮手術治療。④肌瘤對周圍臟器產生嚴重壓迫癥狀時建議剔除。如子宮前壁肌瘤靠近膀胱可產生膀胱壓迫而導致尿頻、尿潴留或充溢性尿失禁；子宮后壁肌瘤向后壓迫直腸可產生盆腔后部墜脹，大便不暢；闊韌帶肌瘤若壓迫輸尿管，使上泌尿道受阻導致輸尿管擴張，嚴重時可發生腎盂積水。當肌瘤導致臟器嚴重壓迫癥狀時應考慮手術治療。

國外學者認為，妊娠期子宮肌瘤剔除術最常見的適應證是對藥物治療無反應的急性盆腔疼痛超過72 h、腫瘤生長迅速，存在惡性潛能、肌瘤引起壓迫癥狀以及肌瘤對妊娠構成威脅(胎兒壓迫綜合征、羊水過少、胎兒生長受限、出血、胎盤位置異常)[9]。胎兒壓迫綜合征指大型子宮肌瘤(>10 cm)可能造成宮腔受限，導致胎兒因長期壓迫而發生四肢短縮、頭部變形和先天性斜頸等畸形。若胎兒活動長期受限會引起關節僵硬甚至關節融合。故為避免胎兒壓迫綜合征的發生，建議對合并大型子宮肌瘤(>10 cm)孕婦的胎兒進行全面的解剖掃描。而當妊娠期發生時，綜合評估子宮肌瘤剔除術可能是一種可行術式。

1.2子宮肌瘤剔除術的手術方式 妊娠期子宮肌瘤剔除術有以下可行術式：開腹、腹腔鏡和經陰道。

1.2.1開腹子宮肌瘤剔除術 傳統上，開腹手術被認為是妊娠期最佳選擇，可最大限度降低不良事件(如子宮穿孔、高碳酸血癥、腹壓升高)引起的胎兒灌注不良以及全身麻醉劑相關的發生率。Valenti等[10]針對妊娠期間子宮肌瘤剔除的64篇文獻進行總結，共涉及210例妊娠期癥狀性肌瘤需手術患者,其平均年齡32.6歲，手術時平均胎齡16周，盆腔疼痛是最常見的手術指征。其中87%的患者選擇的手術入路為開腹，開腹子宮肌瘤剔除術案例中，肌瘤直徑為3.5～30 cm，平均15.8 cm；腹部切口的報道僅11例，7例為縱切口，4例為橫切口；術中或術后并發癥：2例圍手術期輸血，1例子宮切除,1例左輸卵管卵巢切除,1例腹腔積血；胎兒死亡的案例共8例，7例在術后5～14 d發生，被認為是手術的直接后果。但由于存在發表偏倚，子宮肌瘤剔除術相關胎兒并發癥的報道較少。

影響手術入路的決定性因素是肌瘤定位。肌壁間肌瘤更適合開腹手術剔除，開腹手術更容易實現安全縫合如棒球縫合、底部間斷縫合、子宮切口連續縫合或單向無結帶刺縫合，可以盡可能避免妊娠或分娩期間子宮破裂。對于小的、漿膜下肌瘤或帶蒂肌瘤可以考慮腹腔鏡。術前建議行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。超聲可以對子宮前壁、黏膜下或帶蒂肌瘤進行充分的術前評估。而與B型超聲相比，MRI可以提供更客觀的評估，特別是當子宮較大(總容積為375 ml)、肌瘤位于子宮壁內或后壁時[11]。此外，MRI可以更精確顯示肌瘤、子宮及胎盤之間的關系，預測手術的可行性及風險，指導臨床管理。目前MRI應用并不普遍，術前行MRI可能導致急性情況，如子宮肌瘤突發扭轉的延遲處理。然而，即使帶蒂肌瘤突發扭轉，術前MRI評估也是合理的，不會立即影響母嬰結局[10]。

1.2.2腹腔鏡子宮肌瘤剔除術 1994年，Lucas等[12]報道了首例妊娠期腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy during pregnancy,LMdP)的應用。美國胃腸內鏡醫師協會發布的2017版《妊娠期腹腔鏡使用指南》中表明，腹腔鏡治療妊娠期急腹癥的效果并不比開腹手術差[13]。它作為一種微創術式，恢復快，感染風險較低，術后可早期活動來預防血栓風險，且提供了更好的腹腔內可視化，以盡可能減少對子宮的刺激。系統綜述和薈萃分析也證實了腹腔鏡手術在妊娠期應用的優勢[14]。Shigemi等[15]對腹腔鏡手術治療妊娠期良性疾病的安全性問題進行了全國回顧性隊列研究，結果顯示，與妊娠期開腹手術相比，腹腔鏡手術母嬰結局良好、圍手術期并發癥少?；仡櫻芯恐袥]有一項報告妊娠期間與腹腔鏡手術相關的孕產婦死亡，綜上妊娠期子宮肌瘤在滿足手術指征時行腹腔鏡手術是安全可行的。近10年隨著腹腔鏡技術的進步，已報道病例中LMdP的應用例數已超過開腹子宮肌瘤剔除術[16-19]，腹腔鏡術式正逐步替代開腹手術,有望成為妊娠期子宮肌瘤剔除的首選術式。

關于LMdP的手術孕周，《妊娠期腹腔鏡使用指南》認為妊娠早中晚期均可實施腹腔鏡手術且不會增加母胎風險?！爸改稀敝幸嗵岬饺焉锲诜蔷o急手術避免在妊娠早期及妊娠晚期實施，推薦手術孕周為26～28周，但此建議沒有良好質量證據的支持。檢索1994—2021年國內外發表的LMdP相關文獻報道，涉及16例患者,其中3例手術孕周為妊娠早期(孕8～11周),13例手術孕周為妊娠中期(孕14～25周),無妊娠晚期手術的案例報道[16-17,19]?？紤]到妊娠早期手術有增加自然流產的風險，妊娠晚期手術視野受限，有增加自然流產、器官損傷及出血的風險,建議LMdP最佳時機為妊娠中期。

有關LMdP的報道中,肌瘤直徑8～24 cm(平均9.4 cm)，無出現手術術中、麻醉或產科并發癥病例[16-17,19]。有1例因術后肌層膿毒性壞死而需開腹手術進行再干預[20]。1例因意外事故誘發早產，入院進行緊急環扎術，最終發生妊娠期羊膜炎、胎兒死亡[21]。1例因先兆子癇于孕34周選擇剖宮產結束分娩，母嬰結局良好[22]。其余均足月分娩健康新生兒，5例為順產[16]。雖對于妊娠或分娩期間子宮瘢痕的質量以及子宮破裂的風險仍存擔憂，但近年來腹腔鏡技術的進步降低了此風險。LMdP術后陰道分娩不應被認為是禁忌。

LMdP應關注以下幾點：①腹部穿刺位置的選擇。Saccardi等[23]建議穿刺部位在臍上方3 cm處。綜合孕周大小和宮底高度，推薦在臍輪上方或更高部位進行穿刺。穿刺入路推薦開放式入路。相比閉合式穿刺，開放式入路技術可在直視下將穿刺針植入腹腔內，減少了盲穿導致的并發癥。穿刺以避免損傷子宮和腹腔臟器為原則。②氣腹壓力的設定。《妊娠期腹腔鏡使用指南》建議腹腔鏡采用10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)CO2充氣是安全的。同時術中監測CO2，避免胎兒酸中毒。迄今為止僅報道過1例妊娠期無氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術[24]，該術式雖避免了CO2及腹內壓增高的潛在風險，但也存在手術視野差、操作空間極其有限等問題。③手術體位的選擇。為降低下腔靜脈阻力，增加心排血量及胎盤灌注，手術時宜采取左側臥位[23]。術前術后立即行胎心監護。④能量器械的選擇。術中剔除肌瘤建議使用超聲刀或根蒂部套扎裝置，盡量避免電器械的應用[23]。剔除肌瘤過程中出血不可避免，若需要電器械來確保良好的止血，建議采用雙極電凝止血。雙極電凝熱擴散范圍小，對周圍組織損害較小。1例有關LMdP術后子宮肌層膿毒性壞死的報道，推測此并發癥與單極電凝的使用有關[20]。

1.2.3經陰道子宮肌瘤剔除術 宮頸肌瘤占子宮肌瘤的5%，其很少生長到能引起下腹痛、排尿異常、性交困難和難產的程度。若宮頸肌瘤延伸至宮頸外，可導致接觸性出血。妊娠期臨床癥狀性宮頸肌瘤的患病率低于0.1%[25]。關于妊娠期宮頸肌瘤的報道很少，沒有明確的治療建議。一般認為經陰道宮頸肌瘤剔除術應推遲到分娩后進行。Straub等[25]總結了1951—2010年共8項妊娠合并宮頸肌瘤或脫垂的黏膜下肌瘤相關病例報道，包括11例患者，有5例患者在妊娠期進行了經陰道子宮肌瘤剔除術。其中3例術后繼續妊娠至足月或近足月分娩，母嬰結局良好。手術均在妊娠中期完成。另外2例報道中，1例因出血于妊娠18周行手術干預，術后30 d發生胎膜早破，繼發感染，胎兒死亡[25]。1例因出血于孕13周行手術干預，術后2周發生胎膜早破，難免流產[26]。

Obara等[27]報道1例于孕13周行經陰道宮頸肌瘤部分剔除術的病例，術后順利妊娠至40周經陰道自然分娩，母嬰結局良好。Rozanska-Waledziak等[28]報道1例因宮頸肌瘤導致嚴重腹痛及陰道出血于孕13周行經陰道宮頸肌瘤剔除術的病例，術后順利妊娠至40周經剖宮產分娩，母嬰結局良好。

妊娠期經陰道子宮肌瘤剔除術存在一定風險，如出血、胎膜早破、流產、早產和子宮切除，但有指征時手術干預是必要的，手術指征包括出血、產道梗阻、感染、變性、疼痛和尿潴留。術前影像學評估肌瘤位置至關重要，建議術前常規行MRI檢查。當肌瘤的基底部位于宮頸管內時，容易控制出血癥狀，有利于手術的進行。術后預防胎膜早破、流產、早產和感染同樣重要。由于手術的切口位于宮頸管，術后切口炎癥很容易侵及絨毛膜，從而引起胎膜早破和絨毛膜羊膜炎。為預防感染的發生，建議術后常規使用抗生素。

綜上所述，在妊娠期間進行肌瘤剔除術是可行的，但有增加產科并發癥的風險，應嚴格掌握適應證，謹慎選擇適宜患者，并詳細告知其手術相關風險，做到充分知情同意。

2 子宮肌瘤剔除術在剖宮產術中的應用

子宮肌瘤并非剖宮產的指征，但子宮肌瘤患者剖宮產風險增加了27%[29]。對于直徑<5 cm、不影響產道的子宮肌瘤產婦多能自然分娩。但應預防產后出血、產褥感染的發生;當子宮肌瘤生長位置較低(如位于宮頸或子宮下段)易引起胎位異常及產道梗阻、妊娠前有子宮肌瘤剔除術史、有剖宮產術史建議足月后擇期行剖宮產術，時間一般選在孕37～38+6周。

近年來，許多剖宮產子宮肌瘤剔除術的案例研究已經發表，證實了其安全性。Guler等[30]研究發現，由技術嫻熟的醫師進行的剖宮產術中同時行子宮肌瘤剔除術除了延長手術時間外，無其他不良影響，可以安全實施。Garg和Bansal[31]認為，剖宮產術中行肌瘤剔除術雖然并非標準程序，但在有經驗的產科醫師掌握適當的止血技術且嚴格篩選病例的前提下，剔除漿膜下肌瘤和導致胎兒分娩困難、影響剖宮產切口閉合的肌瘤是可行的。對于直徑>8 cm、多發性肌瘤、不易暴露的肌瘤(如子宮下段、子宮頸肌瘤、黏膜下肌瘤)，以及靠近子宮動靜脈、輸卵管間質部的大肌瘤應謹慎處理；對妊娠合并嚴重內外科疾病的患者應盡量縮短手術時間，不主張剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術[5]。

剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術有利有弊。其優點：①妊娠子宮的肌瘤假囊較大且子宮肌層更有彈性，肌瘤容易剔除；②剖宮產術中可以從較小切口取出肌瘤，且產褥期復舊可快速止血；③手術可減輕肌瘤相關癥狀，提高生命質量并防止再次妊娠時出現肌瘤并發癥[32-33]。主要缺點是難治性出血和彌散性血管內凝血障礙[32-34]。出血主要由于妊娠期子宮灌注增加且子宮自身收縮力下降，胎盤剝離后迅速出血，若此時行子宮肌瘤剔除術容易發生難以控制的大出血，嚴重時需切除子宮。

研究認為，出生體重>4 000 g和肌瘤直徑>5 cm是產后出血的高危因素[35-36]。出血的處理是剖宮產肌瘤剔除術的主要關注點。為克服出血風險，臨床上已嘗試了許多技術如肌瘤剔除部位采用單獨的U形縫線修復[37]；剔除壁內和漿膜下肌瘤時采用荷包縫合術，但荷包縫合不能用于剔除黏膜下、韌帶內和深層肌壁間肌瘤以及鄰近輸卵管的肌瘤[38]；止血帶、升壓素、氨甲環酸和子宮收縮劑、術前促性腺激素釋放激素類似物、術中失血再循環和明膠基質、子宮動脈結扎或栓塞等技術，均在止血方面起到了一定的作用[39]。

剖宮產術中肌瘤剔除的傳統術式是經子宮漿膜肌瘤剔除術[40-41]。Hatirnaz等[42]首次將經子宮內膜肌瘤剔除術描述為剖宮產期間剔除子宮肌瘤的一種新的可能途徑，即常規經子宮下段橫切口娩出胎兒后，于肌瘤最突出處切開黏膜自宮腔面將其剔除，縫合黏膜層創面后常規關閉子宮下段橫切口。此法最大限度降低了子宮漿膜粘連的風險，而不會延長手術時間和增加出血量[42-44]，并可改善隨后的妊娠結局。經子宮內膜肌瘤剔除術是剖宮產期間治療子宮肌瘤的一種可行術式，但其長期后果尚需更多研究論證。

3 小 結

妊娠合并子宮肌瘤應按高危孕婦進行管理。除肌瘤本身的影響外，也應綜合考慮其可能合并存在的高齡、肥胖、子宮瘢痕等狀況。子宮肌瘤剔除術可改善生育力，但其能否改善妊娠結局尚無定論。妊娠期子宮肌瘤常規采用保守治療，但手術指征明確時妊娠期行子宮肌瘤剔除術是必要的，最佳手術孕周為中孕期。既往開腹術式被認為是妊娠期最佳選擇，但隨著微創技術的進步，腹腔鏡術式正逐步替代開腹術式,有望成為妊娠期子宮肌瘤剔除的首選術式。剖宮產術中是否行子宮肌瘤剔除術應綜合考慮肌瘤部位、大小、孕產婦自身狀況、術者技術水平及熟練程度、醫院輸血急救條件等，精準評估，個性化治療。