基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的死亡教育對(duì)腫瘤科護(hù)士死亡應(yīng)對(duì)能力的影響

李鳳俠，劉箏箏，胡成文，王曉倩，孫 娟，黃 洋

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）西區(qū)（安徽省腫瘤醫(yī)院），安徽 230031

惡性腫瘤目前已經(jīng)成為威脅全球人類健康的第一殺手，其發(fā)病率逐年攀升。2020 年國(guó)際癌癥研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）發(fā)布最新數(shù)據(jù)，全球范圍內(nèi)新發(fā)癌癥病人1 930 萬(wàn)例[1]。腫瘤科護(hù)士是與臨終病人接觸最多的職業(yè)群體，普遍存在高水平的死亡壓力和情緒應(yīng)激，長(zhǎng)此以往危害其身心健康，影響護(hù)理質(zhì)量[2]。死亡應(yīng)對(duì)能力是指?jìng)€(gè)體應(yīng)對(duì)死亡事件的系列能力和技能，以及所持有的態(tài)度和信念，包括情感、認(rèn)知和行為能力[3]，是護(hù)士重要的專業(yè)能力之一，是保證臨終護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[4]，與職業(yè)倦怠、同情疲勞、工作滿意度以及護(hù)士個(gè)人生活品質(zhì)密切相關(guān)[5]。提升護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力，對(duì)于護(hù)士個(gè)人及病人和家屬均具有重要價(jià)值。死亡教育能夠積極影響人們對(duì)待死亡的態(tài)度和行為，從而能夠理性和從容地面對(duì)自我及他人的死亡[6],有效的死亡教育能夠緩解護(hù)士的死亡負(fù)性心理，增強(qiáng)死亡應(yīng)對(duì)能力，是保證優(yōu)質(zhì)臨終護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[7-9]。因此，本課題組前期以建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為視角，通過(guò)文獻(xiàn)研究、專家函詢及預(yù)試驗(yàn)構(gòu)建了包括4 個(gè)漸進(jìn)性教育主題和8 種教學(xué)方式的死亡教育方案[10]，現(xiàn)將其應(yīng)用于腫瘤科護(hù)士的死亡教育培訓(xùn)中，驗(yàn)證其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究采用類實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計(jì)，于2020年10 月—11 月選擇安徽省某三級(jí)甲等腫瘤專科醫(yī)院的護(hù)士106 人為研究對(duì)象，實(shí)施干預(yù)前已取得本院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：YX2020-34）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)齡1～5 年；②知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：已參加過(guò)類似形式的死亡教育研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：完整培訓(xùn)包含4 個(gè)主題，缺席1 個(gè)主題者均視為脫落。隨機(jī)分為對(duì)照組52 例和試驗(yàn)組54 例。對(duì)照組：男3 人，女49人；年齡（25.99±1.69）歲；護(hù)齡（3.44±1.11）年；護(hù)士27 人，護(hù) 師25 人。試 驗(yàn) 組：男3 人，女51 人；年 齡（25.74±1.42）歲；護(hù)齡（3.24±1.07）年；護(hù)士28 人，護(hù)師26 人。兩組護(hù)士一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 組建“向死而生”死亡教育群 由護(hù)理部牽頭組建“向死而生”死亡教育釘釘群，并提前2 周發(fā)布培訓(xùn)通知，包括培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)，同時(shí)發(fā)布不同時(shí)間段的“問卷星”版問卷進(jìn)行資料收集。

1.2.2 干預(yù)措施

1.2.2.1 對(duì)照組干預(yù)措施 對(duì)照組護(hù)士接受由護(hù)理部組織的院級(jí)培訓(xùn)，包括腫瘤病人的心理困擾、癌痛、惡心嘔吐等癥狀的評(píng)估和護(hù)理、心理減壓活動(dòng)等。

1.2.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)措施 試驗(yàn)組護(hù)士接受由課題組自主構(gòu)建的基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的死亡教育方案[10]作為干預(yù)措施，共包含4 個(gè)漸進(jìn)式培訓(xùn)主題，每個(gè)主題的負(fù)責(zé)人要求與預(yù)試驗(yàn)一致。第1 階段主題為聽見死亡（破冰行動(dòng)—視頻入境—內(nèi)容講授—主題討論），由1 名安寧療護(hù)專科護(hù)士和1 名國(guó)家二級(jí)心理咨詢師負(fù)責(zé)，培訓(xùn)形式為講授法和主題討論法，用時(shí)約2 h；第2階段主題為看見死亡（心理預(yù)設(shè)—觀影體驗(yàn)—分享交流—概括升華），由1 名安寧療護(hù)專科護(hù)士和1 名國(guó)家二級(jí)心理咨詢師負(fù)責(zé)，培訓(xùn)形式為觀影體驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)分享，用時(shí)約2.5 h；第3 階段主題為觸碰死亡（引導(dǎo)入境—選擇卡片—分享感受—冥想放松），由2 名安寧療護(hù)專科護(hù)士和1 名國(guó)家二級(jí)心理咨詢師負(fù)責(zé)，培訓(xùn)形式為情景模擬和價(jià)值澄清，用時(shí)約2 h；第4 階段主題為超越死亡（書寫遺愿—入“棺”體驗(yàn)—分享感受—擁抱當(dāng)下），由1 名安寧療護(hù)專科護(hù)士和1 名國(guó)家二級(jí)心理咨詢師負(fù)責(zé)，培訓(xùn)形式為人生回顧和瀕死體驗(yàn)，用時(shí)約2.5 h。為保證培訓(xùn)效果，第1 階段和第2 階段控制人數(shù)為每場(chǎng)30 人，第3 階段和第4 階段控制人數(shù)為每場(chǎng)10 人。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 課題組根據(jù)研究?jī)?nèi)容及目的自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括護(hù)士的性別、年齡、宗教信仰、婚姻狀況等一般資料以及參加尸體料理、喪葬、死亡教育等經(jīng)歷。

1.3.2 死亡應(yīng)對(duì)能力量表(Coping with Death Scale，CDS) 該量表主要用于測(cè)量死亡教育的培訓(xùn)效果以及個(gè)體的死亡應(yīng)對(duì)能力評(píng)估[11]，于1980 年開發(fā)并于2000 年引入我國(guó)，包含死亡接受能力、死亡思考表達(dá)能力、死亡處理能力、處理喪葬能力、生命省察能力、處理失落能力、討論他人死亡能力和討論自己死亡能力8 個(gè) 維 度，共30 個(gè) 條 目，采 用Likert 7 級(jí) 評(píng) 分 法，“完 全不同意”計(jì)1 分，“完全同意”計(jì)7 分，總分越高代表死亡應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)。2021 年鄭瑞雙等[12]對(duì)其進(jìn)行跨文化調(diào)試并在446 名腫瘤科護(hù)士中檢測(cè)其信度為0.905，驗(yàn)證了其在腫瘤科護(hù)士死亡應(yīng)對(duì)能力評(píng)估中的可行性。

1.4 資料收集方法 采用問卷星制作調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)中、培訓(xùn)后及培訓(xùn)后4 周4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行資料的收集，詳細(xì)告知填寫注意事項(xiàng)及要求，對(duì)于存在的問題及時(shí)給予解答，時(shí)時(shí)關(guān)注問卷填寫情況，確保每輪問卷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述。采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行組間差異比較；單因素重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行組內(nèi)差異比較，以SNK 法進(jìn)行兩兩比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同測(cè)量時(shí)點(diǎn)兩組護(hù)士CDS 得分比較 兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組護(hù)士CDS 總分及死亡接受能力、死亡思考表達(dá)能力、處理喪葬能力、處理失落能力、討論他人死亡能力和討論自己死亡能力維度得分在時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)及組間效應(yīng)上均存在差異（均P＜0.05），試驗(yàn)組護(hù)士CDS 總分及各維度得分呈明顯上升趨勢(shì)，結(jié)果見表1，變化趨勢(shì)見圖1。

圖1 兩組護(hù)士CDS 總分及各維度得分變化趨勢(shì)圖

表1 不同時(shí)點(diǎn)兩組護(hù)士CDS 得分比較（±s） 單位：分

表1 不同時(shí)點(diǎn)兩組護(hù)士CDS 得分比較（±s） 單位：分

① P＜0.05。

項(xiàng)目CDS 總分死亡接受能力死亡處理能力死亡思考表達(dá)能力處理喪葬能力生命省察能力處理失落能力討論他人死亡能力討論自己死亡能力組別對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54 52 54培訓(xùn)前4.44±0.60 4.48±0.73 3.46±0.98 3.84±1.16 4.91±0.89 4.77±1.14 4.96±0.74 4.82±0.74 4.34±1.09 4.26±0.97 5.27±0.97 5.31±0.77 3.79±1.24 3.98±1.18 4.07±1.28 4.23±1.08 4.28±1.42 4.30±1.10培訓(xùn)中4.48±0.65 5.00±0.67 3.52±1.20 4.46±0.99 4.50±0.86 5.00±0.97 5.02±0.85 5.24±0.59 4.29±1.04 5.18±0.70 5.30±0.80 5.66±0.77 3.76±1.28 4.33±1.12 4.26±1.18 4.88±0.93 4.31±1.25 4.94±0.81培訓(xùn)后4.48±0.68 5.37±0.88 3.47±1.17 5.22±1.21 5.05±0.95 5.29±1.12 5.07±0.87 5.56±0.90 4.25±1.10 5.61±0.78 5.33±0.86 5.76±0.88 3.69±1.35 4.80±1.15 4.17±1.26 5.14±1.10 4.35±1.34 5.33±0.97培訓(xùn)后4 周4.47±0.66 5.29±0.87 3.58±1.21 4.99±1.21 4.98±0.88 5.29±1.16 5.03±0.90 5.50±0.87 4.24±1.06 5.46±0.84 5.28±0.80 5.66±0.81 3.71±1.22 4.81±1.12 4.21±1.21 5.13±1.03 4.31±1.31 5.28±1.02 F 時(shí)間值15.441①F 交互值13.066①F 組間值28.467①14.902①12.978①43.581①3.690①1.833 0.570 8.687①5.169①5.397①23.033①30.824①29.245①3.459①2.199 5.725①4.414①6.929①16.410①9.026①5.154①15.207①11.286①9.398①12.106①

2.2 不同測(cè)量時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組護(hù)士CDS 得分變化 單因素重復(fù)測(cè)量方差分析組內(nèi)比較顯示，在不同測(cè)量時(shí)點(diǎn)，試驗(yàn)組護(hù)士CDS 總分及各維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)前和培訓(xùn)中比較，除死亡處理能力維度外，其他各維度得分及CDS 總分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；培訓(xùn)前和培訓(xùn)后、培訓(xùn)前和培訓(xùn)后4 周比較，CDS 總分及各維度得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表2。

表2 不同測(cè)量時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組護(hù)士CDS 得分比較（±s） 單位：分

表2 不同測(cè)量時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)組護(hù)士CDS 得分比較（±s） 單位：分

P項(xiàng)目總分死亡接受能力死亡處理能力死亡思考表達(dá)能力處理喪葬能力生命省察能力處理失落能力討論他人死亡能力討論自己死亡能力培訓(xùn)前4.48±0.73 3.84±1.16 4.77±1.14 4.82±0.74 4.26±0.97 5.31±0.77 3.98±1.18 4.23±1.08 4.30±1.10培訓(xùn)中5.00±0.67 4.46±0.99 5.00±0.97 5.24±0.59 5.18±0.70 5.66±0.77 4.33±1.12 4.88±0.93 4.94±0.81培訓(xùn)后5.37±0.88 5.22±1.21 5.29±1.12 5.56±0.90 5.61±0.78 5.76±0.88 4.80±1.15 5.14±1.10 5.33±0.97培訓(xùn)后4 周5.29±0.87 4.99±1.21 5.29±1.16 5.50±0.87 5.46±0.84 5.66±0.81 4.81±1.12 5.13±1.03 5.28±1.02 F 值16.628 17.760 3.339 10.321 34.675 3.769 7.448 9.873 13.682＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的死亡教育層層遞進(jìn)，易于護(hù)士接受 國(guó)外的死亡教育方式多以體驗(yàn)式為主，效果較為顯著，國(guó)內(nèi)由于受“忌諱死亡”文化的影響，僅以講授法為主，缺乏靈活性和實(shí)踐指導(dǎo)意義[13]。建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認(rèn)為學(xué)習(xí)不是被動(dòng)接收信息刺激，而是在溝通、體驗(yàn)、反思等情境活動(dòng)中主動(dòng)建構(gòu)自己的理解[14]。本研究以建構(gòu)主義為視角構(gòu)建的死亡教育方案具有教育主題層層遞進(jìn)、教學(xué)手段靈活開放、充分尊重學(xué)習(xí)者的主體作用，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的聽覺、視覺、觸覺等感官系統(tǒng)。首先，通過(guò)面對(duì)面講授和主題討論，聽見死亡、討論死亡，將死亡相關(guān)的概念進(jìn)行初步植入，然后通過(guò)觀影體驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)分享看見死亡、表達(dá)死亡，影片作為“視覺教材”能夠激發(fā)護(hù)士對(duì)死亡的思考和討論[15]，使護(hù)士很快入境，跟隨主人公進(jìn)行死亡體驗(yàn)，促進(jìn)死亡恐懼情緒的釋放和疏解；其次，通過(guò)情景模擬和價(jià)值澄清，觸碰死亡，審察死亡，思考當(dāng)死亡來(lái)臨時(shí)個(gè)人的終極選擇，意識(shí)到死亡是人人皆不可逃避的，應(yīng)坦然面對(duì)，向死而生；最后，通過(guò)書寫遺囑、入“棺”體驗(yàn)，超越死亡，重塑生命價(jià)值。將死亡理念逐步滲透，避免了死亡對(duì)護(hù)士所造成的沖擊性，使其心理上更容易接受。

3.2 基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的死亡教育可以增強(qiáng)腫瘤科護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力 護(hù)士在臨床工作中經(jīng)常要接觸瀕死和死亡病人[16]，并在照顧臨終病人和家屬中扮演者非常重要的角色[17]，然而護(hù)士坦言在應(yīng)對(duì)臨終病人和家屬時(shí)常常感到能力不足，經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲傷等負(fù)性情緒[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)士CDS 總分及死亡接受能力、死亡思考表達(dá)能力、處理喪葬能力、處理失落能力、討論他人死亡能力和討論自我死亡能力維度得分在時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)及分組效應(yīng)上均有差異（均P＜0.01）。說(shuō)明基于建構(gòu)主義的死亡教育可以提高護(hù)士多維度的死亡應(yīng)對(duì)能力，可能是本研究所采用的干預(yù)方案具有較好的科學(xué)性和可行性，遵循先改變態(tài)度、后影響行為的教育理念，同時(shí)轉(zhuǎn)變了以往的說(shuō)教式方式，融入更多開放性方式，如主題討論、觀影體驗(yàn)、情景模擬、人生回顧、瀕死體驗(yàn)等，該種方式靈活開放，以學(xué)生為主體，教師僅作為輔助，更能激發(fā)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情，其效果已得到廣泛驗(yàn)證[19-21]，能夠促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)轉(zhuǎn)變對(duì)死亡的態(tài)度，敢于在日常工作和生活中討論死亡話題，樂于學(xué)習(xí)死亡相關(guān)的知識(shí)和技能，具有較高的自我效能，積極實(shí)踐于臨床，從而提高臨終護(hù)理質(zhì)量。但在提高護(hù)士的死亡處理能力方面效果欠佳，提示研究者在日后的進(jìn)階課程中應(yīng)增加死亡及瀕死的處理及調(diào)試相關(guān)培訓(xùn)，以更全面地增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

4 小結(jié)

基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的死亡教育因其靈活、開放的教學(xué)特點(diǎn)樂于護(hù)士接受，可以提高護(hù)士多維度的死亡應(yīng)對(duì)能力，可在安寧療護(hù)人才培養(yǎng)中推廣使用，然而本研究?jī)H驗(yàn)證了其對(duì)低年資護(hù)士的教育效果，未來(lái)會(huì)進(jìn)一步完善方案，并開展全院性的護(hù)士死亡教育培訓(xùn)，提高護(hù)士開展病人死亡教育的信心和能力，以更好地推動(dòng)我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。