加速康復(fù)理念下髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

付中敏，寧 寧，陳佳麗，周宗科，胡 蓉，高夢(mèng)徽，李佩芳，雷 蕾

(1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)護(hù)理學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)是一種與任何類型外科手術(shù)相關(guān)的潛在并發(fā)癥[1-2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查，SSI是低收入和中等收入國(guó)家最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型，影響多達(dá)1/3的手術(shù)患者[3]。加速康復(fù)外科理念是由歐洲外科醫(yī)生小組2001年提出，其主要目的是減少患者術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后迅速恢復(fù)正常活動(dòng)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)相關(guān)費(fèi)用[4]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是最常見(jiàn)的外科手術(shù)，占所有手術(shù)的33%[5]。據(jù)報(bào)道[6-9]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)的術(shù)后感染率為1%～3%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)的術(shù)后感染率為0.7%～2.5%。SSI可能導(dǎo)致髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院時(shí)間延長(zhǎng)以及二次手術(shù)，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，阻礙康復(fù)進(jìn)程[10-11]，因此，預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI對(duì)于加速患者的康復(fù)十分必要。目前國(guó)內(nèi)外已有預(yù)防SSI的相關(guān)指南，但存在涉及的手術(shù)廣泛，未聚焦至髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且不同國(guó)家在解釋證據(jù)和推薦意見(jiàn)方面不一致等問(wèn)題。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索、科學(xué)評(píng)價(jià)及總結(jié)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防SSI的相關(guān)證據(jù)，旨在根據(jù)我國(guó)國(guó)情為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防SSI提出循證建議。

1 方法

1.1 提出問(wèn)題 根據(jù)PIPOST原則構(gòu)建循證護(hù)理問(wèn)題：P(population)為證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，指髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者；I(intervention)為干預(yù)措施，包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后的預(yù)防措施；P(professional)為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員，指醫(yī)務(wù)人員；O(outcome)為結(jié)局指標(biāo)，即手術(shù)部位感染率；S(setting)為證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所，醫(yī)院骨科病房、手術(shù)室等；T(type of evidence)為證據(jù)類型，包括循證指南、臨床實(shí)踐、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。

1.2 檢索策略 英文檢索詞包括“surgery site infection OR periprosthetic joint infection”AND“total knee arthroplasty OR total knee replacement OR TKA OR total hip arthroplasty OR total hip replacement OR THA OR total joint arthroplasty OR total joint replacement OR TJA”AND“best practice OR guideline OR evidence OR practical guidance OR consensus OR systematic review OR Meta-analysis”，中文檢索詞為“手術(shù)部位感染/假體周圍感染”和“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)/全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/關(guān)節(jié)置換術(shù)”，限制文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、臨床實(shí)踐或系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)BMJ Best Practice、Up To Date，檢索指南網(wǎng)包括BMJ Clinical Evidence、WHO、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會(huì)(RNAO)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(SIGN)、新西蘭指南協(xié)作組(NZGG)、美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)俱樂(lè)部ACP Club。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)、JBI循證衛(wèi)生保健知識(shí)庫(kù)、PubMed、Embase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)以及歐洲灰色文獻(xiàn)信息系統(tǒng)SIGLE等。檢索日期為2016年12月—2021年12月。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為年齡>18歲的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；結(jié)局指標(biāo)為髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生SSI；研究類型為循證指南、專家共識(shí)、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；沒(méi)有語(yǔ)言限制，所有文獻(xiàn)均是5年以內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：指南解讀、綜述、病例對(duì)照研究、病例報(bào)告、致編輯信函、病例系列；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)估

1.4.1 質(zhì)量評(píng)估工具 (1)使用2012版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument, Agree Ⅱ)進(jìn)行量化評(píng)分，該工具有27個(gè)條目，包括6個(gè)領(lǐng)域和2個(gè)總體評(píng)估項(xiàng)[12]。每個(gè)條目為1～7分，1分代表該指南完全不符合該條目，7分代表完全符合，分?jǐn)?shù)越高，指南質(zhì)量越好。強(qiáng)烈推薦(A級(jí))要求指南6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%；中度推薦(B級(jí))要求3個(gè)及以上的領(lǐng)域得分≥30%，但有<60%的領(lǐng)域；3個(gè)及以上的領(lǐng)域得分<30%為不推薦(C級(jí))。(2)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[13]評(píng)價(jià)專家共識(shí)，包含6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的判斷結(jié)果包括“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”。(3)采用系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具(assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR)[13]對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具共11個(gè)條目，分為“是”、“否”、“不清楚”和“未提及”4個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)。

1.4.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 由2名學(xué)習(xí)過(guò)循證醫(yī)學(xué)系列課程的研究生進(jìn)行證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)者之間的爭(zhēng)議通過(guò)第3位研究者討論解決，當(dāng)不同文獻(xiàn)的證據(jù)結(jié)論相互沖突時(shí)，研究者依從循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)布的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則進(jìn)行推薦。

根據(jù)2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)和證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[14]，首先對(duì)研究設(shè)計(jì)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，分為L(zhǎng)evel 1～5 五個(gè)等級(jí)，Level 1為最高級(jí)別；其次在JBI FAME結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)下，考慮證據(jù)的有效性、可行性、適宜性、臨床意義4個(gè)方面，再結(jié)合JBI證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行推薦(A級(jí)推薦為強(qiáng)推薦、B級(jí)推薦為弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)檢索結(jié)果 本研究共檢索到389篇文獻(xiàn)，在審查標(biāo)題和摘要后，剔除重復(fù)和不符合主題的研究127篇，2名研究者再次對(duì)40篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩查，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)(21篇)和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不過(guò)關(guān)的文獻(xiàn)(8篇)后，最終確定納入11項(xiàng)研究，其中包括6篇循證指南、1篇專家共識(shí)、4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

表1 加速康復(fù)理念下髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入6篇[15-20]循證指南，分別來(lái)自WHO、中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志、ACS/SIS、中國(guó)胃腸外科雜志、美國(guó)CDC、NICE。其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 6篇循證指南的Agree Ⅱ評(píng)分結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入1篇SEIMC/AEC發(fā)表的專家共識(shí)[21]，4篇來(lái)自于“PubMed”的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22-25]。其中，專家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22, 25]的所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。Sharma等[24]研究中除條目7(是否評(píng)價(jià)和報(bào)道納入研究的科學(xué)性)和條目10(是否評(píng)估發(fā)表偏倚)為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。Siddiqi等[23]的研究中除條目11(是否說(shuō)明相關(guān)利益沖突)為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)比較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 通過(guò)總結(jié)提取所有入選的證據(jù)，加速康復(fù)外科理念下髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的證據(jù)總結(jié)包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)方面，共23條推薦意見(jiàn)，其中A級(jí)推薦11條，B級(jí)推薦12條。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)見(jiàn)表3。

表3 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

共有10條髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的術(shù)前預(yù)防證據(jù)。其中第2條證據(jù)“術(shù)前對(duì)潛在感染灶篩查”，感染灶篩查包括詳細(xì)詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室篩查，證據(jù)來(lái)源較少，無(wú)高質(zhì)量的研究證明術(shù)前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室篩查可以預(yù)防SSI。相反，有研究[26]指出，術(shù)前常規(guī)篩查產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBLs)腸桿菌可能會(huì)增加ESBLs定植患者術(shù)前廣泛使用廣譜抗菌藥物(尤其是碳青霉烯類)，從而進(jìn)一步增加革蘭陰性菌，尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌的耐藥性，需要高質(zhì)量的研究進(jìn)一步比較術(shù)前細(xì)菌篩查與術(shù)前不進(jìn)行篩查對(duì)預(yù)防SSI的影響。第4條證據(jù)“在手術(shù)切皮前120 min內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，不建議使用含抗菌藥物的骨水泥減少SSI”，此外使用抗菌藥物的時(shí)間應(yīng)考慮藥物半衰期，確定給藥時(shí)間，使用止血帶的手術(shù)應(yīng)在止血帶充氣前10 min內(nèi)使用完抗菌藥物。第7條證據(jù)“不建議為預(yù)防SSI在手術(shù)切口使用任何抗菌密封劑或抗菌藥物”，手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備后不應(yīng)使用抗菌密封劑，不要在手術(shù)切口上涂抹抗菌藥物(如軟膏、溶液或粉劑等)以防止SSI。較低質(zhì)量的研究[27]表明除標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備外，術(shù)前應(yīng)用抗菌皮膚密封劑已被證明可以減少皮膚上的細(xì)菌數(shù)量，但是在降低SSI發(fā)病率方面既未產(chǎn)生積極作用，也無(wú)消極作用[28-31]。WHO專家小組建議不應(yīng)在手術(shù)部位使用皮膚抗菌密封劑，因?yàn)槠つw刺激和過(guò)敏反應(yīng)可能與使用抗菌密封劑有關(guān)[32]。第9條證據(jù)“加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血”，主要是預(yù)防體重過(guò)輕患者在接受大手術(shù)后發(fā)生SSI。其中體重過(guò)輕的患者定義為身體質(zhì)量指數(shù)低于18.5或體重低于其年齡和身高標(biāo)準(zhǔn)體重的15%～20%。研究[33-34]認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以降低SSI發(fā)病率，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)可以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)調(diào)節(jié)。有研究[35]表明，骨科植入手術(shù)前清蛋白水平過(guò)低的患者，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，較低質(zhì)量研究[36]建議，術(shù)前清蛋白水平糾正到35 g/L以上可以預(yù)防感染，建議加強(qiáng)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)，提高患者抵抗力[37]。其中，第10條證據(jù)“不建議以預(yù)防SSI為目的停用免疫抑制劑”。一項(xiàng)觀察性研究[38]表明，免疫抑制藥物可能會(huì)導(dǎo)致使用這些藥物治療的患者切口愈合受損，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。但也有研究[39-40]表明，使用免疫抑制劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者中，與停藥相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)很高。非常低質(zhì)量的證據(jù)表明，與繼續(xù)使用免疫抑制劑相比，圍手術(shù)期停用甲氨蝶呤對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者SSI的影響尚無(wú)定論[41]。因此還需要進(jìn)一步研究停用免疫抑制劑的最佳時(shí)間，此外，還應(yīng)研究各種免疫抑制劑的最佳劑量對(duì)SSI發(fā)病率的影響。

共有10條髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的術(shù)中預(yù)防證據(jù)。第16條證據(jù)“不建議在手術(shù)部位貼有無(wú)抗菌性的塑料手術(shù)薄膜”，理論上認(rèn)為，關(guān)節(jié)置換手術(shù)部位的塑料貼膜形成一種機(jī)械和/或微生物屏障，以防止微生物從皮膚遷移到手術(shù)部位[42]。然而，系統(tǒng)評(píng)價(jià)[43-44]表明使用塑料薄膜并不能降低SSI發(fā)病率，使用含碘伏的塑料貼膜可能還與患者出現(xiàn)過(guò)敏有關(guān)，膠膜碎片和黏合劑很可能會(huì)殘留在切口[45]，因?yàn)樯婕暗难芯抠|(zhì)量非常低，還需要更多設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步調(diào)查這些產(chǎn)品的潛在好處。第17條證據(jù)“建議考慮在切口閉合前用聚維酮碘水溶液沖洗切口”，以防止SSI。特別是受污染的切口，不建議在切口閉合前使用抗菌藥物沖洗以預(yù)防SSI[15]。低質(zhì)量研究[46]表明，與生理鹽水沖洗相比，用聚維酮碘溶液沖洗切口有利于降低SSI風(fēng)險(xiǎn)，目前還無(wú)證據(jù)表明聚維酮碘溶液的最佳使用濃度。研究[47]表明，與不使用抗菌藥物或生理鹽水沖洗相比，切口抗菌藥物沖洗在減少SSI方面既不產(chǎn)生積極作用，也不產(chǎn)生消極作用。第20條建議“不建議使用層流通風(fēng)系統(tǒng)”，因?yàn)閬?lái)自層流系統(tǒng)的新鮮空氣對(duì)手術(shù)切口和患者的冷卻作用可能導(dǎo)致手術(shù)切口組織溫度降低，如果術(shù)中不監(jiān)測(cè)患者體溫，則可能導(dǎo)致全身體溫過(guò)低[48]，2012年發(fā)表的一篇關(guān)于層流氣流對(duì)假體關(guān)節(jié)感染影響的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，層流氣流通氣是發(fā)生嚴(yán)重SSI的危險(xiǎn)因素[49]。一項(xiàng)觀察性研究[50]評(píng)估了手術(shù)室自然通氣與層流通氣對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的影響發(fā)現(xiàn)，兩者SSI發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

共有3條髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的術(shù)中預(yù)防證據(jù)。其中第22條證據(jù)“切口處使用高級(jí)敷料或者標(biāo)準(zhǔn)敷料時(shí)，SSI發(fā)病率相同”。研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)敷料相比，銀離子敷料并不能顯著降低SSI發(fā)病率[51]，但可以降低切口起泡率、滲漏率，減少敷料更換次數(shù)。低質(zhì)量證據(jù)[52]表明，水膠體敷料比標(biāo)準(zhǔn)敷料更舒適。未來(lái)還需要大樣本量、高質(zhì)量的研究探討含銀敷料對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)切口的影響，此外，還應(yīng)探討不透明敷料與透明敷料在術(shù)后視覺(jué)檢查和敷料使用時(shí)間在預(yù)防SSI方面的作用。

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生SSI，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，阻礙加速康復(fù)外科的開(kāi)展。本研究總結(jié)目前國(guó)內(nèi)外現(xiàn)存的髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防SSI的最佳證據(jù)，證據(jù)主要來(lái)源于各國(guó)專業(yè)的指南網(wǎng)和專家共識(shí)，證據(jù)質(zhì)量高，可信度和臨床應(yīng)用價(jià)值較高，可以為骨外科團(tuán)隊(duì)，即骨科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等提供臨床參考，為應(yīng)用預(yù)防SSI的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的干預(yù)措施提供全面的循證建議。但是由于涉及的指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)源于歐美國(guó)家的偏多，建議應(yīng)用證據(jù)之前根據(jù)我國(guó)的文化、資源、醫(yī)院的條件和患者本身(年齡、身體狀況等)精準(zhǔn)應(yīng)用證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的措施，以利于保障患者安全和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。