重復經顱磁刺激治療腦卒中后失眠效果及對患者焦慮抑郁狀態的影響

齊文耀 齊鋼橋 梁胤 曹敏敏

[摘要] 目的 探討重復經顱磁刺激（rTMS）治療腦卒中后失眠的臨床效果及對患者焦慮抑郁狀態的影響。 方法? 選擇臺州市第二人民醫院2018年12月至2020年12月收治的腦卒中后失眠患者91例，采用隨機數字表法分為常規組（45例，阿普唑侖片）與觀察組（46例，rTMS治療）。治療前后采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評價患者睡眠情況，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經功能缺損情況，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價焦慮抑郁情況，比較兩組治療期間不良反應發生情況。 結果 治療后觀察組的PSQI評分（6.73±1.23）分、NIHSS評分（7.51±1.74）分、SAS評分（34.60±4.66）分、SDS評分（35.71±4.16）分分別低于常規組的（10.32±2.96）分、（17.42±3.11）分、（45.74±6.82）分、（46.23±6.67）分，差異有統計學意義（P<0.001）;觀察組的不良反應發生率為6.52%（3/46），低于常規組的24.44%（11/45），差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 rTMS治療腦卒中后失眠療效肯定，有助于改善患者的睡眠情況與神經功能缺損程度，減輕焦慮抑郁情況，安全性高。

[關鍵詞] 重復經顱磁刺激;腦卒中;失眠;神經功能;焦慮;抑郁;安全性

[中圖分類號] R743? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）12-0100-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on post-stroke insomnia and its influence on anxiety and depression. Methods Ninety-one patients with post-stroke insomnia admitted to Taizhou Second People′s Hospital from December 2018 to December 2020 were selected and randomly divided into the conventional group （45 cases， alprazolam tablets） and the observation group （46 cases， rTMS treatment）.Before and after treatment， the Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was used to evaluate patients′ sleep.The national institute of health stroke scale （NIHSS） was used to evaluate neurological deficits. Self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale（SDS） were used to evaluate the anxiety and depression. The incidence of adverse reactions during treatment was compared between the two groups. Results After treatment， PSQI score （6.73±1.23）points， NIHSS score （7.51±1.74） points， SAS score （34.60±4.66） points， and SDS score （35.71±4.16）points in the observation group were lower than those in the conventional group （10.32±2.96）points， （17.42±3.11）points，（45.74±6.82）points and （46.23±6.67）points，and the differences had statistical significance（P<0.001）. The incidence rate of adverse reactions in the observation group was 6.52%（3/46），which was lower than 24.44% （11/45） in the conventional group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion rTMS is effective in the treatment of post-stroke insomnia， which helps to improve the sleep status and the degree of neurological deficits of patients and reduce anxiety and depression， with high safety.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Stroke; Insomnia; Neurological function; Anxiety; Depression; Safety

腦卒中具有起病急、發展快、預后差等特點，李靜等[1]報道顯示，每年我國約240萬人新發腦卒中，110萬人死于腦卒中。卒中后患者常遺留如失眠、肢體功能障礙、吞咽障礙等并發癥，卒中后失眠較為常見，國外報道發生率為38.2%[2]，國內報道為20%～56%[3]。卒中后失眠患者因無法保障充足睡眠時間與良好睡眠質量會對其康復進程及生活質量產生直接影響，還可能導致煩躁、焦慮、抑郁等癥狀[4]，增加卒中復發與死亡風險，嚴重者甚至產生自殺傾向。藥物治療是卒中后失眠患者常用治療方法之一，但患者及家屬擔憂安眠類藥物成癮及副作用，往往不規范性用藥，療效欠佳。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無創性的神經調控技術，臨床研究[5-6]證實，rTMS用于失眠具有良好的效果與較高的安全性，但臨床依然缺乏rTMS在卒中后失眠患者中的應用報道，本研究對卒中后失眠患者采用rTMS治療，以探究其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臺州市第二人民醫院2018年12月至2020年12月收治的腦卒中后失眠患者91例，采用隨機數字表法分為常規組（n=45）與觀察組（n=46）。常規組男27例，女18例;年齡33～72歲，平均（63.75±5.92）歲;病程3～14個月，平均（6.37±1.09）個月;腦梗死36例，腦出血9例。觀察組男26例，女20例;年齡30～74歲，平均（63.12±6.07）歲;病程3～16個月，平均（6.44±1.13）個月;腦梗死35例，腦出血11例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①腦卒中診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[7]中“腦卒中”標準，且經頭顱CT或MRI證實;失眠診斷符合《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[8]中相關標準者;②患者生命體征平穩，意識清楚，能夠聽從相關指令;③卒中前無失眠癥狀及焦慮、抑郁等精神異常者;④自愿參與且簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重并發癥，無法耐受治療者;②體內存在金屬物質如心臟起搏器者;③合并精神病、失語癥、認知功能嚴重障礙等影響交流溝通者;④對本研究擬用藥物過敏或過敏性體質者;⑤重度焦慮、抑郁或有自殺傾向者;⑥其他嚴重軀體疾病如惡性腫瘤者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準開展。

1.2 方法

1.2.1 常規組? 給予阿普唑侖片（江蘇恩華藥業，國藥準字H32020215，批號AZ210306，規格：0.4 mg，20片每板每盒）口服治療，睡前30 min口服，0.8 mg/次，1次/d，連續服用1個月。

1.2.2 觀察組? 采用rTMS治療，Magnenro60型磁刺激治療儀（南京偉思醫療科技股份有限公司），靶點為右額葉背外側區，“8”字形線圈，頻率1 Hz，磁感應強度500 Gs，刺激強度為80%～120%運動閾值，20 min/次，1次/d，治療5 d后休息2 d，連續治療1個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 睡眠情況? 治療前后采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）進行評價，量表合計18個條目7個成分，單個條目采用0～3分的4級計分法，滿分21分，7分及以上者表示睡眠障礙，分值越高表示睡眠質量越差[9]。

1.3.2 神經功能缺損情況? 治療前后采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke scale，NIHSS）[10]進行評價，分值范圍0～42分，分數越高表示神經功能缺損情況越嚴重。

1.3.3 焦慮抑郁情況? 治療前后采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[11]進行評價，兩個量表均為20個條目，單個條目采用1～4分的4級計分法，滿分80分，標準分=粗分×1.25;焦慮、抑郁：輕度：50～59分，中度：60～69分，重度：≥70分。

1.3.4 不良反應情況? 記錄兩組治療期間的不良反應發生情況，包括頭暈、頭痛、乏力、嗜睡，發生則記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的PSQI評分比較

兩組治療后PSQI評分均低于治療前，觀察組PSQI評分為（6.73±1.23）分，低于常規組的（10.32±2.96）分，差異有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組的NIHSS評分比較

治療后兩組的NIHSS評分均低于治療前，觀察組的NIHSS評分（7.51±1.74）分低于常規組的（17.42±3.11）分，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

2.3 兩組的SAS、SDS評分比較

治療后兩組的SAS、SDS評分均低于治療前，觀察組的SAS評分為（34.60±4.66）分、SDS評分為（35.71±4.16）分，低于常規組的（45.74±6.82）分、（46.23±6.67）分，差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。

2.4 兩組的不良反應比較

觀察組的不良反應發生率為6.52%（3/46），低于常規組的24.44%（11/45），差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

失眠為腦卒中后常見并發癥之一，貫穿于腦卒中發生、進展、結局全過程[12]。臨床研究[13-14]發現，腦卒中患者因腦內發生病理性改變，對神經內分泌系統造成不利影響，從而引發卒中后失眠。失眠患者無法保證充足的睡眠時間與良好的睡眠質量，腦細胞正常新陳代謝功能被破壞，神經功能缺損癥狀加重，直觀的影響如焦慮、煩躁、抑郁等，還可能導致短暫性腦梗死發作，不但對患者康復進程造成嚴重阻礙，還可能造成不良預后。因此，在近些年的臨床研究工作中，卒中后失眠引起醫護人員的高度重視，尋找有效改善卒中后失眠的治療方法已成為眾多學者越來越關注的問題。當前臨床治療卒中后失眠的常用方法為藥物及心理治療，但藥物治療存在一定副作用，患者依從性有待提升，故非藥物治療成為眾多學者探究的熱點方向。

腦卒中后失眠是多因素共同作用的結果，不但失眠本身對病情恢復造成負面影響，還可能導致焦慮抑郁等負面情緒，二者互為因果，形成惡性循環，因此需要臨床高度重視，做到早識別早處理。rTMS是一種在腦特定部位進行刺激的療法，無創、無痛，患者耐受性好，已被廣泛用于神經精神科疾病且效果顯著[15]。本研究結果顯示，治療后觀察組PSQI評分、NIHSS評分、SAS評分、SDS評分均低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），提示rTMS治療腦卒中后失眠療效肯定，有助于改善患者的睡眠情況與神經功能缺損程度，減輕焦慮抑郁狀況。既往研究[16-17]與本研究結果基本一致。rTMS通過在頭部特定區域釋放脈沖磁場，無衰減地透過頭皮組織與顱骨，進入到皮質表層下產生感應電流，起到調節大腦皮層膜電位的作用[18]。且通過重復刺激，形成持久性的神經興奮性改變，讓原本發生紊亂的神經元活動逐步恢復正常，從而改善睡眠情況與神經功能。本研究結果顯示，治療后觀察組的SAS評分、SDS評分低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），提示rTMS可有效減輕腦卒中后失眠患者的焦慮抑郁情況。徐亮等[19]研究結果與本研究結果基本一致。腦卒中后失眠患者睡眠情況與神經功能得以改善，患者睡眠時間延長，睡眠質量得到提升，患者可切實感受到自身良好的改變[20]，從而減輕因失眠而導致的焦慮抑郁情緒。

本研究不足之處在于樣本量較小，指標評價方面未采用自評結合他評的方式開展，可能導致研究結果存在一定偏倚性。后期可擴大樣本量，采用自評結合他評的方式進一步探究rTMS治療腦卒中后失眠療效及對焦慮抑郁狀態影響的作用機制。

綜上所述，rTMS治療腦卒中后失眠療效肯定，有助于改善患者睡眠情況與神經功能缺損程度，減輕焦慮抑郁情況，安全性高。

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（收稿日期：2021-07-29）