彎角PVP與常規單側經椎弓根入路PVP治療胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折的骨水泥分布及療效對比

許有銀，吳俊賢，王建光

(北京民航總醫院骨科，北京 100123)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)是骨質疏松患者常見并發癥，可使患者活動受限和脊柱畸形，如不及時有效診治，還會引發慢性腰背痛，導致肢體癱瘓，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命[1]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebral plasty，PVP)是OVCFs的常用微創術式，有效穩定傷椎、止痛迅速的優點，成為目前OVCFs治療的首選術式[2]。PVP可通過單側或雙側椎弓根入路，雙側穿刺相比于單側穿刺雖有利于骨水泥在椎體的對稱分布，但由于手術用時較長，對伴隨基礎疾病的老年患者難以耐受，且由于射線暴露量增多，因而在臨床已很少使用。單側穿刺手術時間短，放射暴露少，且能獲得與雙側穿刺相當的止痛效果，成為臨床常用選擇，但存在骨水泥分布相對局限的缺點[3-4]。彎角PVP是一種改良型PVP，能利用彎曲套管進行骨水泥的注射，獲得單側椎弓根入路下實現骨水泥雙側分布的目的，彌補了常規單側PVP的不足[5]。已有研究[6]報道，彎角PVP治療OVCFs能夠得到良好治療效果，但關于彎角PVP與常規單側PVP的療效仍存在爭議，兩種術式骨水泥滲漏和安全性的研究報道尚少，其優劣仍有待明確。本研究旨在探討彎角椎體成形術(PVP)與單側經椎弓根入路PVP治療胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折(OVCFs)的骨水泥分布、療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月北京民航總醫院收治的80例胸腰段OVCFs患者為研究對象，根據手術方式不同分為常規單側PVP組(n=42)與彎角PVP組(n=38)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)確診為OVCFs；(2)單椎體受累；(3)椎體壓縮程度<40%；(4)年齡≥60歲；(5)明確存在骨折相關的嚴重腰背部疼痛且經保守治療干預效果不佳或不愿接受保守治療；(6)自愿接受PVP治療；(7)臨床資料完整。排除標準：(1)多發椎體壓縮性骨折；(2)伴椎體感染性疾病者；(3)椎體腫瘤；(4)陳舊性OVCFs；(5)伴凝血功能障礙者；(6)伴嚴重心肺疾病者；(7)有脊髓壓迫癥狀者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均由同一組經驗豐富的脊柱外科醫師完成手術。彎角PVP組：患者取側臥位，疼痛重側在上，兩側相同則取右側在上，保護頭頸胸腹骨盆四肢，避免受壓，于C型臂X線機透視下定位傷椎，確定椎弓根進針點并做標記。行局部浸潤麻醉(10 g/L利多卡因10 mL)，切開皮膚約4 mm，經傷椎行標準椎弓根入路穿刺。X線透視下，穿刺針針尖抵達椎體中1/3處時停止，拔出針芯、建立工作通道。將彎角穿刺針經工作通道鉆入椎體前中1/3對側，透視確認位置適宜，拔出針芯，連接儲有拔絲期骨水泥的灌注器，在透視監視下分次緩慢行椎體對側、中部和同側的骨水泥推注。骨水泥推注完成、凝固前，用穿刺針芯替換彎角穿刺針，至骨水泥完全干結硬化后，將工作通路拔除，碘伏消毒切口并包扎。單側PVP組：經單側椎弓根同法穿刺建立工作通道至椎體后1/3內，經工作通道將骨鉆輕柔緩慢鉆入椎體前1/3，透視位置滿意后，用儲有拔絲期骨水泥的側孔推注桿替換骨鉆，側孔朝向對側，透視監視下分次緩慢注入骨水泥，其余操作同彎角組。術后常規使用抗生素1次，平臥2 h后可床上適當活動；24 h后可佩戴胸圍或腰圍下床活動，盡量避免久坐或彎腰，胸腰圍佩戴3個月。此外術后予以碳酸鈣D3片(600 mg/d)、骨化三醇膠囊(0.25 μg/d)等進行抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期基本情況：包括手術時間、骨水泥灌注量、出血量、骨水泥分布和骨水泥滲漏情況，其中骨水泥分布和滲漏通過術后CT片進行評價，參照周權發等制定的椎體二十四分區法，當骨水泥在椎體雙側前2/3均勻分布時，且處于椎體中央時，則判定為骨水泥分布優良；(2)臨床療效：術前及術后48 h、術后6個月，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[7]評分和Oswestry功能障礙指數(ODI)[8]評價，其中VAS評分范圍為0分(無痛)～10分(最痛)，評分越高說明患者疼痛越嚴重；ODI指數包括疼痛、生活自理等10個項目，每項得分0～5分，計分方法：ODI(%)=實際得分/45×100%，數值越大說明腰椎功能越差；(3)傷椎后凸角：術前及術后48 h、術后6個月隨訪時拍攝X射線片，測量并計算傷椎后凸角，病椎上、下終板垂線相交的夾角即為病椎后凸角；(4)材料宿主反應：包括水泥滲漏等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期基本情況比較

兩組患者骨水泥灌注量、出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但相比單側PVP組，彎角PVP組患者手術時間更短(P<0.05)，骨水泥分布優良率較高(P<0.05)，骨水泥滲漏降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期基本情況比較

2.2 兩組患者臨床療效比較

術前，兩組患者VAS評分、ODI指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后48 h和術后6個月，兩組患者VAS評分、ODI指數均降低(P<0.05)；但組間差異差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者傷椎后凸角比較

術前，兩組患者傷椎后凸角比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后48 h和術后6個月，兩組患者傷椎后凸角均減小(P<0.05)；但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者傷椎后凸角比較

2.4 兩組患者材料宿主反應比較

80例患者共發生11例骨水泥滲漏，滲漏率為13.75%(11/80)，但均未引起臨床不適癥狀；其中單側PVP組發生骨水泥滲漏9例，滲漏率為21.43%，彎角PVP組發生骨水泥滲漏2例，滲漏率為5.26%。兩組患者骨水泥滲漏率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均未發生與骨水泥材料相關其他并發癥。

3 討論

目前，對于OVCFs，臨床仍以保守治療為主，包括臥床休息、理療、消炎止痛及抗骨質疏松治療等，但保守治療效果不佳者，常需予以手術干預。PVP是OVCFs的常用術式，早期采用雙側經椎弓根入路穿刺，向兩側椎體分別予以骨水泥推注，能獲得椎體兩側骨水泥的對稱分布，利于椎體強度的恢復和良好的椎體力學穩定性，但雙側穿刺存在手術切口、放射暴露增多和易滲漏、手術耗時長等不足[9]。OVCFs以高齡患者居多，患者常伴隨冠心病、高血壓等合并癥，難以忍受長時間俯臥位手術對心肺功能的不良影響，需在保證手術效果的情況盡早完成手術。研究[10]顯示，無論是單側還是雙側骨水泥注入均能夠獲得良好的椎體生物力學性能。相比雙側穿刺，單側穿刺有創傷小、手術用時短、放射暴露少和滲漏少等諸多優點[11]，因此單側穿刺成為臨床的常規選擇。但單側穿刺也存在一定不足，主要問題在于難以使得骨水泥在椎體兩側均勻分布，單側分布時易引起雙側強度不對稱，易造成椎體高度丟失、傷椎再骨折等并發癥。有關生物力學的研究[12]表明，因為骨水泥在椎體灌注側分布，使得應力分布不均，進而引起椎體骨水泥加載過程中易往未灌注側出現傾斜，提示骨水泥的單側分布能夠引起椎體應力分布不均，導致不穩定性，而雙側穿刺骨水泥注入能夠得到良好的脊柱穩定性。

有研究[13]認為，骨水泥分布狀況是影響PVP術后療效的重要因素，骨水泥分布超過椎體中線的療效優于偏一側分布的療效。由此可見，不管是單側穿刺還是雙側穿刺，只要骨水泥實現過椎體中線分布便能夠獲得良好的生物力學穩定性和治療效果。但在臨床上骨水泥穿刺和推注主要采取直行設計，在直行穿刺通路上骨水泥彌散方式主要為單點或多點彌散，難以實現椎體兩側骨水泥的均勻分布。為使單側穿刺獲得良好骨水泥分布，很多學者開展了非直行穿刺技術方面的研究。Harste[14]采用彈性弧形骨鉆來改變椎體內骨通道方向，使得骨水泥能夠順著弧形骨通道往椎體中線彌散；Soon等[15]采用彈性設計穿刺針進行PVP術，發現能夠獲得良好的椎體中線骨水泥彌散；Zhong等[16]研究認為，弧形穿刺針不僅能夠減少手術時間，還具有放射暴露少的優點。在本研究中，彎角PVP采用彎角裝置，其利用鎳鈦合金的回彈性能，在較小的穿刺角度下，可達到直形金屬套管無法抵達的區域，進而使得骨水泥更均勻地注射到傷椎內，有效緩解疼痛和恢復脊柱畸形。本研究結果顯示，彎角PVP組骨水泥分布優良率高于單側PVP組(P<0.05)，可能是因為常規單側穿刺PVP骨水泥注入采取的是直筒推注方式，且由于穿刺角度的限制，即使用側孔骨水泥填充推桿，也不能保證骨水泥100%彌散過中線，在椎體兩側分布不均勻；而彎角PVP在連續的弧形通道內實現連續多點注射，可使得骨水泥由椎體前柱往后柱實現弧形彌散，因而相比常規單側PVP骨水泥的分布更為均勻[17]。彎角PVP組手術時間短于單側PVP組(P<0.05)，與Saxena等[18]報道弧形穿刺針具有手術時間短的觀點一致。

本研究還采用VAS評分、ODI指數評價臨床療效，結果顯示，術后48 h和術后6個月，兩組患者VAS評分、ODI指數均較術前降低(P<0.05)，說明兩種術式均能夠有效緩解患者疼痛，提高功能。既往報道彎角PVP具有更強的止痛效果，原因可能在于：相比常規單側PVP，彎角PVP手術操作過程中更加靈活，使其能夠完成傷椎中央乃至雙側的骨水泥推注，能夠使得傷椎強度系數更為平衡，有利于傷椎的生物力學平衡；此外，其能夠減少過度穿刺所致的機體損傷，也使彎角PVP有較好止痛效果[19-20]。本研究中，彎角PVP組術后VAS評分低于單側PVP組(P<0.05)，但差異無統計學意義，可能與樣本量較小有關。本研究還顯示，兩種術式在改善后凸角方面差異無統計學意義(P>0.05)。骨水泥滲漏是PVP術的常見并發癥，可引起神經根損傷或脊髓損傷等風險，因此應受到臨床醫師關注。本研究顯示，彎角PVP組骨水泥滲漏率為5.26%，低于單側PVP組的21.43%(P>0.05)，原因可能是PVP穿刺角度較小，能夠降低穿刺損傷風險，并且在連續的弧形通道內實現連續多點注射，骨水泥可勻速低壓注入，在實現良好骨水泥彌散、分布的同時，還可大大降低骨水泥滲漏風險。

綜上，彎角PVP術治療胸腰段OVCFs療效確切，相比常規單側PVP，能夠獲得較均勻的骨水泥分布，且骨水泥滲漏率較低。本研究不足指出在于樣本量較小，難免存在統計偏差和病例選擇偏倚；其次，隨訪時間較短，關于彎角PVP治療OVCFs的療效仍有待大樣本量和長時間的隨訪研究加以驗證。