關節間隙對關節鏡治療膝骨關節炎療效影響的研究

李 爽,王 偉,高旭鵬,劉欣偉

0 引 言

隨著老齡化社會的到來，膝關節骨性關節炎越來越引起人們的重視，成為影響人們生活質量、增加社會家庭經濟負擔的重要因素[1]。年齡增長、不正確的運動方式等都是骨關節炎的危險因素[2]。關節鏡清理術常常用于膝關節骨性關節炎患者的治療，其創傷小、安全、療效確切、恢復快[3-5]，但其適應證存在較多爭議?！吨袊顷P節炎診療指南》[6](2021年)推薦關節鏡手術可以治療僅有疼痛癥狀或伴有絞鎖癥狀的膝骨性關節炎，但指南同樣認為，對于僅有疼痛癥狀的膝骨關節炎，關節鏡手術短期有效，中長期療效無明顯差異。因此，本研究通過對原發骨性關節炎并接受關節鏡手術治療的患者進行回顧性分析，探尋影響關節鏡手術治療效果的相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2015年1月至2019年10月在解放軍聯勤保障部隊第九六八醫院骨科行關節鏡清理術的膝關節骨性關節炎的患者臨床資料。納入標準：年齡≥50歲；符合膝關節骨性關節炎診斷標準。排除標準：膝關節痛風；在過去12個月中膝關節活動性感染；其他身體疾病或在坐、站、步行或爬樓梯等活動中通常比膝關節骨性關節炎更具限制性或疼痛的癥狀；類風濕關節炎、風濕性關節炎；惡性腫瘤；明確的外傷性關節炎；運動系統畸形；有明顯的膝內翻或膝外翻；有明顯的膝關節屈伸受限；嚴重的骨軟骨破壞；關節鏡清理術后1個月內因外傷發生再次損傷者；臨床資料不完整。本研究納入行關節鏡清理術的膝關節骨性關節炎患者245例，術后失訪22例，有效病例223例，年齡50～77歲，平均(61.8±6.8)歲。

1.2 診斷標準根據我國2018年發布的《骨關節炎診療指南》[6]：①近1個月大多數有膝痛疼感；②有骨摩擦聲響；③晨僵30 min以上；④有骨性膨大患者；⑤X射線照片顯示有骨贅。其中同時達到①②③④描述癥狀患者，或①②⑤描述癥狀患者,或①④⑤描述癥狀患者，均可診斷為膝骨性關節炎。

1.3 資料收集收集納入患者的相關資料，包括人口學資料(基本信息，如性別、年齡等)，一般情況資料(體格檢查信息，如白細胞、尿酸、肌酐等，疾病史、用藥史、外傷史等)，專科資料(?？撇轶w信息、影像學檢查結果等)，并收集患者術后至少1年的隨訪信息。

1.4 關節間隙測量及分組使用MRI檢查測量膝關節內外側間隙。MRI圖像采用1.5 T磁共振掃描儀(SiemensMagnetom Trio，Erlangen，Germany)，使用膝關節專用線圈采集獲得。MRI脛股關節間隙寬度測量: 將MRI的DICOM數據導入Mimics17.0軟件，建模后進行測量，由2名高年資醫師獨立完成。選擇內側副韌帶最明顯的冠狀位進行脛股關節間隙的測量，測量線起自股骨端軟骨下骨，終至脛骨平臺軟骨下骨，內外側關節間隙最窄處的測量數據作為關節間隙的寬度。依據關節間隙內外側測量數據最小值進行分組。關節間隙3 mm以下為A組(≤3 mm)，關節間隙3～4 mm(>3 mm，≤4 mm)為B組，關節間隙4 mm(>4 mm)以上為C組。

1.5 關節鏡清理術常規腰硬聯合麻醉，選取髕下外、內側入口，依髕上囊、髕股關節面、內側溝、內側間室、髁間窩、外側間室、外側溝的順序觀察。清理手術以最小損傷方式處理所有病變。鏡下刨削有充血或(和)水腫的滑膜組織，磨削股骨髁間窩和脛骨髁間棘增生的骨贅，解除髁間窩狹窄，磨削影響關節活動的骨性阻擋。修整磨損的半月板和臺階狀軟骨缺損區，清除關節內剝脫分離和不穩定的軟骨碎片，對斷裂的交叉韌帶進行重建，對髕骨半脫位進行膝外側支持帶的松解，取出游離體。大量等滲鹽水沖洗，清除關節內致痛物質。

1.6 評估方法所有接受膝關節鏡手術的患者術前及術后1年常規填寫西安大略和麥馬斯特大學骨關節炎指數可視化量表(The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)問卷和總體病情變化(globalrating of change，GROC)問卷用以評價手術效果。

1.6.1 WOMAC問卷WOMAC是一種患者自我報告問卷表，要求患者對與他們的病情相關的疼痛、僵硬和功能受限進行評分。采用VAS計分法，問卷每個問題按0～10計分。該問卷可提供有關本研究中患者自我報告的疼痛和殘疾水平的重要信息。

1.6.2 GROC問卷GROC問卷是一種衡量被調查者生活質量總體變化的工具[7]。GROC是目前評估臨床結局較為的通用、可行和有效的工具[8]，并且在其他疼痛人群中評估患者病情變化的也比較可靠[9]。在患者對生活質量的評價中，3分以上的變化提示有重要的臨床意義[8]。GROC大于3分提示患者對于手術療效滿意。GROC有15種可能的選項，其中0代表生活質量無變化，-1到-7表示生活質量依次降低(負值代表病情加重甚至惡化，數字越大表示越嚴重)，+1到+7表示生活質量依次提升(正值代表病情改善，數值越大表示改善越明顯)。

2 結 果

2.1 患者基線資料比較223例患者關節間隙為(3.62±0.76)mm，WOMAC評分為(99.1±13.1)分。依據MRI測量的關節間隙結果分組的3組患者年齡、紅細胞、白細胞、血小板、肌酐、尿酸等相關參數指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。2.2 不同分組患者WOMAC評分結果比較關節鏡清理術后隨訪1年，大部分患者的病情均得到不同程度的緩解。A組術后1年WOMAC評分與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，B組和C組術后1年WOMAC評分均優于術前(P>0.01)。術后1年WOMAC評分組間比較，B組、C組術后效果均優于A組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表1 膝關節骨性關節炎患者的基線資料比較

表2 依據關節間隙MRI檢查結果分組的膝關節骨性關節炎患者WOMAC評分比較

2.3 不同分組患者GROC結果比較術后1年，使用GROC工具評價患者的滿意度，結果發現，B組及C組患者的滿意度明顯優于A組(P<0.01)，見表3。

表3 依據關節間隙MRI檢查結果分組的膝關節骨性關節炎患者1年隨訪結果

2.4 關節鏡治療效果相關因素分析logistic相關回歸分析發現，與GROC相關的因素主要為關節間隙(P<0.01)，年齡相關性較差(P>0.05)，即關節間隙寬度對手術患者的術后滿意度有重要意義，而年齡等因素對于關節鏡手術預后無明顯相關性，見表4。對MRI測量的關節間隙ROC分析發現，其曲線下面積(AUC)為0.708，關節間隙對關節鏡手術患者的預后有一定的診斷價值，通過計算約登指數，其診斷界限值為2.7 mm，即關節間隙小于2.7 mm的患者其關節鏡術后滿意度較低，見圖1。

表4 關節鏡治療膝關節骨性關節炎效果的影響因素的單因素logistic相關回歸分析

圖1 關節間隙ROC曲線分析

3 討 論

3.1 關節清理術與膝關節骨性關節炎骨性關節炎治療方法較多，包括口服藥物、外用藥物、理療、針灸、推拿、按摩、運動療法等保守治療方法，也有關節鏡清理術，單髁或全膝關節置換術等，其在各國的指南中均有一定的推薦。2021年版骨關節炎診療指南(中國)對關節鏡清理術也進行了推薦，但主要建議用于輕中度的患者。指南認為[6]：關節鏡對伴有機械癥狀的膝關節骨性關節炎治療效果較好，如存在游離體、半月板撕裂移位、髕骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等，通過關節鏡下摘除游離體、清理半月板碎片及增生的滑膜等[10]，能減輕部分早、中期骨性關節炎患者的癥狀。但也有研究認為其遠期療效與保守治療相當[11]。對伴有機械癥狀但關節間隙狹窄較明顯的患者，關節鏡手術的益處可能有限，而且關節鏡清理術嚴格來講，也是一種對癥治療方法，手術本身是不能延緩關節局部病變的進展，是不能治愈骨性關節炎的，僅用于減輕癥狀[12]。

對于骨性關節炎的過度檢查和治療，已經引起世界各國的重視，特別是關節置換，不僅給患者和社會造成沉重的經濟負擔，部分患者膝關節置換術后并不能明顯改善病情。究其原因，與過度依賴客觀檢查、忽視患者主觀感受有一定關系，因此目前研究者更強調患者主觀感受的病情嚴重程度，當然，也要結合具體的客觀檢查充分評估，避免由于患者的心理因素影響治療方式的選擇。本研究采用了多個評估工具對治療效果進行評估，各評估工具得出的結果比較一致。其中，WOMAC常常在干預性研究中被用作觀察效果的主要結局指標[13]，很多研究者認為WOMAC是評估膝關節骨型關節炎的最合適的量表之一[14]。大量研究結果表明，WOMAC是一種可靠，有效且反應迅速的測量工具，已經被廣泛用于評估髖關節和膝關節干預性臨床試驗中[15]。WOMAC問卷直接反映關節病變相關的病情，主要與病情嚴重程度和患者的主觀感受有關；GROC反映了患者整體生活質量的變化。這兩個指標從不同角度、不同層次考察治療的效果，比較能全面、準確地反映患者的病情變化，更為重要的是，這些指標更將患者置于中心地位，著重衡量患者角度的病情，有利于按需治療，而不是過度依賴檢查結果造成過度醫療[16]。

MRI對于每一位膝關節骨性關節炎的患者幾乎成為一項必要的檢查[17]。本研究按照MRI所測關節間隙大小分組，在隨訪1年的時間點上，WOMAC評分B組與C組無顯著差異，而B組、C組明顯優于A組。對于術后1年時的GROC評分，發現A組效果差于B組、C組，A組滿意率是51.2%，B組滿意率是83.5%，C組滿意率是87.3%，總體滿意率為78.5%。說明關節鏡下的膝關節清理術治療膝關節骨性關節炎有效。對于關節間隙狹窄的較重的膝骨性關節炎患者，膝關節清理術長期療效欠佳。

3.2 影響關節鏡治療膝關節骨性關節炎療效相關因素分析對于關節鏡下的膝關節清理術治療膝關節骨性關節炎的效果的研究較多，對于影響關節鏡治療膝關節骨性關節炎的相關因素，既往的臨床研究中很少有量化的研究，很多都是研究者或臨床醫師的體會，沒有明確的指標能夠指導什么程度的骨性關節炎進行關節清理術可以得到良好的效果。北醫三院余家闊教授認為膝關節單腿負重正位X線片的關節間隙小于2 mm時，應當慎重進行關節鏡清理術，可考慮是否進行關節置換術[18]。后來，基于更多的研究結果，作者認為當關節間隙小于2.5 mm是應當考慮進行全膝關節置換術[19]。

在患者對生活質量的評價中，GROC評分3分以上的變化提示有重要的臨床意義。本研究中，采用Logistic相關回歸分析發現，影響GROC相關的因素主要為關節間隙寬度，而年齡等因素對于關節鏡手術預后無明顯相關性；以GROC評分是否小于3分為因變量，使用ROC曲線分析MRI測量的關節間隙，發現關節間隙的最佳診斷界值是2.7 mm，即關節間隙小于2.7 mm，術后癥狀改善不明顯。

膝骨性關節炎作為一種退行性疾病，其病理特征表現為關節軟骨下骨厚度增加，軟骨下骨骨小梁降低，關節邊緣骨贅形成，軟骨退變[20-21]。膝骨性關節炎影像學表現主要為關節間隙狹窄、關節周圍骨贅形成。關節間隙狹窄往往提示著關節軟骨退變、剝脫，關節滑膜增生，半月板撕裂等情況，另外，關節間隙狹窄，在行關節鏡手術過程中，手術操作更加復雜，手術時間更長，因此關節間隙狹窄的患者接受關節鏡手術術后滿意度較關節間隙正常的患者較低。本研究使用ROC曲線分析MRI測量的關節間隙，并得出影響關節鏡手術效果的關節間隙的最佳診斷界值是2.7 mm，即對于術前MRI測量關節間隙小于2.7 mm的骨性關節炎患者，應當慎重考慮采用關節鏡清理術，術前應當與患者進行充分的溝通，給患者提供合理的預期，降低醫療糾紛的風險，同時可以減少不必要的手術，從而減少手術相關不良事件的風險[22]。