次高位結扎聯合淺靜脈環形縫扎加聚桂醇注射治療大隱靜脈曲張的臨床研究

仲海燕，王 芳，邵 為，黃 超，梁 彥

0 引 言

慢性靜脈疾病(chronic venous diseases,CVD)是外科常見病、多發病，其發生率隨著年齡的增長而顯著增加。臨床表現多為患肢沉重、酸脹疼痛，下肢淺靜脈迂曲擴張，小腿皮膚脫屑、色素沉著，重者伴有下肢淺靜脈血栓及皮膚潰瘍，甚至致殘。根據 2014 版《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》，外科手術干預仍是該病的主要治療方式[1]。其中傳統的大隱靜脈高位結扎聯合淺靜脈剝脫術是該疾病經典的手術治療方法。但該術式手術創傷大，手術時間長，術中出血多，術后恢復時間長，腿部遺留瘢痕影響美觀等缺點。近年來，越來越多的微創治療方法被用于靜脈曲張的治療中，研究報道采用大隱靜脈次高位結扎加點式剝脫方法取得良好的治療效果[2]。大隱靜脈結扎聯合泡沫硬化劑也廣泛應用于臨床，研究發現該方法安全有效，患者預后較好[3-4]。結合以上兩種手術的特點，2017年10月-2020年10月間我院普外科針對大隱靜脈曲張患者改進手術方法，采取小切口大隱靜脈次高位結扎聯合經皮淺靜脈環形縫扎加聚桂醇局部注射治療，并與傳統手術方法進行對比，證實小切口大隱靜脈次高位結扎聯合經皮淺靜脈環形縫扎加聚桂醇局部注射治療方法具有手術時間短、出血少、痛苦小、恢復快、并發癥少、下肢手術瘢痕少等優點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據下肢慢性靜脈性疾病臨床-病因-解剖-病理生理分級(clinical-etiologyanatomic pathophysiologic classification，CEAP)標準，C3級：有水腫，但無皮膚改變；C4A級：有靜脈疾病引起的皮膚色素，不伴有皮下脂肪硬化癥或白色萎縮癥[5]。納入標準：①符合CEAP分級標準的C3、C4A級患者；①下肢彩色超聲多普勒證實存在靜脈曲張，并存在淺靜脈反流，且超聲反流時間≥2.0 s；③超聲多普勒證實下肢深靜脈通暢；同時符合以上三項入組。排除標準：①下肢深靜脈血栓，②患肢血管畸形，③下腹部及盆腔腫瘤壓迫，④外周動脈閉塞，⑤糖尿病足，⑥下肢手術史，⑦活動期靜脈性潰瘍，⑧妊娠合并下肢靜脈曲張，⑨患有心、腦、腎等其他可引起下肢水腫的疾病；存在以上任一情況者排除。收集2017年10月-2020年10月間我科收治的167例大隱靜脈曲張患者資料，其中共有110例符合入組標準，按照手術方式的不同分為2組：聯合組55例(患肢60條)，對照組55例(患肢62條)。其中聯合組采用小切口大隱靜脈次高位結扎聯合經皮淺靜脈環形縫扎加聚桂醇局部注射的治療方法；對照組采用的傳統手術方式即大隱靜脈高位結扎剝脫治療。2組患者年齡、性別、病程、CEAP分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：2021-ZJ-LW-001)。

表1 入組下肢大隱靜脈曲張患者術前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 聯合組采用蛛網膜下腔阻滯麻醉(如雙側患肢同時手術則采用硬腰聯合麻醉)，仰臥位，以腹股溝韌帶下方股動脈內側0.5 cm為中點，平行于腹股溝韌帶作一長約2.5 cm手術切口。卵圓窩以上的腹壁淺靜脈及旋髂淺靜脈不必結扎。切斷腹股溝韌帶下方的大隱靜脈其他3大分支。切斷大隱靜脈近端至膝下抽剝大隱靜脈大腿段主干。從內踝前方大隱靜脈起始處開始，使用可吸收性外科縫線2-0線垂直于曲張靜脈一側進針，深面繞過靜脈出針，于對側同一針孔再次垂直于曲張靜脈側皮面進針，跨越曲張靜脈表面對側原針孔出針，抽緊打結，貼近線結剪線。對于線狀的曲張靜脈每隔10～15 cm重復上述方法縫扎。對于無法用此種方法縫扎的成團分布的網狀曲張靜脈，采用聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，批文號：國藥準字H20080445)行注射硬化處理。泡沫硬化劑配制方法:聚桂醇注射液和空氣，按1∶4的比例經三通器混合制成乳白色泡沫，現用現配，注射劑量以局部曲張靜脈為度，單側肢體治療的泡沫總量不超過12 mL，術后穿戴治療型靜脈曲張襪(壓力23～32 mmHg)固定3周[6]。患者可早期下床活動。

1.2.2 對照組麻醉及體位同聯合組，在腹股溝韌帶下方觸及股動脈波動最明顯處內側0.5 cm為中點，作一長約5 cm斜行切口，分離出大隱靜脈的所有分支進行結扎切斷。解剖大隱靜脈與股靜脈的匯合處，在距離股靜脈約1 cm 處切斷大隱靜脈主干。近端置入抽剝器，抽剝大隱靜脈大腿段、小腿段部分或全部主干。內踝前方大隱靜脈起始部結扎并切斷。曲張的分支淺靜脈采用小切口分段剝離切除后縫合各切口。術后給予彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，指導患者臥床進行踝關節屈伸運動，給予低分子肝素鈣4000 IU皮下注射1/d，連續3 d[7-8]；72 h后可下床活動，彈力繃帶固定1周[9]。

1.3 觀察指標與評價標準比較2組患者的手術時間、切口總長度、術中出血量；患者術后并發癥發生情況：皮下瘀血、患肢疼痛以及局部皮膚麻木。其中患肢疼痛指術后3 d之內患者的主觀感受，采用視覺模擬評分法(visual analogue sacle，VAS),中度疼痛(VAS評分4～6分)和重度疼痛(VAS評分7～10分)；局部皮膚麻木指的主要是小腿內側隱神經損傷所導致的感覺障礙，可表現為針刺痛覺的減退以及深感覺減退。

2 結 果

聯合組手術時間、切口總長度、術中出血量明顯優于對照組(P<0.01)。2組手術患者均未出現下肢深靜脈血栓、肺梗塞等嚴重并發癥。聯合組術后并發癥發生情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。聯合組：皮下瘀斑2例(2側)，為抽剝大隱靜脈主干后局部瘀血，無需處理，2周后痊愈；1例(1側)術后當天患肢手術部位壓痛明顯，無需藥物干預；2例(2側)膝下切口周圍皮膚麻木，未行藥物治療，3個月后癥狀消失。對照組：皮下瘀血9例(9側)，未干預；7例(9側)術后3 d患肢切口疼痛，給予口服非甾體藥物后緩解；10例(10側)術后小腿切口周圍局部皮膚麻木，8例未干預治療3月后癥狀消失，2例患者給予神經營養藥物口服6個月后痊愈。2 組患者門診隨訪3～12個月，平均8.3個月，無失訪患者，切口均Ⅰ期愈合。所有患者術后患肢不適癥狀減輕，皮膚色素沉著逐漸變淺或消失；隨訪期間均無深靜脈血栓和大隱靜脈曲張復發。

表2 入組下肢大隱靜脈曲張患者術中及術后情況比較

3 討 論

CVD是指靜脈的結構或功能異常使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高導致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征。我國下肢靜脈疾病患病率高達8.89%，近1億的患者深受此病的困擾。醫學科學的不斷進步也促進了CVD手術治療方法的不斷發展，近年來曲張淺靜脈點式抽剝術、淺靜脈連續環形縫扎、曲張靜脈主干順行抽剝、硬化劑注射、電凝閉塞術、腔內激光閉合術、射頻消融術、微波消融術、Trivex透光旋切等新術式層出不窮[10-12]，對傳統手術不斷進行改進和改良，方法推陳出新但目的始終不變，所有治療方法的最終都是為了閉塞曲張的靜脈主干和淺靜脈。

傳統的手術效果確切，復發率低，不需要昂貴的手術儀器設備，可以在基層醫院廣泛開展。但傳統手術不乏缺點：術后恢復時間長，下肢切口多疼痛明顯，小腿切口瘢痕影響美觀，隱神經損傷導致皮膚感覺障礙。隨著社會發展，除了治療的效果，人們對于微創、美觀的要求也逐漸提高。各種不同的手術方式具有不同的優缺點，在達到治療效果的同時，也為醫師和患者在術前提供了更多的選擇。醫師可根據患者的病情，結合患者對于微創和美觀的要求選擇合適的手術方法。

本研究基于下肢靜脈曲張的發病機制和特點，結合了傳統手術和硬化劑注射的優勢，借鑒了經皮下連續環形縫扎術的技術原理，對于符合CEAP分級標準的C3、C4A級患者僅施以淺靜脈手術，在6～12個月的隨訪期內取得了良好的效果。我們采用的保留大隱靜脈部分屬支的次高位結扎與傳統手術結扎所有分支能夠取得相同的效果，近年來得到了越來越多學者的認可[2]。保留腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈，減少了相關器官的血流動力學影響，腹股溝手術切口更小，手術時間更短，瘢痕更小更美觀。根據現有的循證醫學證據，對于合并淺、深靜脈功能不全的患者僅施以淺靜脈手術就可達到改善臨床癥狀、改善血流動力學指標和促進潰瘍愈合的療效[5]。對于小腿曲張靜脈的處理，我們以淺靜脈閉塞為目的，采用硬化劑注射結合經皮淺靜脈環形縫扎的方法處理。兩種方法如何選用則依據患者術前查體的結果，網狀的靜脈曲張呈團塊狀分布，這是硬化劑注射的最佳適應證，利用泡沫硬化劑在血管內的流動性，對網狀的曲張靜脈進行多點注射，泡沫硬化劑均勻分布，破壞內皮細胞，發生無菌性炎癥形成纖維條索，最終使曲張靜脈纖維化而閉塞塌陷[13-14]。硬化劑注射后彈力襪穿著連續3周，時間不長，患者依從性好，在緩解術后不適癥狀的同時能夠減少注射部位皮膚色素沉著從而達到美觀的目的[6]。大隱靜脈小腿部分主干及非團塊狀分布的曲張淺靜脈，直徑≥0.8 cm的淺靜脈，采用經皮多點式皮下環形縫扎，原理是利用縫扎線阻斷曲張靜脈的血流，局部黏連閉塞或形成血栓，不留疤痕，出血少、創傷小、恢復快，術后無需拆線，大大縮短了住院時間。另外傳統的手術方式對于小腿靜脈的抽剝容易損傷隱神經導致下肢皮膚感覺障礙，這是由隱神經解剖特點決定的，從膝關節下方至內踝，隱神經的分支與大隱靜脈走行多有交叉，在手術切口、抽剝的過程中難免損傷，但本法采用點式縫扎及硬化劑注射大大降低了隱神經切斷被損傷的發生，本研究也證實，聯合組患者肢體局部麻木的發生率遠低于對照組。在遠期復發率上，研究證實：排除解剖因素導致靜脈曲張復發等因素后，傳統手術與微創手術遠期復發概率并沒有顯著差異。我們更應該重視對患者進行導致術后復發的風險增加的不良生活習慣(如肥胖、抽煙等)的健康宣教[15]。

綜上所述，小切口大隱靜脈次高位結扎聯合經皮淺靜脈環形縫扎加聚桂醇局部注射治療大隱靜脈曲張，與傳統手術相比具有手術創傷小、恢復快、術后并發癥少、手術切口瘢痕小而美觀的特點；該術式不需要特殊手術器材，學習曲線短，易在基層醫院推廣應用。本法近期療效肯定、復發率低，可在臨床工作中不斷探索和進改，但其長期療效評估仍有待長期隨訪研究。